整形术前知情协议书

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整形美容外科手术协议书6篇

整形美容外科手术协议书6篇篇1整形美容外科手术协议书为了保障患者的权益，明确医生和患者之间的责任和义务，本协议书由患者与医生共同签署。

患者在签署本协议书之前应认真阅读，了解手术的风险和注意事项，确保自己在做出决定之前有充分的知情权。

一、基本情况患者姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______联系电话：_______就诊医生：_______ 手术日期：_______二、手术项目及风险说明1.手术项目：_______2.手术方法：_______3.手术目的：_______4.手术风险：（1）术中出血：术中出血是整形手术的常见风险之一，如果出血严重可能需要进行输血和其他处理。

（2）感染：手术部位可能出现感染，需要及时处理。

（3）手术失败：手术结果可能不尽如人意，需做好心理准备。

（4）其他风险：请就具体手术项目与医生进行详细沟通，了解其他潜在风险。

三、术前准备1.患者需提供详细病史，包括过敏史、手术史等。

2.遵医嘱禁食禁饮。

3.停止口服避孕药、维生素E、阿司匹林等影响手术的药物。

4.保持良好的心态和精神状态。

5.做好手术后的生活和工作安排。

四、术中操作1.患者需全程配合医生的操作。

2.术前和术中需配合医生的检查，确保手术安全顺利。

五、术后护理1.手术后需按医生要求进行休息与护理。

2.避免过度运动、暴露在阳光下等对手术部位有影响的活动。

3.定期复诊，遵医嘱服药。

4.手术后不良反应应及时向医生汇报。

六、费用及保险1.手术费用：_______元，包括手术费、药品费等。

2.保险：患者需自行购买医疗保险，以应对突发情况。

七、其他事项1.患者需提供真实有效的身份证明和联系方式。

2.患者需如实向医生提供病史和药物过敏情况等。

3.手术后的护理和恢复可能需要一定时间，请理解和配合。

本协议书自签署之日起生效，患者和医生均需遵守上述约定。

如有争议，应本着友好协商的原则解决。

感谢患者对我们医疗团队的信任与支持，希望手术顺利成功，恢复快速。

脂肪整形手术(含腹壁整形)知情同意书(2023)

Xxxxx医院脂肪整形手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关脂肪整形手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。

1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险（1）整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。

（2）受医学发展水平所限，整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求；因各人审美观念不同，术前应与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免因医患认知差异而发生争议。

正常情况下人体都存在不对称现象，患者对此也应有认识。

（3）术后手术部位会留有瘢痕或色素沉着，其程度与患者的体质有关，多数患者的瘢痕和色素会渐渐消退但未必消失，个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

（4）手术有损伤邻近部位重要神经、血管等风险。

术后肿胀、淤血，可能需要较长的恢复时间，需注意保持伤口干燥清洁。

手术后有出血、血肿、感染和瘢痕增生的风险。

抽脂部位的皮肤术后有较长时间的麻木、疼痛和紧绷感。

（二）可能发生的特殊风险脂肪抽吸和填充术有发生严重并发症的风险，如脂肪栓塞、血管栓塞、内脏损伤、神经血管等重要组织损伤、急性呼吸窘迫综合症、麻醉意外等，虽然极少发生，但是一旦发生，后果及其严重，甚至危及生命。

脂肪抽吸术（1）抽吸部位会有不同程度的不平整和不对称，日久会逐渐好转但不一定会消失。

（2）手术部位有暂时性瘀斑、硬结或皮下肿块、较长时间的色素变化、慢性疼痛和感觉异常；术后应按医嘱穿弹力服。

（3）术后有皮下积液、出血、皮肤坏死、脂肪液化、感染、伤口延期愈合等风险。

（4）抽脂塑型效果不能一劳永逸，日常注意锻炼，否则有再次肥胖的可能。

（5）偶有脂肪栓塞、内脏损伤、麻醉意外等严重并发症，甚至危及生命。

（6）手术时间较长、个人体质因素和术后活动过少，有造成下肢深静脉血栓风险,血栓脱落会造成肺栓塞等危及生命的严重并发症。

医美整形美容项目知情同意书范本

基本资料姓名性别年龄联系电话单位地址或住址：客户来源：A、渠道B、SVIP C、电话咨询D、网络咨询E、门诊F其他基本情况：过敏史治疗史高血压（是）(否) 心脏病（是）(否)糖尿病（是）(否) 癫痫病（是）(否)疤痕体质（是）(否)近期用药史其它专科情况临床诊断激光治疗协议书一、治疗前需照像作为病例资料保存。

二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。

三、部分治疗术前采用表面麻醉药膏进行表麻，个别病人对麻醉药膏有过敏反应，此现象属个体差异，需改用其它方法麻醉。

四、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。

五、瘢痕体质者术后有瘢痕增生可能。

、六、色素痣存在一定的恶变几率，术前无法预知，如近期有增大、变色、瘙痒、疼痛、出血及原有毛发脱落等异常情况，应在治疗前向医生讲明，必要时作病理检查。

七、术后应严格遵医嘱，如护理不当，会出现感染、伤口愈合延迟、色素沉着或瘢痕形成可能。

八、由于个体差异较大，每一种组织细胞对激光的敏感性不同，治疗效果及显效速度也存在个体差异。

九、由于每个人对光的敏感性存在差异，治疗后部分患者会出现紫癜或水泡、色素沉着或色素脱失，经过适当处理，紫癜或水泡一般会在24-96小时后逐渐消失，色素沉着或色素脱失，一般在1-6个月内可逐渐消退，极少数个体可能出现永久色素沉着或色素脱失。

十、姓名、通讯地址及电话必须真实有效，因此而延误治疗、护理所造成的后果由患者自负。

治疗参数表激光脱毛协议书医生告知：一、治疗前需照像作为病例资料保存。

二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。

三、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。

四、本院采用的先进激光脱毛，对绝大多数的多毛患者有显著疗效，但个别患者对激光不敏感，术前不能预测。

手术知情同意书

***医院整形美容中心手术知情同意书顾客姓名性别年龄病案号身份证号码入院日期床号术前诊断手术名称组织代用品种类：鼻假体、下颌假体、乳房假体、其它品牌：尊敬的顾客，感谢您选择我院进行上述手术，本院执业医师将会尽最大努力帮助您实现追求美的愿望。

有关手术的事宜现告知如下：一、虽然医师尽了最大努力，但由于个人审美观点及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上塑形美化，手术不一定都能满足顾客的要求；对手术效果应当有正确客观的认识。

二、顾客应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以便得到及时处理。

三、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一样。

四、患者如有精神异常、瘢痕增生，心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严重感染等疾病，或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告诉医师，否则由此造成的后果责任将由顾客本人承担。

五、手术前后必须照相，相片将作为医院的病历资料，由医院保存，本院有权用于教学、学术交流，但不可用作商业广告使用。

医院负责保护顾客的隐私权。

六、人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等一致。

七、顾客的姓名、年龄、通讯地址及电话必须真实有效，否则由此而造成的后果由顾客本人负责。

八、手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术的性质、特点和个体的差异多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症，顾客须配合处理。

包括但不限于：1、出血：伤口及创面出血血肿，可能须再次进行手术止血、清理血肿等措施；2、感染：伤口可能因手术部位、手术难度、个人体质等特定原因而发生感染，需进行引流及相应治疗；3、切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前医学界尚未解决的难题。

所以术后手术切口会因个人体质、手术部位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医生在术前是无法预知的；4、手术中采用的各种组织代用品，可能会出现排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体或重新手术时，顾客应与医生配合；5、局部皮肤的色素沉着：可因个人体质的差异而出现不同程度的色素沉着；6、其它：我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。

美容整形手术知情同意书模板

美容整形手术知情同意书模板
我，（患者姓名），身份证号码（或护照号码）为（患者身份
证/护照号码），特此同意参加美容整形手术，以下同意书内容为
双方约定事项：
1. 手术项目及风险：本次手术项目为（手术项目），我已经充
分了解并知晓该手术的风险与可能的并发症，包括但不限于：出血、感染、疤痕、发育异常、神经损伤、不对称、失去某些感觉、手术
失败等。

我已经被医生告知，并理解这些风险存在的可能性。

2. 术前准备：我已经按照医生的指示进行相关的术前准备，包
括但不限于停止某些药物的使用、禁食等。

3. 麻醉方式：本次手术将采用的麻醉方式为（麻醉方式名称），我已充分了解麻醉的风险与可能出现的并发症。

4. 术后护理：我将严格按照医生的建议进行术后护理，包括但
不限于定期复诊、使用特定的药物或护理品等。

5. 手术费用：我已经了解并同意支付本次手术的相关费用，包括手术费、麻醉费、药物费以及可能的术后复诊费用等。

6. 隐私保护：我同意医生在进行美容整形手术过程中获取我的相关个人信息，并保证该信息仅在医疗目的下使用，不会被无关人员获取和使用。

7. 知情同意书的撤销：我理解且同意知情同意书的内容，若我希望撤销或修改此同意书，我将提前与医生进行书面沟通并获得医生的同意。

8. 法律责任与争议解决：本知情同意书受中华人民共和国法律管辖，并在产生法律争议时，双方同意提交至有管辖权的人民法院解决。

我已认真阅读并充分理解上述内容，并确保提供的信息是准确和真实的，自愿签署此知情同意书。

患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________。

整容手术术前协议书模板

甲方（患者）：[患者姓名]地址：[患者住址]乙方（医疗机构）：[医疗机构名称]地址：[医疗机构地址]鉴于：甲方有意在乙方提供的医疗环境下接受整形美容手术，乙方同意为甲方提供相关医疗服务。

双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就甲方的整形美容手术事宜达成如下协议：一、手术项目及目的1. 甲方同意接受以下整形美容手术项目：[具体手术项目名称]。

2. 手术目的：[简要说明手术目的和预期效果]。

二、术前检查1. 甲方应在手术前按照乙方的要求完成所有必要的术前检查，包括但不限于：血液检查、心电图、胸部X光等。

2. 甲方应如实告知乙方自己的健康状况，包括既往病史、药物过敏史等。

三、手术风险及并发症1. 乙方将尽最大努力为甲方提供安全、有效的医疗服务，但由于医学技术有限，手术存在一定风险。

2. 甲乙双方同意以下风险和并发症可能发生，包括但不限于：- 手术感染- 出血- 切口愈合不良- 神经损伤- 手术效果不理想- 其他不可预见的并发症四、手术费用1. 手术费用总额为人民币[手术费用金额]元。

2. 甲方应在手术前支付手术费用的[比例或金额]，剩余费用在手术当日支付。

五、手术时间1. 手术时间初步定于[手术日期]。

2. 如遇特殊情况，乙方有权调整手术时间，并提前通知甲方。

六、术后护理1. 甲方同意按照乙方的指导进行术后护理，包括但不限于：- 服用药物- 遵循饮食和活动限制- 定期复查- 保持伤口清洁干燥七、违约责任1. 如甲方未按照协议约定支付手术费用，乙方有权取消手术或要求甲方支付违约金。

2. 如乙方未按照协议约定提供医疗服务，甲方有权要求乙方承担违约责任。

八、争议解决1. 如甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决。

2. 如协商不成，任何一方均可向[法院名称]提起诉讼。

九、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方签字：_____________ 日期：____年____月____日乙方签字：_____________ 日期：____年____月____日备注：1. 本协议未尽事宜，以双方协商一致为准。

鼻部整形知情同意书

鼻部整形手术术前告知暨知情同意书姓名________________ 性别____________ 年龄_______ 档案号码_______________________ 诊断_______________________________手术名称___________________________________________根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告知如下：一、禁忌症就医者应如实将自己的既往史告诉医师，以便医师正确判断和治疗。

尤其若有下列疾病：严重精神异常、心理障碍，人格障碍、重要器官功能不全、严重血液病，全身性或手术部位感染、严重高血压，心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量的激素等药物，对治疗效果有不切实际幻想者，一般不宜手术，有隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医者负责。

二、医疗风险(一)一般风险1.医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。

2.受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。

另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进充分沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快的发生。

3.术后手术部位仍会留有癞痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4.术后肿胀时间常较长(轻者1~6个月，重者1年以上)。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。

此系医者个体体质所致，费用将不予以退还，就医者应对此事先理解。

美容整形手术知情同意书

美容整形手术知情同意书声明：在本院的书面告知内容中，包括手术前和手术后的注意事项以及本《美容整形手术知情同意书》。

在进行手术前，就医者必须详细阅读并签字同意上述内容。

美容手术的效果因就医者的基础条件不同而有所差异，虽然医师会尽最大努力，但仍有可能出现不理想的情况和并发症。

若出现这些情况，就医者可以在一年内在本院治疗，但手术费和医疗费不退。

就医者有疾病或身体情况不适宜手术时，应在术前告知医院。

若隐瞒病史导致不良后果，责任由就医方负责。

术后可能出现瘀血、血肿、肿胀、瘢痕、感染等现象，恢复期也因就医者的年龄、体质和手术部位的不同而异。

美容手术前后必须拍照，这些照片将作为医院病历资料，并可能被用于学术交流或资料刊用。

就医者同意医院有权使用与手术有关的照片。

对于个别体质特异的人，可能出现麻醉意外和麻醉并发症。

美容手术采用组织代用品，可能出现排异反应，就医者应及时就医处理。

本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。

特殊情况下，参照附录中的条款。

就医方声明必须明确是否已经得到医院的全部书面告知材料，并对医师告知的手术相关内容表示理解或不理解。

医师声明保证按照操作规程完成手术，尽量避免手术并发症的发生，并全面交待相关手术风险和注意事项。

声明：本人证实，手术医生已经向就医方全面说明了手术相关的风险和注意事项，就医方表示理解并同意接受手术。

手术风险说明：一、重睑术1、术后眼睑肿胀会持续1-2周，可能会感到轻微的紧张或乏力感；2、术后重睑形态两侧可能因肿胀程度不同而不对称，但恢复后一般不易被察觉；3、早期切口可能会出现瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象，完全恢复自然需要2-6个月，不同个体恢复时间不同。

二、眼袋祛除术1、术后可能会有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3至6月后逐渐减轻至不明显；2、此手术只能减轻外眼角及睑缘下皱纹；3、术后早期因肿胀可能会引起下睑轻度外翻，但2-3个月后可以逐渐恢复。

三、上睑下垂矫正术1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，增加角膜显示率，增强眼睛神态感；2、术后形态不可能像重睑那样自然。

医疗美容手术知情同意书(通用版整形机构适用)

医疗美容手术知情同意书姓名：性别：年龄：手机号: 病案号：根据《医疗美容服务管理办法》等法规的相关规定，医师对就医者实施治疗前，需向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或其监护人的签字同意。

请您认真阅读以下事内容，以便您正确理解其中的含义。

现依法告知如下：一、根据患者的求美诉求及医学专业评估，已明确告知就医者需要在_______麻醉方式下进行_________________________________________________________二、手术禁忌症1.目前正处于月经期、哺乳期、妊娠期的；2.患有精神异常、心理障碍疾病；3.患有心、肺、肝、肾等器官功能不全；4.患有血液病及出血倾向；5.糖尿病血糖指标严重升高；6.身体存在感染病灶或手术部位感染等情况；7.就医者对治疗效果要求不切合实际的；8.其他影响治疗效果且易造成并发症甚至危及生命的情况；9.由于手术项目和个人情况的不同，还需注意以下情况不能手术：______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________三、手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗风险及并发症包括但不限于以下内容：1.出血：伤口及创面出血、血肿，可能需要再次手术进行止血、清除血肿等。

脂肪抽吸腹壁整形知情同意书

脂肪抽吸/腹壁整形手术术前告知暨知情同意书姓名________________ 性别____________ 年龄_______ 档案号码_______________________ 诊断_______________________________手术名称___________________________________________ 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告知如下：一、禁忌症就医者应如实将自己的既往史告诉医师，以便医师正确判断和治疗。

尤其若有下列疾病：严重精神异常、心理障碍，人格障碍、重要器官功能不全、严重血液病，全身性或手术部位感染、严重高血压，心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量的激素等药物，对治疗效果有不切实际幻想、一般不宜手术，有隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医者负责。

2.受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。

另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进充分沟通，以避免此类不愉快的发生。

3.术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4.术后肿胀时间常较长(轻者1~6个月，重者1年以上)。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。

此系医者个体体质所致，费用将不予以退还，就医者应对此事先理解。

组织代用品产地：______________ 材料：____________品牌：____________其他：_______________(二)特殊风险1、脂肪抽吸术(1)抽吸部位会有不同程度的不平整和不对称,一年后会逐渐好转但不会消失。

眼眉手术术前告知知情同意书

眼、眉部整形美容手术术前告知暨知情同意书根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告知如下：一禁忌症就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医师正确判断和治疗。

尤其若有下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，高血压、心脑血管疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般不宜手术。

若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医者负责。

二医疗风险（一）一般风险：1 美容手术有一定风险和不可预料性可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。

2 受医学发展水平所限，目前美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人审美观念不同，即使手术成功，患者仍可能认为效果不佳，故术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术的美容效果，不要盲目追求“明星脸”，以免发生医患认知差异等此类不愉快事件发生。

3 术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4 术后肿胀时间可能较长（数周~数月），淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。

5 植入人工组织代用品和植入性医疗器械，有发生排异反应、易感染和损坏的风险。

若发现异常应及时就医。

排异反应是就医者个人体质所致，就医者须事先对此充分理解。

其他：（二）特殊风险：眼部手术后会有双眼或瘢痕的轻度不对称；1、重睑成形术、上睑松垂整形术、内眦和外眦整形术（1）重睑术后有一段时期的眼部肿胀、重睑皱折曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；（2）埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失；（3）有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或“三眼皮”的风险；（4）轻度上睑下垂者虽可行重睑术，但效果欠佳；较严重的上睑下垂者甚至不能形成重睑；（5）上睑松垂者需切除上睑皮肤，形成的重睑可能不自然；术后有产生眼睑额外皱折，双眼眼睑不自然、不对称等风险；切口瘢痕也可能会超出重睑皱折；（6）有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或外观不自然；（7）内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择；（8）内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘢痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能；2、上睑下垂整形术（1）因两眼肌力不同，即使手术仍难以使两眼完全对称，且够不自然；（2）上睑下垂术后会眼睑闭合不全，早期须每天用眼膏点眼，否则易导致角膜炎甚至失明；3、睑袋整形术、眼轮匝肌整形术和眼睑退缩整形术（1）术后可有一段时期轻度睑外翻、闭合不全、流泪及眼部不适感，日后会自行恢复；（2）因多种因素的缘故，切口瘢痕、下睑形态和饱满程度等会有一定程度不对称；（3）术后下睑可能会稍凹陷，有下眶睑沟加深可能，下睑眼轮匝肌的松紧度、宽度和厚度也可能不对称；（4）重睑成形术、睑袋矫治术不是除皱术，术后仍会遗留眼周皱纹；（5）有眼轮匝肌失神经控制的风险，造成睑外翻可能，有睑退缩的风险；（6）下睑退缩整形术后有不能完全纠正睑退缩的可能，也有双眼不对称和局部变形的风险；4、眉整形术、眉下皮肤切除上睑松垂矫正术（1）眉部整形手术会遗留瘢痕，尤其是眉上部瘢痕难以隐蔽，被切除的眉毛不会再生；（2）上睑皮肤会比以前稍紧，原有的重睑也可能较以前略增宽；（3）眉部及其周围皮肤去除较宽时，有上睑产生额外皱折风险；（4）有眉形和上睑不对称的风险，眉形也难以做到精细的理想程度；5、上睑凹陷矫正术（1）脂肪填充术后会有1~3个月的上睑肿胀，因脂肪成活率低，可能需再次填充脂肪；（2）有充填的脂肪不均匀、不对称、不平整、过分臃肿可能；（3）有损伤上睑提肌或泪囊引起暂时性睁眼困难、上睑下垂或明显眼睑和面部水肿的风险；其他：三注意事项1 未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字。

整形美容医院眼部手术知情同意书

您的整形美容医院眼部整形手术同意书姓名：性别：年龄：病历号：住址和电话：术前诊断：手术名称：麻醉方式：手术潜在风险和对策：受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。

另外，由于个人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。

医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。

现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明。

意外情况：1、麻醉意外；2、邻近器官的创伤；3、由于疾病复杂多变、目前医学科技条件无法预料或不能防范的不良后果，自然灾害、战争、恐怖活动、意外停电等不可抗力因素。

一般并发症：1、术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

2、手术后切口积液、血肿、感染；3、术后肿胀时间常较长（轻者1-6个月，重者一年以上）。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

4、使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。

此系就医者个体体质所致，费用将不予退还，就医者应对此事先理解。

手术相关并发症：1、术后可能有出血、淤血和慢性水肿；水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。

2、手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是瘢痕体质有关，两侧瘢痕也不可能完全对称。

3、正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤时，切口瘢痕可能会超过重睑皱折。

4、重睑术后有段较长时期的眼部肿胀，重睑皱折曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显。

5、有较严重内眦赘皮患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或外观不自然。

6、埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失。

医美整形眼部手术知情同意书范本

整形美容眼部手术同意书整形美容手术同意书总则No姓名性别年龄职业联系电话身份证号家庭住址省（县/市）手术名称手术日期现代医学整形美容外科已有高度发展，这是社会文明进步的表现，追求美是无可非议的，但医学是门经验科学，总有不尽完善的地方，整形美容手术仍有一些难以解决的问题，受术者应当于以注意，美容手术是顾客的自愿行为，术前应有充分的思想准备和必要的咨询，了解手术的适应症、禁忌症及并发症，请详细阅读以下条款：一、禁忌症1、有精神病疾患，心理障碍、重度吸烟及伤口愈合能力较差者。

2、有出血倾向的疾病和高血压病者，有心、肺、肝、肾等重要器官严重器质性病变，以及尚未控制的糖尿病和传染性疾病者。

3、手术部位有炎症病灶者。

4、瘢痕体质、过敏体质者。

5、女士处于月经期，孕妇及哺乳期妇女。

6、有严重药物过敏史及异物过敏史者。

二、本同意书由手术医生与受术者本人共同协商签署，履行相应的责任和义务。

三、整形美容手术医生必会尽最大的努力完成手术，但由于每个人的审美观点不同和现代医疗水平所限，不一定能完全满足各自的要求，对手术效果应当有正确客观的认识，可能出现因期望值过高而不理想的情况。

四、整形美容手术同其它任何手术一样，都具有一定的风险，如麻醉意外、药物过敏、手术意外，术后并发症等均有可能发生，受术者要有风险共担的意识和一定的心理承受能力。

五、整形美容手术均为手工操作，同时每个人的机体组织情况均不同，即使在医务人员已认真尽到工作职责情况下，仍有可能出现难以预见和避免的其他情况，如术后可能出现效果不佳或并发症（硬结、肿胀、疼痛、出血、感染等）。

六、受术者应严格遵守（含口头医嘱或术后须知等）治疗，若出现红、肿、热、痛等异常情况，应立即来本院复诊，以便得到及时处理。

否则造成的后果由受术者本人负责。

七、受术者手术部位肿胀恢复期，因年龄、体质、凝血功能、手术部位不同而异。

八、整形美容手术切口一般选择较隐蔽的部位，一般不会造成明显疤痕，但如果手术较大、范围较广或复杂的切口会留下永久性痕迹，也需要一定的恢复期，其轻重程度与时间的长短及本人的皮肤质地有密切关系。

2018-整形手术同意书-word范文 (3页)

本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==整形手术同意书篇一：手术同意书手术（治疗）知情同意书医学美容是通过手术达到美容效果，但因要求本身基础条件及审美观不同，加之目前医疗技术水平发展有限，手术不一定能达到“绝对比”满意。

为此，受术者与医师应密切配合，相互体谅，以达到较佳效果，为此制定协议如下：我自愿接受卡门医疗美容医院的整形美容医师为我做的整形美容手术。

1、术前医师应以科学的态度，事实求是地向受术者说明手术利弊、可能达到的效果、以及可能出现的并发症（如局部肿胀、出血、感染、伤口疤痕、假体移动下沉、渗透破损、假体发生硬化及排异反应等）。

2、受术者应如实向医师说明自己的健康状况，既往史，手术史，过敏史等。

否则由此引起的不良后果由受术者负责。

3、医师对受术者的合理要求和隐私，因予以尊重和保密。

4、出现并发症时，医师应积极治疗，不得推脱，采取不必要的措施（如二次手术等），受术者及家属也应密切配合，不得无理纠缠。

5、人体两侧并不完全对称，如双眼皮、眼袋、乳房、耳廓等，因此手术也不能使两侧完全一样和绝对对称，手术者表示理解。

6、术后请严格遵守医嘱，如果未执行医嘱，造成不良后果自负。

7、术前术后须进行拍照，资料归医师所有，但不经受术者同意不得将照片公开。

8、手术恢复需较长时间，又因手术种类不同，切口期亦不同（轻者1-3个月，重者约半年—两年）。

9、术后受术者如患其他疾病，与本次治疗无关。

备注：受术者同意签章：医师签章：日期：日期：门诊手术病历姓名性别年龄职业医疗付款方式第次就诊日期年月日婚否信息来源地址联系电话手术名称：麻醉方式：主诉：术前情况：既往病史：既往手术史：药物过敏史：(来自:WWw. : 整形手术同意书 ) 血尿常规是否异常：月经史：是否疤痕体质：特殊查体：术后用药及天数：备注：医师签章：篇二：面部手术同意书手术知情同意书篇三：4美容外科手术同意书美容外科手术同意书档案号：姓名身份证号电话诊断选用材料手术费用性别年龄现住址婚否手术名称手术部位手术日期。

整形手术协议书7篇

整形手术协议书7篇篇1甲方（医疗机构）：______________________乙方（患者）：______________________根据中华人民共和国相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，就整形手术事宜达成如下协议：一、协议目的甲方同意为乙方提供整形手术服务，乙方自愿接受甲方的整形手术服务。

双方共同遵守本协议条款，明确各自的权利和义务。

二、手术内容1. 手术项目：______________________（具体手术项目）。

2. 手术部位：______________________。

3. 手术方案：详见附件《手术方案说明书》。

三、手术风险及责任承担1. 甲乙双方应充分了解手术风险，遵循医学规律，按照医学规范进行操作。

2. 乙方应承担在手术过程中的健康风险，如出现并发症或意外情况，甲方将全力救治，并承担相应责任。

3. 甲方在手术前将全面评估乙方的身体状况，并告知手术风险及可能产生的后果。

乙方应充分了解并自愿承担相应风险。

四、手术费用及支付方式1. 甲方应根据国家有关规定和行业标准收取手术费用。

具体费用明细详见附件《手术费用清单》。

2. 乙方应按照约定的支付方式支付手术费用。

支付方式可为现金、银行卡等甲方接受的方式。

3. 甲方在收到乙方支付的费用后，应向乙方提供合法的收费凭证。

五、手术时间及地点1. 手术时间：_______年____月____日。

2. 手术地点：甲方所在地医疗机构。

六、保密条款1. 甲乙双方应对手术过程及结果等相关信息进行保密，不得泄露给第三方。

2. 甲方应妥善保管乙方的个人信息，不得用于本协议约定以外的其他用途。

七、违约责任1. 若甲方违反本协议约定，未按照约定提供服务的，应承担违约责任，并赔偿乙方因此造成的损失。

2. 若乙方违反本协议约定，不按照约定接受手术或支付费用等，应承担违约责任。

3. 双方因违约产生纠纷的，应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

整形手术协议书5篇

整形手术协议书5篇全文共5篇示例，供读者参考篇1整形手术协议书协议书编号：XXXXX甲方：____________________（姓名）、____________________（身份证号码）、____________________（住址）乙方：____________________整形医院受甲方委托，乙方承诺按照医学准则，依法履行服务合同，特制订《整形手术协议书》（以下简称“本协议”）。

一、项目名称甲方委托乙方进行____________________________________整形手术。

二、手术时间整形手术时间为____________________（具体时间），手术时长为____________________。

三、手术地点整形手术将在乙方指定的手术室内进行，具体地址为____________________。

四、术前准备1. 为确保手术顺利进行，甲方需提供真实的身体情况和病史，配合医生进行全面检查。

2. 甲方需提前进行术前检查，如需要，应在医生指导下提前调整服用药物或饮食。

3. 甲方应按照医生要求提前完成术前准备工作，如洗澡、剃毛等。

五、手术费用1. 甲方需提前支付整形手术费用，具体费用为____________________。

2. 如手术中需要额外费用或术后特殊护理费用，甲方需另行支付。

六、手术风险1. 整形手术存在一定风险，可能出现手术失败、感染、出血、肿胀等情况。

2. 甲方应在知晓风险的基础上，慎重考虑并签署本协议。

七、术后护理1. 手术结束后，甲方需按照医生要求进行术后护理，并出院后定期复查。

2. 如术后出现异常情况，甲方应及时联系乙方医院。

八、解约事宜1. 若甲方在手术前无故解除本协议，已支付的费用不予退还，并需承担因此产生的额外费用。

2. 若乙方因不可抗力无法履行本协议，履行期限可适当延长。

九、其他事项1. 本协议自双方签字生效，并自手术结束后视为终止。

2. 本协议正本一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

整形外科术前知情同意书(全)

整形外科术前知情同意书(全) 整形医院知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：身份证号：术前诊断：治疗建议：我已被告知需要在麻醉下进行医疗美容手术。

手术介绍：医生已告知我可能发生的风险，手术效果不一定能完全满足患者要求。

具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，我可以与我的医生讨论有关手术的具体内容。

如果我有特殊的问题，也可以与我的医生讨论。

手术潜在风险和对策：1.手术不一定能完全满足患者要求。

2.我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊。

3.术后手术部位肿胀有一定的恢复期，恢复时间长短不一样。

4.如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师。

5.人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

手术可能发生的医疗意外及并发症：1.出血：可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2.感染：伤口可因感染而致瘢痕增生。

3.瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。

4.手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应。

5.可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6.任何手术麻醉都存在风险。

特殊风险或主要高危因素：根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：1.我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

2.我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

3.我理解我的操作需要多位医生共同进行。

4.我并未得到操作百分之百成功的许诺。

无我同意医师对需要切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

如果我无法签署知情同意书，我将授权亲属在此签名。

我已经被告知将要进行的眼睑袋切除手术，需要在麻醉下进行。

手术包括取下睑缘皮肤做切口，切除部分眶隔内脂肪，切除多余皮肤，缝合切口。

医生已经告知我关于手术方式、术后可能发生的并发症和风险以及可能存在的其它治疗方法，并解答了我关于手术的相关问题。

乳房整形美容手术知情同意书

乳房整形美容手术知情同意书乳房美容手术知情同意书姓名:性别:年龄:身份证号：床号:住院号（病案号）:这是一份有关乳房美容手术的知情同意书，医师在手术治疗前会用通俗易懂的语言向您告知，目的是使您了解、知晓有关诊断、诊疗计划、治疗目的、医疗风险、防范措施、替代方案、治疗费用、顾客权利等方面的相关信息。

请您仔细阅读，提出与本次手术有关的任何疑问，决定是否同意进行手术。

由于已知或未知的原因，任何手术方法和操作都有可能不能达到预期结果：出现并发症、损伤甚至危及生命。

因此，医生不能对手术的结果作出任何的保证。

您有权知道手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

除出现危急生命的紧急情况外，在没有给予您知道并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行手术。

在手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次手术。

根据就医者所述的情况、美学要求、体征和有关检查，拟诊为：经治医师发起行手术医治。

（一）特殊风险：1、假体植入法隆乳术：1）有术中术后出血较多、血肿形成的风险，必要时需手术清除血肿；2）乳房导管内可能有细菌，有感染的风险，一旦发生，则可能造成手术失败，需取出假体；3）术后乳房假体周围会产生纤维囊，若纤维囊挛缩，会使乳房假体起皱，变硬甚至出现疼痛等不适感，严重者可伴单侧或两侧乳房变形，需手术取出更换假体。

术后有效的乳房按摩可有效预防其发生；4）术后形态可能不完美，有出现位置和体积轻度不对称的风险，假体常可被触摸到，手感较硬，隆乳术不能矫正较明显的乳房下垂；5）假体并不是永世性植入体，大概破裂、外露或引起机体的排斥反应，一旦破裂或外露，需及时取出假体，注水型假体有产生震水声可能；6）少数顾客有暂时或永久性部感觉过敏、消退或消失，下垂，勃起差或不能勃起的风险；7）接纳切口，有破损乳腺和乳腺导管，术后会影响泌乳，甚至无哺乳功能。

2、乳房悬吊术：1）有术中术后出血较多、血肿形成的风险，必要时需手术清除血肿；2）术中会留有较多切口疤痕，、或皮肤有坏死的风险，必要时需行、再造；3）乳房导管内可能藏有细菌，有感染风险，一旦发生，会影响伤口愈合，严重时需切开引流；4）术后形态可能不够完美，可能出现单侧或双侧外形偏差或两侧不对称；5）感觉异常：都感觉过敏，减退或消失，下垂，勃起差或不能勃起；6）因手术会破损乳腺和乳腺导管，术后会影响泌乳，甚至无哺乳功能。