骨伤科跟师笔记

骨伤科跟师笔记

筋出槽：筋都有其相对的固定解剖位置，由于损伤或体位改变的关系，筋的位置（槽）发生改变，并出现相应的局部症状，甚至影响到全身的活动功能的协调者，称之为筋出槽。

骨错缝：骨与骨之间靠臼或缝隙相连，通过软组织（肌腱、韧带、软骨、关节囊、肌肉及滑液囊）的维系而稳定有序，由于外力损伤或体位改变、肌肉强烈收缩、持续劳损等原因而使骨缝发生错乱、绞杂从而出现功能异常者称为骨错缝。无明显的结构改变指征（如X线征），如一过性髋关节滑膜炎、胸部岔气、骶骼关节扭挫伤、腰椎钩椎关节滑膜嵌顿、胸肋关节绞杂、第五胸椎综合征、脊椎后关节紊乱等。但个别显型病例亦可拍摄到错缝的关节X线征，例如腰滑膜嵌顿拍45°斜位（同侧）可见扩大的关节隙（缝）。

筋出槽与骨错缝的关系：筋出槽一般可以自行恢复解剖位置，而骨错缝常须手法纠正才能整复。筋出槽可以单发，但有骨错缝必然伴随筋出槽，而筋出槽久之可引起骨错缝。因此临床上常将筋出槽、骨错缝合并诊断。因为难以一一对应西医病名，而暂存如是诊断，有利临床骨伤的诊疗实施。

诊断

有损伤史，但无明显暴力伤害，常于体位改变、持续劳损或年老体弱或无力型体格发生。

临床症状:疼痛、局郭活动不顺畅，个别症状明显者会出现剧痛。但多酸痛、粘滞痛、隐痛为主，试图改变体位寻找舒适的无痛位而出现特殊体征，常

于发病数天而就诊。无肿胀、畸形、红热症状，偶有并发于感冒、劳累、久卧之后。

X线检查：无明显x线征。

血液生化检查：正常。(血沉、白细胞均不高)

体征检查：功能障碍，但无神经放射痛征，压痛点与痛感点分离，反覆检查压痛出现离散现象，自身健侧对照可鉴别。

鉴别诊断：

二头肌长头滑脱。

髌骨脱位、肩关节半脱位。

关节痛：痛风性关节炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、急? 性肌筋膜炎、皮神经炎、淋巴结核、化脓性关节炎。

腰肌劳损、梨状肌损伤综合征、腰椎间盘纤维环破裂症。

孕妇三个月左右下腰痛。

治疗

手法整复：可选择推拿、按、摩、滚、摇、扳、拍等法进行局部松解、整复其错位的筋骨。手法是其治疗最佳的手段。

固定：一般不需固定，可建议避免大动作，重体力活动，休息3天左右即可，在一个月内注意适当防护。

用药：可外用洗伤或热敷，涂擦外用正骨水或云南白药喷雾剂等，对皮肤无刺激作用的药水。内服药可辨证处方，如柴葛解肌汤等。

练功：可于治疗后采用与手法治疗相类似的运动方式练习，每组12次左右为宜，每日一趟，每趟4组。

治疗的评价

绝大部分的筋出槽、骨错缝可于日久自愈，但易引发功能减退。手法治疗

有效，但不像关节脱位那样立竿见影，常于手法整后几分钟自觉好转，并于第2

天有明显疗效，因此建议当天不应做其它太多样的治疗，给予1-3天的时间恢复为好。举例说明：

?6.1 髋关节一过性滑膜炎（髋部筋出槽）

?6.1.1 诊断：以14-40岁男性多见，常为瘦小体质，髋部活动受限，无明显疼痛，

休息不能缓解数天而就诊，X线正常。

?6.1.2 手法：仰卧位屈髋屈膝90°, 医者用肘拔伸1－3分钟。

?（1）内收活动3次，然后继续屈髋屈膝，外展接近至床面渐伸至0°位。

?（2）嘱自主屈伸髋关节3-5次，无障碍。

?（3）医者将患肢屈髋屈膝，然后被动伸直1次（慢）。

?（4）医者将患肢屈髋屈膝，然后被动伸直3次（快）。

6.1.3 红外线照射或薰洗20分钟。

6.1.4 嘱休息避免负重3－7天。

?6.2 胸肋关节骨错缝

?6.2.1 诊断：18－48岁女性多见，常于晨起自觉胸闷，上肢活动乏力，上举时胸助

关节处疼痛，应与肋间神经痛鉴别。

?6.2.2 手法：坐位，医者带动患者双手向内交叉于胸前，然后于交叉位上举过头，

双手置于脑后，搬双肘向后展肩同时用膝顶患者胸椎（T5为主），使之扩胸1次，

然后将双手从头后向外于体例放下，可重覆1-2次。

?6.2.3 注意：手法宣轻巧，避免拉伤肩部腱袖。

?6.3 胸部岔气

?6.3.1 诊断：未充分准备时，突然用力搬重物或不慎背部被冲击或猛然转身而出现

胸部疼痛、胸闷不适。

?6.3.2 手法：

(1) 理顺胸背部肌肉

?（2）患者取坐位，医者双手搬肩臂部，膝顶于背部（肩胛内侧缘中点连线处），

向后提拉双臂，使之展胸1次。

?（3）双肩挤摇5-6次。

?（4）点前心穴1-3分钟（拇指点，向上推至天突）。

?（5）仰卧屈臂压胸1次，侧压1次，斜压1次，并提托放下震背一次。

?（6）背部拍击法（空掌拍）1-3分钟。

?6.4 第五胸椎综合征（背部骨错缝）

?6.4.1 诊断：背部反覆发作，T5突起明显，压痛（棘突、上、旁）以年轻男性多见。?6.4.2 手法

（1）坐位膝顶展胸法1次。

?（2）旋背推棘法（左右）2次。

?（3）俯卧压背3遍。

?6.5 骶骼关节骨错缝

?6.5.1 诊断：于提重物或下蹲作业时，突感一侧骶骼关节弹响而扭伤，活动受限，

检查“4” 字试验（+)。

?6.5.2 手法：

（1）仰卧位，屈髋屈膝位，一手握踝，一手扶膝下压，可有弹响声。

?（2）俯卧位，托腿后伸，一手切压骶骼部，向后扳髋带动髋骨向背侧伸1次。

?6.6 腰椎滑膜嵌顿（腰部骨错缝）

?6.6.1 诊断：好发于18-38岁年轻瘦长体形男性。多于晨起下地穿鞋时，突发腰部剧痛，特殊体位绞锁，于扶腰弯向一侧，无法坐下及躺下而就诊，X线无明显异常。

?6.6.2 手法：

（1）俯卧，腹部垫枕，双人于肩腋一双踝牵引1-3分钟。

?（2）点按痛点（肘按法）1-2分钟。

?（3）点委中、委阳、承山各1-3分钟。

?（4）腰部斜扳左右各1次。

?（5）俯卧于患处红外线照射20分钟。

?6.6.3 药物：桃红四物汤4g、金铃子散2g/tid×3。

?6.7 腰椎后关节紊乱症(后关节错缝)

?6.7.1 诊断:腰痛反复发作,平腰畸形，腰肌痉挛，棘突偏歪。多见于运动员及腰

部作业者，常由腰椎急性扭挫伤或劳损未得到及时治疗，反复发作而然。X线可见后关节退行性变化。

?6.7.2 手法：

（1）推揉：叠掌推法3-5分钟。

?（2）肘点L3横突1-3分钟，肘刮法1次。

?（3）拍击法、压法各1遍。

?（4）腰部斜扳、伸腰3次，伸腿3次。

?（5）俯卧点委中、委阳、承山各1-3分钟。

?（6）腰部空提法1-3分钟。

?6.7.3药物：大活络丹1＃Bidx15

?6.7.4练功：腰背、腹肌锻炼链20次×4组，×Qn×30

?7小结：

? 筋出槽、骨错缝是一种骨关节顺应性差，功能障碍为特点，但没有明显的

解剖结构改变指标的临床症候群。通过手法治疗效果明显，但有时于数月或数

年后复发，若配合功能作业训练，可以得到有效的预防。临床应注意鉴别诊断，

手法应用以轻巧为主，即使未经治疗亦可一段时间休息而好转，但复发率高，

练功疗法有治本固元的作用，应指导进行正确锻炼。

坊间一般人都将正骨理解为整脊，放松按摩理解为理筋。如果整脊并配合按摩放松认为就是正骨理筋。筋骨并重。而其中又有些人认为整脊省力费时少。就是搬几下或压几下。而按摩费时费力。所以以整脊为主按摩为辅。而自称以正骨为主，理筋为辅。并言骨正筋自柔。此皆主观之理解。所谓正骨，就是将偏歪的骨头纠正。所谓理筋就是将纷乱错位的软组织理顺。现在人多受西医局部观影响，认为整脊就是正骨。岂知脊椎偏歪并非头痛医头，脚疼医脚那么简单。比如颈椎偏歪，相应的一二肋骨，锁骨也乃至更远的骨头必然会偏歪。我们知道颈椎有斜角肌、胸锁肌连于一二肋骨和锁骨。如果颈椎偏歪势必会通过肌肉带动这些骨头偏歪。而提肩胛肌而连接肩胛与上位颈椎。所以肩胛骨有问题，颈椎也一定会出现问题。所以患者往往表现在颈肩难受。与其说颈椎病，不如说是颈肩病。可见西医所谓的整脊太局限化。没有整体观。同理腰椎也然。所以这也是强调正骨反对整脊的原因之一。然后再说理筋。由于真正掌握理筋技术的人如凤毛麟角。所以可以说绝大多数人所理解的理筋都不正确。医宗金鉴中讲，十二筋经之罗列序属，又各不同。故必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手从心转，法从手出。由于筋的概念是中医传统理论的东西。很难用西医理论解释。在现代人看来，十二筋经和十二筋脉一样。都是不可知的。然而我们从医宗金鉴与笔者所学来看。十二筋经是可摸知的。是真真实实可摸到的。笔者认为可不可以这样解释。所谓的筋转，筋翻。筋离。筋合。筋出槽等是否可以理解为由于外伤，劳损，风寒湿，以及内脏病变等原因。而使其通行经络上的软组织发生紊乱。而理筋就是将这些软组织调整理顺。而使其内外经脉畅通，筋骨内脏功能得到恢复。而很多人将按摩等同于理筋，认为理筋费力见效慢。殊不知理筋也非常省力，一般只要摸着筋的翻转轻轻绕几圈筋便理顺。而且只要能找到真正的病因多可立杆见影其。还有人以整脊为主，懒的按摩放松肌肉，自认为其为重骨不重筋，以骨调筋。其实连筋都不知为何物，如何调。有人认为自己既按摩松懈软组织，又整脊。便认为是筋骨并重。其实如果真正懂得什么是筋出槽就会明白。筋骨是一整体。骨错转的方向会影响到筋的翻转。反之亦然。在诊断时，要二者相互应证。通过筋的翻转和骨的错缝来判断筋骨是如何旋转错缝的。同理，在治疗中要通过骨的归位来调整筋的旋翻出槽，通过筋的回槽来调整骨的错缝。二者如一。并不能割裂的分开。也没有重那个轻那方之理。当然也没有以何为主之理。另外，除了筋骨外还有筋骨和内脏的关系。由于十二筋脉连通内脏。筋经又与十二筋脉相通。所以筋经问题会牵连到内脏。内脏问题要牵连到筋骨。所以有些久病的筋骨问题要通过调整肝肾等内脏来调理才能见效。

颈椎复位手法

一．卧位成角定点复位法

（一）人员：1人即可，不需助手

（二）优点：

1.患者平卧，心理平静，有安全感；

2.颈部伸肌及屈肌均完全放松。(坐位时总有部分肌肉不能完全放松)

3.由于床面限制，旋转角度最大不会超过45’，不易失手，不易导致医源性损伤。

（三）程序：手力牵引一成角调节--旋转复位

1．手力牵引

方法：双手颌一枕牵引，持续数分钟。 (利用患者体重作反牵引力)

目的：

(1)颈肌属横纹肌(随意肌)，特点是可随意支配而自由收缩，但易于疲劳。手力持续牵引之目的是使颈肌产生疲劳，以消除病理性痉挛，使其失去抵抗，以利颈椎复位。

(2)持续牵引，使颈部两侧肌肉均保持在均衡的被动拉伸状态，整个颈椎各椎体犹如被“肌性小夹板”保护固定，小关节处于闭锁稳定状态，不致因复位手法而任意移位。

2．成角调节：

成角：

上段(C1-2)：略低头(0-15度)

中段（C3-5）：轻度屈颈（15-35度）

下段（C6_7）：中度屈颈(35-50度)

3．复位手法：

令患者轻轻自动侧向转头至最大限度。术者一手手掌托住枕部，拇指轻轻定位于患椎横突部(勿须用力按压或推顶!)另一手扶持下颌，双手协调调整屈颈度数，使成角落于患椎(指下会感到受力支点)，再将下颌继续向一侧轻巧用力，顿挫旋转，并向后上方轻轻提拉-下，即可闻及“咔嚓”声响（拇指下可同时有关节滑动到位之感觉），复位即告成功。其余患椎可按同法逐--复位矫正。

（四）机理：

1．由于低头或屈颈，使相应颈椎节段曲折成角，该部颈肌松驰，失去拉伸力，相应椎体暂时失去保护而处于失稳状态，给该部手法复位创造了条件。(而其他不需复位之椎体仍在牵引保护之下，仍处于稳定状态)。

2．根据患椎所处位置高低，由低头及屈颈之度数来决定成角落点部位，(椎体高位一低位，屈颈度数小一大)，医者可根据需要灵活调整选择。

（五）体会：

1．患者仰卧，平静放松，有安全感，能较好配合。

2．颈肌放松，术者不需用过大暴力去克服因某些部位肌肉紧张而产生的抵抗，因而患者无痛苦。

3．屈颈成角于患椎，目的是使该椎体各关节处于失稳状态，因而只需轻轻旋转／提拉，即可复位，符合生物力学要求且能事半而功倍。

4．其他体位下(如坐位)，某些节段(如中段)复位较易成功，而某些节段(如枕一C1-2，C6-7—T1)则复位往往较难。若欲达完全复位，则常常需用较大力量，并需辅以拇指／食指等用力顶推患椎，患者既感疼痛不适，术者也易因用力过猛而失手，若旋转过度，则可造成

损伤，安全系数相对较小。

5．某些坐位复位手法，有时需使头颈部处于后仰状态，但若遇有颈椎间盘突出尤其是有脊髓一硬膜囊受压的患者，此种体位下再旋转颈椎，因椎体后缘剪力过大，常可造成重大意外，危险性较大。故应视为禁忌体位、禁忌手法。

6．本法自始至终均使颈椎处于牵引状态下，有利于减轻神经根之压迫，操作中不会加重症状，比较安全。

7．卧位成角定点复位法可根据需要自上而下，对任何--个(或--组)患椎进行准确定位，复位成功率高，患者-般无痛苦，也不易造成意外伤害。

8．一般情况下，患侧在下，先行复位，然后健侧同法调整，以求两侧平衡。

9．在进行手法复位时，应把颈椎当作一个整体来调整，而不应仅局限于某一两个椎体单纯进行复位。另外，整个脊柱也应该看成是一个整体，而不应把眼光仅仅局限于颈椎、胸椎或腰椎某一局部节段来看待。

（附：顺便介绍几种比较流行的手法供参考）

二．拇指推压旋转复位法：(以棘突左偏为例)

（一）体位：患者坐位，医者站立于患者身后，胸部抵住并固定患者背部，勿使其倾斜移动。

（二）手法：医者左手拇指抵住左偏之棘突部位。其余四指向上扶住患者枕后头部，右手掌托住患者下颌部，令患者低头45‘，再将头向左侧倾斜45‘，此时右手顺势将患者下颌部转向右侧，待头部转动至最大限度时，医者两手协调用力，右手向右上方以轻巧之力顿挫旋转提拉，左手拇指同时稍用力将左偏之棘突向对侧推压，此时即可闻及复位声响，术毕。三．肘抱下颌旋转复位法：(以棘突左偏为例)

（一）体位：患者坐位，医者站立于患者身后，胸部抵住患者背部，勿使倾斜。

（二）手法：医者拇指抵住左偏之患椎棘突，然后令患者低头30’，医者右手肘部自患者前方托住其下颌，手掌伸向左耳后部抱住患者枕后部，并徐徐将患者下颌转向右侧，当达到最大限度时，再以一轻巧之力继续向右上方顿挫提旋，左手拇指同时将左偏之棘突向对侧推压，此时即可闻复位声响，术毕。

四．推头拉颈侧扳法

体位：患者坐位，医者站于患者一侧。

手法：医者一手掌抱扶于患者对侧颈椎，另一手掌压住患者近侧耳颞部，两手协调用力，反向顿挫推-拉(提)，闻及响声，复位成功。

注意：此法对老幼体弱及骨质疏松者不宜采用。

五．卧位摇正法：

（一）体位：分仰卧位、俯卧位、侧卧位三种，根据患椎偏移方向，决定取何种卧姿。（二）手法：医者坐于床头，两手协调进行侧方或前、后方向摆动头颈部，完成复位

胸椎复位手法由于胸廓结构特殊，胸椎后方除了有一对后小关节外，还有肋—椎关节，肋—横突关节等，加上肋骨的支撑作用及胸骨的固定作用，使胸椎的稳定性大大增强，但各关节的活动度则较颈、腰椎明显减小(属微动关节)，因此由于外伤劳损、风寒湿邪致软组织炎症、粘连及体位不良等，一旦导致胸椎椎体偏歪错位，其复位矫正的难度亦较颈、腰椎要大得多。

另一方面，胸段脊神经及脊柱前方之交感神经链(丛)分布范围广泛，不但包括躯干，而且大部分胸腹腔脏器均受其支配，因此，胸椎不同节段病变还可造成呼吸、消化、循环等多系统、多脏器的复杂病变，形成所谓“脊柱相关疾病”，容易给临床诊断工作带来复杂性和增加治疗上的难度。

由此，我们认为，胸椎(及其他节段椎体)的整脊复位手法乃成为治疗许多脊柱相关内脏疾病