高血压_病程记录20170311220600

2017年02月28日14时18分首次病程记录

患者李淑静，性别女，年龄69岁，以"间断头晕30年，复发伴加重2天。"为主诉，以"眩晕病"为诊断，于2017年02月28日12时50分经门诊收入院。

一、病例特点：

1、病史：30年前无明显诱因出现头晕，不伴意识模糊、视物旋转、头痛、四肢无力，就诊于"南阳医专第一附属医院"诊断为"脑梗塞"，予以扩冠、改善循环等药物治疗后病情好转，无遗留肢体活动障碍等后遗

症，2天前劳累后出现头晕，伴两颧潮红，自行服用"血塞通分散片"后症状未见缓解，今为进一步系统诊治，就诊于我院，门诊以"眩晕病"为诊断收入我科，入院症见：神志清，精神一般，头晕，间断心慌，心前区疼痛，纳一般，眠差，大便可，小便多，3次/晚。既往"高血压"病史10年，最高血压达170/90mmHg，间断服用"硝苯地平片 10mg tid""美托洛尔片12.5mg bid"，目前血压控制在120/90mmHg左右；"冠心病"病史5年，间断心慌，心前区疼痛，未服用药物；"类风湿性关节炎"病史10年，四肢关节屈曲变性，间断疼痛，未服用药物；40年前因"卵巢囊肿切除术后"有输血史；"慢性乙型肝炎"病史40年；"胆结石"病史30年；否认药物及食物过敏史；否认结核等其他慢性传染病病史；家族中母亲有"肝炎"病史，后因"肝癌"去世。

2、四诊情况:头晕，伴两颧潮红，间断心慌，心前区疼痛，神志清，精神一般，面色少泽，形体适中，查体合作，呼吸平稳，无鸡胸龟背，虚里搏动应手，腹部未触及徵瘕痞块，无呻吟、太息之声，未闻及异常气味，纳一般，眠差，大便可，小便多，3次/晚，舌质暗，苔白腻，脉沉细。

3、体格检查:T:36.4℃,P:94次/分,R:19次/分,BP:120/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界向左下扩大，心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

4、辅助检查：心电图示：窦性心律，心率94次/分，多导联T波倒置；随机葡萄糖6.7 mmol/L。

二、拟诊讨论：

（一）诊断依据：

1、中医辨病辨证依据：患者以"间断头晕30年，复发伴加重2天。"为主诉入院，根据患者既往病史、症状、体征，当属"眩晕病"范畴，患者老年女性，长期饮食不节，情志不畅，劳逸失度，调摄失当，脾胃受损，致脾胃运化失职，水液积聚，化湿生痰，痰水互结，淤血内聚，阻于脑窍，发为本病；痰瘀互结，阻于脑窍，清阳不能升举，出现头晕，两颧潮红，瘀血阻滞，血液运化无力则出现间断心慌、心前区疼痛，血瘀则出现舌质暗，痰湿阻滞则苔白腻，脉沉细；综合四诊，证属"痰瘀互结证"，病变部位在脑，涉及脾肺肾，属虚实夹杂之证。

2、西医诊断依据：①患者李淑静，性别女，年龄69岁，以"反复头晕20余年，复发伴加重2天。"为主诉；②入院症见：神志清，精神一般，头晕，间断心慌，心前区疼痛，纳一般，眠差，大便可，小便多，3次/晚；③查体:T:36.4℃,P:94次/分,R:19次/分,BP:120/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界向左下扩大，心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出；④辅助检查：同上。

（二）鉴别诊断：

１、中医鉴别诊断：眩晕当与头痛相鉴别：两者即可单独出现，亦可互见，二者对比，头痛病因有外

感。内伤两个方面，眩晕则以内伤为主；在辨证方面偏于实证者居多，而眩晕则以虚证为主。

２、西医鉴别诊断：脑梗塞应与"脑出血"鉴别，两者均可有肢体功能障碍、言语不利等症状，但前者头颅CT示低密度病灶，后者示高密度病灶不难鉴别。

三、入院诊断：

中医诊断：眩晕病

证型：痰瘀互结证

西医诊断：1、脑梗塞

2、高血压病2级（很高危组）

3、冠心病

心肌缺血

4、类风湿性关节炎

5、卵巢囊肿切除术后

6、慢性乙型肝炎

7、胆结石

四、诊疗计划：

1、内科护理常规，Ⅰ级护理，测血压、脉搏1次/4h，低盐低脂饮食，留陪一人；

2、完善相关检查（肝肾功能，彩超，胸片等），协助诊治；

3、治疗上予以扩张血管、控制血压、控制心率、改善循环及对症等药物治疗；

4、中医辨证论治，予以银丹心脑通软胶囊行气止痛，血栓通注射液活血化瘀，天麻素注射液平肝熄风止晕，中医辨证论治，以祛痰化浊，活血通络为原则，拟选用半夏白术天麻汤和通窍活血汤加减，具体用药如下：

天麻15g 半夏10g 白术15g 茯苓20g

泽泻15g 陈皮10g 葛根20g 川芎10g

黄芪20g 怀牛膝15g 川牛膝15g 桑寄生30g

杜仲15g 益母草30g 丹参15g 山药20g

荷叶15g

每日一剂，首煎加水500ml,武火煮沸，文火煎20分钟，取汁200ml，二煎同前，两煎混匀，取汁400ml,早晚饭前温服200ml。

5、避风寒，慎起居，畅情志。

住院医师：叶守姣

主治医师：2017年03月01日16时30分白富彬主治医师查房记录

今日查房，患者神志清，精神一般，诉头晕，间断心慌，心前区疼痛，纳一般，眠差，大便可，小便多，2次/晚，舌质暗，苔白腻，脉沉细。查体：BP:120/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界向左下扩大，心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理