妊娠并发脑血管疾病

妊娠并发脑血管疾病•引言•风险•危险因素•病因•子痫前期，子痫及HELLP综合征•血栓性血小板减少性紫癜和溶血尿毒综合征•产后血管病•脑静脉血栓形成•高凝状态•诊断性评估•发病机制特异性治疗•子痫前期、子痫和HELLP综合征的治疗•TTP或HUS的治疗•产后血管病的治疗•急性缺血性脑卒中•- 急性期再灌注治疗•缺血性脑卒中的二级预防•脑静脉窦血栓形成•颅内出血•- 分娩•治疗方面的问题•妊娠期抗凝治疗•离足月尚早时的脑卒中•将近足月时的脑卒中•母乳喂养•未来妊娠•未来妊娠发生脑卒中的风险•总结与推荐•REFERENCES•引言•妊娠期的脑血管疾病可归为两大类：血栓形成/缺血(包括动脉性和静脉性梗死)和出血[包括脑内出血和蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)]。

妊娠相关的正常生理变化结合妊娠独有的病理生理过程，使女性在妊娠期和产褥期易发生脑卒中。

•本专题将重点讨论妊娠与脑血管疾病之间的关系。

妊娠并发的其他神经系统疾病将单独讨论。

(参见“妊娠合并神经系统疾病”)•风险•处于妊娠期或有近期妊娠史的女性发生脑卒中(发病率为11-34例/100,000次分娩)的频率高于与之对应的非妊娠女性(年发病率：10.7例/100,000名育龄期女性)[1-3]。

约10%的脑卒中发生于分娩前的时期，40%发生于临近分娩时，50%发生于分娩后和出院后[2]。

虽然数据不一致，但排除产褥期脑卒中后，仅分娩前的脑卒中发病率可能与育龄期非妊娠女性的发病率相近[4]。

•总的来说，妊娠期和产褥期缺血性脑卒中和脑内出血的相对危险度明显增加，绝对危险度小幅增加，而产褥期的风险最高[2,5-9]。

一项回顾性研究阐述了这一点，该研究通过分析1988年和1991年从马里兰州中部和华盛顿特区数家医院出院女性的资料，确定了妊娠(包括自然流产和人工流产)对脑卒中风险的影响程度[5]。

研究得出了以下观察结果：•●妊娠期脑梗死的相对危险度为0.7(差异无统计学意义)，但产褥期(活产或死产后6周内)增加至8.7。

对于脑出血，调整后的相对风险在怀孕期间是2.5，但在产后期间增加到28.3。

●对于同时发生的两种类型的中风，产后过量风险仅为每10万次怀孕8.1次。

在法国的一项大型研究中[6]以及2000 - 2001年美国所有与妊娠有关的全国排出病例样本的分析中都报告了类似的结果[2]。

有关动脉瘤性蛛网膜下腔出血在妊娠，分娩和产后期间发生的数据是矛盾的。

一些研究报道风险增加[10,11]，而另一些研究则认为动脉瘤破裂不是更频繁[12]。

大部分现有资料提示，妊娠期间脑动静脉畸形出血的风险并不增加，但存在争议，尚无明确的资料[13-16]。

其中一项较好的研究是对451名脑动静脉畸形女性的回顾性分析[13]。

这个人群的孕妇出血率与非妊娠妇女的出血率相比没有显着差异（3.5人比3.1％/人年）。

危险因素- 与妊娠有关的中风危险因素包括剖宫产，妊娠高血压[8]，产后感染[2]和可能的多胎妊娠[17]，尽管后者尚未被评估为独立危险因素。

另外，妊娠特有的几种情况可以表现为中风或中风样事件。

这些包括先兆子痫/子痫，产后脑血管病和妊娠滋养细胞疾病。

羊水栓塞是与妊娠有关的发病率和死亡率的重要原因，但被认为是妊娠期局灶性脑缺血的罕见原因[18]。

（见“羊水栓塞综合症”）妊娠中风的危险因素还包括高血压，吸烟，动脉疾病，某些类型的心脏疾病，高脂血症，血栓形成倾向，感染，矛盾性栓子和物质滥用等非妊娠患者的危险因素。

35岁以上，先兆偏头痛和黑种人是另外的危险因素[2,19]。

患有镰状细胞病的母亲也在增加包括急性中风在内的血栓栓塞事件的风险。

（参见“妊娠合并镰状细胞病”，“妊娠合并SCD病程”一节。

）妊娠相关脑出血的危险因素相似。

在一项对美国全部产科人口的10年代表性样本进行研究，涉及近700万次分娩的研究中，423名妇女发生了与妊娠相关的脑出血[7]。

脑出血的独立危险因素有高龄产妇，黑人种族，先天性和妊娠高血压，先兆子痫/子痫，叠加先兆子痫/子痫的先前存在的高血压，凝血障碍和吸烟。

分别详细讨论先兆子痫/子痫患者中风的风险。

（参见“妊娠和产后妇女的高血压管理”，“降压治疗的适应症”一节）ETIOLOGY - 所有类型的中风可以在怀孕和产褥期看到（表1）。

但主要原因如下[20]：●动脉瘤出血性中风，动静脉畸形和先兆子痫/子痫●脑静脉窦血栓形成，先兆子痫/子痫和瓣膜性心脏病相关的心脏栓塞引起的缺血性中风在孕妇中，缺血性中风，脑出血，蛛网膜下腔出血和脑静脉血栓形成的临床特征与非妊娠患者相似。

相比之下，先兆子痫，子痫和HELLP（溶血，肝酶升高和血小板降低）的综合症是妊娠和产后期独特的。

还有几种罕见的中风原因，这些原因主要出现在怀孕和产褥期，如滋养层细胞栓塞，羊水栓塞和空气栓塞。

心血管血液动力学，凝血因子，血浓缩，内皮功能障碍和炎症以及脑血管张力受损（例如先兆子痫/子痫，可逆性后白质脑病综合征）的变化是一些重要的生理学和病理生理学变化，使得孕妇的缺血/血栓和出血性中风。

在以下章节中简要回顾与妊娠特别相关的病因。

先兆子痫，子痫和HELLP - 妊娠期间严重先兆子痫，子痫和HELLP（溶血，肝酶升高和低血小板）的综合征是缺血性和出血性中风的最常见原因[5,6,21,22 ]。

然而，与先兆子痫，子痫和HELLP综合症相关的最频繁的脑血管障碍是可逆性脑病，如果与高血压性脑病和可逆性后白质脑病综合征中发生的脑病不相同，则与之类似。

推测机制是脑血管自动调节障碍。

（见“可逆性后白质脑病综合征”）与严重先兆子痫，子痫和HELLP综合征相关的可逆性脑病的神经学表现可包括头痛，视力模糊，暗斑，皮层失明和/或全身性强直- 阵挛发作。

未经治疗的病例可能会进展为昏迷状态。

神经影像常常表现为皮质下白质的血管源性水肿，主要在顶叶和枕叶。

（参见“先兆子痫：临床特征和诊断”和“子痫”和“HELLP综合症”）。

关于严重先兆子痫/子痫/ HELLP相关的缺血性和出血性中风的现有数据仅限于少数患者的回顾性研究。

以下观察结果说明了发现的范围：●墨西哥240例妊娠相关脑血管并发症患者的报告显示，先兆子痫/子痫通常与动脉源性缺血性卒中（64例中的23例[36％]）和脑内出血（40例中的22例[55％]，但较少发生脑静脉血栓形成（136例中的13例[10％]）[22]。

●马里兰州31例妊娠相关脑卒中的回顾中，脑梗塞（17例）的主要原因是严重的先兆子痫或子痫（4例），原发性中枢神经系统血管病变（2例），以及颈动脉夹层和血栓性血小板减少性紫癜[5]。

六名患者没有确定具体原因。

（n = 3），严重先兆子痫或子痫（n = 2），可卡因使用（n = 2）和原发性中枢神经系统血管病变（n = 1）是脑出血的主要原因（n = 14）。

没有原因被确定在四。

因此，严重的先兆子痫/子痫占梗塞的百分之二十四和百分之十四的出血。

●来自法国的31项妊娠相关性卒中研究显示，子痫占梗塞发生率的47％，出血发生率占44％[6]。

在28例这样的平均年龄为30岁（14〜42岁）的病人中，没有发生脑卒中的危险因素[21]，对中风患者与严重先兆子痫/子痫/ HELLP相关的临床特征进行了阐述]。

从医院病历中确定了7例患者，另外21例来自法医。

这个回顾性系列的主要发现如下：●27例颅内成像患者中，脑卒中类型为出血- 动脉25例（93％），血栓- 动脉2例（7％），●产后中风多于产前（16比12 [57比43％]）由于大多数病例来源于法医来源，这些发现可能并不能代表严重先兆子痫/子痫/ HELLP的孕妇总体风险[21]。

先兆子痫，子痫和HELLP综合征在别处详细讨论。

（参见“先兆子痫：临床特征和诊断”和“子痫”和“HELLP综合症”）。

血栓性血小板减少性紫癜和溶血性尿毒综合征- 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和溶血性尿毒症综合征（HUS）是多器官系统异常的急性综合征，表现为微血管病性溶血性贫血和血小板减少症（表2）。

尽管一些研究区分了TTP和HUS，但在大多数患者中呈现的特征是相似的：微血管溶血性贫血和血小板减少症，而没有另外的明显原因，并且在许多患者中，神经和/或肾脏异常。

神经系统表现可包括昏迷，意识错乱，癫痫发作，短暂性脑缺血发作，中风，可逆性后白质脑病综合征和头痛。

（参见“疑似TTP，HUS或其他血栓性微血管病（TMA）的方法”。

）当在妊娠期间或之后发展时，TTP和HUS必须与严重的先兆子痫和HELLP综合征区分开来，HELLP综合征可能伴随有急性血小板减少性疾病，预计在分娩后几天内自发消退。

TTP，HUS 和严重先兆子痫或HELLP之间的区别对于治疗和预后的原因是重要的。

然而，临床和组织学特征非常相似，因此建立正确的诊断往往是困难的;此外，这些疾病可能同时发生。

（参见“疑似TTP，HUS或其他血栓性微血管病（TMA）”和“妊娠中的血小板减少症”的方法）产后血管病- 产后血管病似乎是一组可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）的一个成员，具有相似的临床和放射学特征，以霹雳性头痛和弥漫性，节段性，可逆性脑血管痉挛为特征[23]。

RCVS所涵盖的其他实体包括特发性霹雳性头痛伴血管痉挛，中枢神经系统良性血管病变，偏头痛性血管痉挛，Call-Fleming综合征和药物引起的脑血管收缩。

（参见“雷鸣头痛患者的处理方法”，“可逆性脑血管收缩综合征”一节。

）产后血管病通常伴有严重的头痛和神经系统表现，包括视力障碍，偏瘫，构音障碍，失语，麻木，共济失调，癫痫和脑病等[24]。

已有报道血管性脑水肿，实质内出血，蛛网膜下腔出血，缺血性中风（图1）甚至死亡[24,25]。

血压可能正常或升高。

在脑血管造影中可以看到颅内动脉的多个节段的平滑变窄，可以在磁共振血管造影或计算机断层扫描血管造影（图2）中看到，尽管这些非侵入性研究可能无法充分成像通常涉及的小动脉。

此外，脑血管造影在临床过程中可能是正常的[24]。

血管造影改变是可逆的，但可能持续数日至数月。

实验室检测通常是正常的。

脑脊液发现通常没有异常，但可能显示细胞和蛋白质升高，特别是如果在临床发现后很长时间进行测试。

确定是否使用了能引起血管痉挛的药物是很重要的。

一些报道表明拟交感神经药物可能增加产后血管病的风险[26]。

可用的回顾性研究在前期妊娠并发症（例如，子痫或妊娠糖尿病）的频率方面不一致[24,26]。

然而，产后血管病和子痫的临床，实验室和神经影像学特征并没有严格分开，这表明这些实体可能代表不同的临床表现相同的基础妊娠相关疾病[27,28]。

在一个回顾性系列报道了来自三所三级医疗中心的18例产后血管病患者，其中7例（39％）妊娠并发先兆子痫或子痫[24]。

产后血管病和RCVS的鉴别诊断包括中枢神经系统的孤立性或原发性血管炎。