甲基丙二酸血症病例

甲基丙二酸血症

这是一个多月的毛头，面容上看不出有什么特殊，在外院治疗新生儿黄疸时，偶尔发现血小板少，大多持续在40～50×10#9/L之间，追问病史呢，除了吃奶呛奶，别的没什么异常表现。这次也主要是因为吃奶呛奶后突然气急/口唇发紫来看诊的。

查体时有些发热39度，心率/血压/血氧都正常，甲床有些苍白，双肺听诊有哮鸣音，肝肋下3cm，脾肋下1cm。门诊血常规：CRP<1 WBC 6.6×10#9/L GR占17. 1% LY占73.9% RBC 2.16×10#9/L HGB 70g/L PLT 74×10#9/L。

拟诊为二系减少原因待查/贫血/吸入性肺炎住院后，就开始紧锣密鼓的做各种检查，查了血气/肝肾功/心肌酶/血培养/痰培养/外周血涂片/网红/胸片/心电图，做了骨穿（因为想明确会不会是ITP，MODS，噬血细胞综合征之类）。

肝肾功及电解质中除了ALB稍低29.4g/L外，其余均正常，CK 217 CK-MB 59 升高的并不太多，血气分析示阴离子间隙正常的代酸表现：PH 7.28，HCO3- 16mm ol/L，SBE -9.4。骨穿示粒系增生明显，巨核细胞减少，网红升高3.3%。因为外周血涂片示：淋巴细胞80%，然后加查了CMV/EBV/HSV等病毒抗体（结果均阴性）以及细胞免疫与体液免疫系列(IgG，CD3,CD4,CD8轻度降低，CD19高)。痰培养：肺炎克雷伯杆菌。

血液科会诊之后说不考虑血液病，更像是因为重症肺炎所致的贫血与血小板低。治疗呢，也就是以抗感染，纠正酸碱平衡紊乱为主。

后来的一周内，这个孩子肺部感染控制好转，血小板也莫名其妙的升到了正常范围，但红细胞却直线下降，血红蛋白低到了58g/L，而相关的血管内溶血或血管外溶血证据均为阴性。入院10天后，自己升到正常范围的血小板又开始慢慢下降，一直至降到20×10#9/L，再也没有恢复正常过。期间复查过骨穿，结果同上，没什么大的异常。复查过肝肾功/血气分析，除了ALB 25.9稍低，也没什么异常。

不过值得引起人警惕的是血气分析，虽然经过多次纠酸治疗后，还是处在代酸状态。

转眼入院半月，那天孩子突然出现腹泻，以为是院内感染，只好对症治疗，纠正水电解质紊乱。入院20天，小孩子开始水肿，再复查肝肾功，ALB低到了14.4g /L，除了尿里有点微量蛋白丢失，我们真的想不到，这孩子的白蛋白都去哪儿了。到了这时候，感觉好像进了一个死胡同，这个孩子肯定存在问题，可是到底存在什么问题，我们无从查起。

简单总结一下，这个孩子存在的问题，主要有3个：1.血小板/血红蛋白低，低到了危险值，骨髓造血无明显障碍，无血液丢失/破坏，无明显感染，为什么会这么低，原因不明。2.难以纠正的低蛋白血症，全身水肿（天天补白蛋白，ALB一直维持在18.6左右） 3.腹泻，水电解质紊乱，难以纠正的代谢性酸中毒。

后来，因为经济原因，那家人家决定放弃治疗，临走之前上级医师嘱咐那家人家查了个串联质谱，以排除遗传代谢病。此举证明上级英明。

一周后，结果回报，确诊是遗传代谢病：甲基丙二酸血症。这种毛病我连听都没听过。但是下载相关资料，一一对照之后，发现用这个病解释那个毛头治疗过程中所出现的诡异症状，倒也勉强说的通（具体见附注）。今日记下这个毛病，想提醒刚入门的小小医生们，在遇到无法用一元论解释的怪毛病时，别忘了还可能是遗传代谢病。就像以前我写的那个肉碱转移障碍的心肌病，只要你能想得到，就能多救一条命。

附注：甲基丙二酸是异亮氨酸、缬氨酸、甲硫氨酸、苏氨酸、胆固醇和奇数链脂肪酸分解代谢途径中甲基丙二酰辅酶A的代谢产物，正常情况下在甲基丙二酰辅酶A变位酶及或其辅酶钴胺素的作用下转化生成琥珀酸，参与三羧酸循环。

所以当甲基丙二酰辅酶A变位酶缺陷或或钴胺素代谢障碍时，甲基丙二酸、丙酸、甲基枸橼酸等代谢物会异常蓄积，从而引起神经、肝脏、肾脏、骨髓等多脏器损伤。

①神经损伤：尤其是脑损伤，大多位于双侧苍白球，可表现为惊厥，运动功能障碍，以及舞蹈手足徐动症等。②智力障碍③生长发育障碍：大多患儿体格发育落后，可见小头畸形。④肝肾损伤：部分患儿出现肝脏肿大及肾小管酸中毒、间质性肾炎、慢性肾衰。⑤血液系统异常：多见巨幼细胞性贫血、粒细胞及血小板减少，严重时出现骨髓抑制。⑥免疫功能低下：少数患儿易合并皮肤念珠菌感染，常见口角、眼角、会阴部皲裂和红斑等。⑦其他：患儿可并发肥厚性心肌病或血管损害（尤其合并同型半胱氨酸血症患儿），急慢性胰腺炎以及骨质疏松。

一般实验室检查可见代谢性酸中毒、乳酸增加、电解质紊乱，白细胞、血红蛋白及血小板减少，血糖降低、血氨升高、尿酮体及尿酸升高，肝肾功能异常等。确诊依靠气相-色谱质谱检测尿、血、脑脊液中有机酸和串联质谱检测血丙酰肉碱。至于治疗请参见甲基丙二酸血症诊治研究进展，韩连书，临床儿科杂志, 2008, 2 6:724-727。