急性腹痛急诊治疗

急性腹痛急诊治疗

吉林省辉南县朝阳镇双凤卫生院张明135100

吉林省辉南县中医院王广多

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【摘要】目的腹痛(abdominal pain)是临床常见的症状。多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。病变的性质可为器质性，亦可为功能性。有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。由于发病原因复杂，引起腹痛机制各异，对腹痛病人必须认真了解病史，进行全面的体格检查和必要的辅助检查(包括化验检查与器械检查)，在此基础上联系病理生理改变，进行综合分析，才能作出正确的诊断。

【关键词】急腹症急诊治疗

临床资料

我院急诊科2003年7月至2006年7月共收治急腹症1 62例，其中外科急腹症96例(胆石症31例、胆囊炎22例、急性阑尾炎23列、急性腹膜炎6例、泌尿系结石9例、肠梗阻4例、胃穿孔1例)。

【病因】

1．腹腔器官急性炎症如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。

2．空腔脏器阻塞或扩张如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。

3．脏器扭转或破裂如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。

4．腹膜炎症多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。

5．腹腔内血管阻塞如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。

6．腹壁疾病如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。

7．胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。

8．全身性疾病所致的腹痛如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。

【发病机制】

特殊的疼痛感觉位于腹部内脏、系膜、血管和腹膜壁层。内脏痛觉由下列四种情况引起：黏膜和浆膜受到刺激(化学和机械的)、肠系膜牵拉、内脏膨胀和内脏强力收缩。内脏的每一感受器可接受不同的内脏刺激，疼痛冲动由交感神经和副交感神经的痛觉传人纤维传人脊髓，再转入中枢神经系统集中。又由于内脏神经末梢较少，呈多阶段性神经支配，呈弥漫性，通常不能精确定位。内脏受双侧神经支配，所以疼痛均反映在腹部中线部位。但成对脏器的疼痛常表现在患侧。

躯体神经纤维感受器位于腹膜壁层、肠系膜根部和腹壁，当该处受到刺激时，疼痛冲动经躯体神经传人中枢神经系统。病人诉说为锐痛，定位确切，常因深呼吸、咳嗽、运动或按压加剧。

放射痛是疼痛感知的部位远离真正病变部位，由于两个部位受相同脊髓节

段后根神经支配或传入神经元沿着相同的中枢途径传导冲动之故。

【临床表现】

1．腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位。

2．腹痛性质和程度突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。

3．诱发因素。

4．发作时间与体位的关系。

5．伴随症状。

【体格检查】

体格检查对腹痛的病人至关重要，如病人的体位、神志、皮肤颜色、体温、脉搏、呼吸、血压等。腹部检查：望诊注意腹式呼吸、膨隆与否、对称性、有无明显包块、手术瘢痕、损伤痕迹等。

许多特殊征象提示急腹症的特殊原因：蠕动波提示可能为机械性肠梗阻；脐周围瘀斑(Cullen’s sign)可能为腹腔积血；一侧或双侧脊肋角瘀斑(Grey Turner’s sign)可能为腹膜后出血。听诊至少1分钟，最好5分钟，如肠鸣音频繁、高调、出现金属调或气过水声，提示机械性肠梗阻；肠鸣音消失(寂静腹)提示弥漫性腹膜炎。叩诊可触及触痛区域，区别是气体还是液体引起的腹胀，能确定是肝脏、脾脏肿大和胀大的膀胱。触诊可能引起痛苦，通常应在望、听、叩之后进行，特别在儿童。轻柔手法触诊可以鉴别随意肌卫或因腹内刺激引起的不随意肌痉挛。反跳痛是壁层腹膜炎症的征象。墨菲征（Murphy sign）阳性见于急性胆囊炎。触诊还能确定器官肿大或包块，确定腹壁和腹股沟疝。

直肠和阴道检查有时也有重要意义。头、颈、胸、背和四肢检查有助于除外急性腹痛的腹腔外原因。

【诊断与鉴别诊断】

急性腹痛是急诊常见的临床情况，可由内、外、妇多系统多种疾病所引起，病情复杂而变化快，如不及时诊断及采取恰当的治疗，可导致严重的后果。因此，对于腹痛患者医生必须详细问诊，全面细致检查(包括体格检查和必要的辅助检查)，得到充分资料，综合分析，最后作出正确合理判断。

(一)作出诊断应遵守三个原则

1．先考虑常见病、多发病。只有在用常见病、多发病不能解释该病人的所有症状和体征时才去考虑一些少见病。

2．先考虑外科急腹症，再考虑内科急腹症和功能性疾病。

3．先考虑一种病，再考虑两种以上的疾病。

【急诊处理】

应立即采取复苏和稳定生命体征措施，对病情不稳定病人应首先给予初步诊断、立即处理。

(一)非手术治疗

1．休息：病人应充分休息，多采取半卧位，此种体位既可减轻毒素吸收，又有利于积液局限和引流。人休息时要严密观察生命体征的变化。

2．禁食、胃肠减压：病人应禁食水，如有急性腹膜炎、腹胀或准备进行腹部手术，应放置鼻胃管行胃减压。

3．补液、维持水电解质平衡、防止休克，以维持内环境稳定及防止其他合并症的发生。

4．抗生素：早期足量应用抗生素，以延缓病情、防治感染。

5．对危重病人应进行重症监护，同时要监测呼吸、血压、肝肾功能，随时调整用药、给氧和输液量。

(二)手术治疗

1．对已经明确诊断，经一般处理无效，病情进一步恶化者，应施手术治疗。常见的有急性阑尾炎、化脓性梗阻性胆管炎、化脓性坏疽性胆囊炎、溃疡病性穿孔伴有弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、各种腹内癌瘤破溃出血等，均应及时手术治疗。手术应较彻底，一次为病人解决问题。如结肠梗阻病人情况好，在尽可能彻底清除结肠内容物后切除病变部位，但应加强局部灭菌、引流和围手术期抗生素应用。如病人一般情况较差、麻醉后血压不稳定或腹腔内感染严重则不宜做复杂手术。如病变部位局部感染严重、解剖不清或恶性肿瘤切除困难只能进行姑息性手术或分期手术，待病情好转后再根据情况择期二次手术。

2．腹腔处理：手术关腹前应注意预防一些术后并发症，如腹腔内残余感染、伤口裂开、切口感染等。腹腔内有脓液或渗出液一定要尽量吸净，如已扩散全腹应用生理盐水冲洗吸净，但局限性腹膜炎不宜冲洗。如需引流应放置。

3．术后处理：术后应继续观察，危重病人送重症监护室，对血压、脉搏、呼吸、体温、胃肠减压的量和性质以及病人的神志状态等定时监测。对胸、腹部体征及多项生化实验室检查指标均应按时复查，并准确记录。如有放置引流，应注意引流液性状及其变化。术后监护和及时合理处理的目的在于使病人安全渡过围手术期，积极预防、发现各种并发症的发生，保证病人尽快恢复健康。