体液失衡的处理

三种脱水的比较
高渗性脱水
低渗性脱水
等渗性脱水
发病原理 水摄入不足或 体液丧失而单纯补 水和钠等比例丧失
丧失过多
水
而未予补充
发病原因 细胞外液高渗， 细胞外液低渗，细 细胞外液等渗，以
细胞内液丧失 胞外液丧失为主 后高渗，细胞内外
为主
液均有丧失
表现和影 口渴、尿少、 脱水体征、休克、 口渴、尿少、脱水
血钠正常 2、低渗性缺水（慢性缺水或继发性缺水）
血钠<135mmol/L 3、高渗性缺水（原发性缺水）
血钠>155mmol/L
等渗性脱水的病因
任何等渗液大量丢失所造成的脱水在短期内均 属等渗性脱水 麻痹性肠梗阻－－大量体液潴留 于肠腔内
大量抽放胸、腹水 大面积烧伤
呕吐、腹泻
肠瘘
病理生理
机体代偿：
响
脑细胞脱水
脑细胞水肿
体征、休克
血清钠 尿钠
150以上 有
130以下 减少或无
130～150 减少，但有
治疗
补充水分为主 补充生理盐水或 补充偏低渗的氯化 3%氯化钠溶液 钠溶液
三种脱水的临床鉴别
临床表现 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水
口渴 严重
无
不明显
粘膜
干燥
正常
干
皮肤弹性 尚可
极差
差
尿量
极少,高比重 正常(晚期少) 少,比重高 比重低
氯化钾：1.5mmol/kg，以10%氯化钾溶液 加入到糖水中，浓度低于0.3%
葡萄糖：100-150g
3.水、电解质平衡的调节
①渴感的作用
②抗利尿激素的作用
③醛固酮的作用(排钾保钠)
体液平衡及渗透压的调节
通过神经——内分泌系统调节
体液的正常渗透压调节 血容量的恢复和维持
下丘脑
肾素
治疗
1、补充基础需要量 水2000ml+钠盐4.5g+钾盐3~4g
2、补充额外丧失量 计算或估算丧失量+临床护理记录的丢失量
红细胞比积上升值
（1）补等渗盐水量=
×体重×0.2
红细胞比积正常值
（2）有血容量不足表现补3000ml(60Kg) 无血容量不足表现补1/2~1/3即1500ml~2000ml
经肾丧失低渗尿 肝硬化腹水－反复利尿
病理生理
细胞外液的高渗状态
视丘下部口渴中枢受刺激
ADH
病人口渴饮水
肾小管对水再吸收增加
体内水分增加
尿量减少
降低细胞外液渗透压
水分继续丢失得不到补偿 醛固酮
肾对钠和水重吸收加强 维持血容量
细胞内液移向细胞外间隙 细胞内外液均有减少
细胞内缺水程度超过细胞外 细胞死亡
肾入球小动脉压力感受器 受管内压力下降的刺激
肾小球滤过率下降 所致远曲小管液内Na减少
肾素-醛固酮系统 醛固酮
远曲小管对 Na的再吸 收增加
临床表现及诊断
轻度： 恶心、厌食、乏力、尿少但不口渴 舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥
中度： 出现脉搏细数、肢端湿冷、血压不 > 5% 稳定或下降等血容量不足表现
重度： 严重休克表现 >6%~7%
四、增加肺部气体交换功能
适当体位：半坐卧位 持续监测呼吸状况 教导病人多活动、深呼吸、腹式呼吸及有效咳嗽
高渗性脱水的病因
单纯失水
经肺失水 经皮肤失水 经肾失水
呼吸机过度通气 发热或甲亢， 烧伤暴露疗法
尿崩症
失水大于失钠
（低渗液的丧失）
胃肠道失液
呕吐和腹泻、肠梗阻
大量出汗－－感染高热、脑外伤－中枢性高热
2.临床表现
神经—肌肉症状:肌无力为最早表现，以四肢肌肉最为 明显，后可延及躯干及呼吸肌，腱反射减弱或消失，严 重者软瘫。
胃肠道症状:口苦、恶心、呕吐、肠麻痹及腹胀。 心血管症状:主要表现为传导和节律异常，可有血压下
降、心动过速、心室纤颤，用洋地黄的病人缺钾时易中 毒。典型的心电图出现T波低平、变宽、双相或倒置， 随后出现U波。(兴奋性:增高 自律性:增高 传导性:降低 收缩性:早期心肌收缩性增强；严重的慢性缺钾，心肌 收缩性减弱。) 中枢泌尿等:神志淡漠、嗜睡，多尿、反常性酸性尿碱 中毒等…
钾的异常
血钾正常值：3.5~5.5mmol/L
钾的异常
血钾正常值：3.5~5.5mmol/L
一、低钾血症 病因：
<3.5mmol/L
1、长期进食不足 2、应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂，肾小管性酸中毒
， 急性肾衰多尿期以及盐皮质激素过多 3、补盐病人长期接受不含钾盐的液体或静脉营养液
中钾盐补充不足 4、呕吐，持续胃肠减压，肠瘘等 5、钾向组织内转移，见于大量输注G.S和胰岛素
（1）轻、中度缺钠病人可按临床缺钠程度来估计需要的补给量
每公斤体重缺钠
<135mmol/L
0.5g
<130mmol/L
0.5~0.75g
<120mmol/L
0.75~1.25g
（2）重度缺钠病人
如已出现休克，首先：补足血容量（晶体液、胶体液）
其次：使用高渗盐水尽快纠正血钠过低
（5%NaCl溶液）
公式计算补钠量(一般作为安全补钠量)
需补充钠盐量(mmol/L)=[血钠正常值-血钠测得值]×体重×0.60(0.50)女
4、缺钠病人酸中毒的治疗
一般情况补充血容量和钠盐后，机体的代偿调节可使酸中毒得到纠正， 不需碱性药物治疗，如未纠正可静滴1.25%碳酸氢钠溶液100~200ml或 平衡盐溶液200ml
[措施]
一、维持适当的体液容积 二、减少受伤的危险 三、摄取足够的营养：同等渗
垂体后叶
醛固酮
抗利尿激素
酸碱平衡的维持 人体通过三大途径维持
1、体液的缓冲系统
2、肺的呼吸
3、肾的排泄
酸碱平衡调节
缓冲系统调节
主要有四个缓冲对，每对包含一个弱酸及其盐
碳酸氢盐－碳酸系统
承担机体缓冲能 力的50%－55%
磷酸盐系统 血红蛋白缓冲系统
血浆蛋白缓冲系统
肾脏调节
主要有三个方面 碳酸氢钠重吸收
体液的分布
功能性细 组织液15%)
Hale Waihona Puke Baidu
胞外液
细胞外液(Na+)
体 (20%)
血浆(5%)
液
细胞内液(K+)
无功能性细 胞外液(1-2%)
(40%)
功能性细胞外液:能与血管内的液体及细胞内液进行 交换以维持体液平衡。
无功能性细胞外液:脑脊液、关节液、消化液及结缔 组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液 的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能 细胞外液。
症状
4个早期症状：头痛、恶心和呕吐， 过多出汗，体重增加
3个晚期症状：肌肉痉挛，喷射性呕吐， 谵妄昏迷
5个体征变化：血压升高，心率减慢，呼吸加快， 视乳头水肿 ， 皮肤温湿、潮红
处理： 停止水摄入， 促进水排泄 脱水：渗透性利尿剂(20%甘醇)， 高渗盐水(3-5%氯化钠溶液) 利尿：速尿(有水肿时用)
大汗后只补水 大面积烧伤后只补水
肾性失钠
水肿患者长期连续使用排钠性利尿剂
急性肾衰多尿期 失盐性肾炎
Addison病（醛固酮分泌减少）
病理生理
细胞外液呈低渗状态
机体为避免循环血量的再减少
ADH 水的再吸收减少 尿量排出增多
肾素-醛固酮系统兴奋 刺激垂体后叶 肾排钠 、cl和水吸收 ADH
水再吸收增加
补充时优先选用平衡盐溶液： 1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液 1:2配比液 1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水 1:2配比液
[处理原则] 一般选用平衡盐液或等渗盐水。 [措施]
维持正常的体液容积。 减少受伤的危险。 摄取足够的营养。
低渗性脱水的原因
体液丧失后只补水
呕吐腹泻后只补水或葡萄糖
低钾血症原因
摄入不足 丢失过多 体内分布异常
长期不能进食
经消化道丢失 经肾脏丢失 经皮肤丢失
呕吐、腹泻、肠瘘
向细胞 内转移
家族性麻痹 糖原合成增强（胰岛素） 急性碱中毒
列出引起钾缺乏的常见原因
腹泻呕吐和胃肠引流 饥饿 排钾利尿 烧伤 创伤 手术 应激 肾上腺皮质激素增加 代碱 钡盐中毒
入
量
出
饮料
1000~1500 尿
食物含水
700 粪便含水
氧化生水
300 皮肤蒸发
呼气含水
共计
2000~2500 共计
量 1000~1500
150 500 350 2000~2500
正常成人每日 生理出入水量
一岁小儿正常摄入与排出水量
电解质平衡
成人每天需钠量为75~150 mmol(相当于 NaCI4.5~9g,1gNaCI含Na+17 mmol), Na+主要经肾排出,“多进多排,少进少排,不 进不排”。
水、电解质、酸碱失衡
体液 体液平衡调节 酸碱平衡调节
总量 分布 组成
每日入出水量
渴感调节 激素调节 肾脏调节
血液缓冲系统调节 肾脏调节 肺脏调节
细胞缓冲系统调节
小儿 成人
概 述
体液平衡是机体进行正常新陈代谢和 维持内环境稳定的必要条件。
体液失衡是指其水分的容量、电解质的 浓度和酸碱度发生改变，超过了正常的生理 范围和机体的代偿能力，可引起相应的器官 功能障碍或并发症。
成人每天需摄入钾量50~100 mmol(相当于 氯化钾4~8g)，肾脏保留钾的能力较钠为弱， “多进多排，少进少排，不进也排”。
正常血浆主要电解质含量见表。
如何维持禁食病人水和电解质的生理需要量
水：2000－2500ml 以5-10%葡萄糖 1500-2000ml补给
氯化钠：1.5mmol/kg， 以生理盐水或5% 糖盐水补给
补水量(ml)=[血钠测得值-血钠正常值]×体重×4 计算出得补水量宜分两日补充
[诊断要点] [处理原则] [措施] 一、 维持适当的体液容积 二、 减少受伤的危险 三、摄取足够的营养：多饮水、高纤维饮食、预防便秘 四、维持皮肤及粘膜完整性 定时擦洗,清洁皮肤 预防压疮 鼓励多饮水，亦可湿化气道 口腔护理、漱口
提高细胞外液的渗透压
少尿
细胞间液进入血液循环部分补偿 血容量
临床表现及诊断
<135mmol/L 疲乏、头晕、手足麻木
<130mmol/L
上述症状+恶心呕吐、脉速 血压不稳、视力模糊、站立 性晕倒
<120mmol/L 神志不清、肌痉挛性抽痛、 腱反射减弱或消失，出现
木僵甚至昏迷休克
治疗
1、补充基础需要量 2、补充额外丧失量 3、补钠盐
磷酸盐系统中缓冲盐的 酸化作用
氯化铵的排泌和氢与钠交换
第二节 体液代谢的失衡
容量失调体液量呈等渗性改变，仅引起细胞外液量的改
变。
浓度失调由于细胞外液量的改变引起渗透压发生改变。 成分失调与细胞外液中的离子成分改变相关的病理变化
，但不影响渗透压。
水、钠代谢紊乱
血钠正常值：135~155mmol/L 1、等渗性缺水（急性缺水或混合性缺水）
脉搏
稍快
细速
快
血压
多正常
降低明显 降低
脱水程度与临床表现
临床症状 渴
意识障碍 皮肤弹性差
粘膜干燥 眼泪唾液少
皮肤颜色 脉速
呼吸快 体温升高
尿量 尿比重 尿渗透压 BUN 升高 HCT升高
轻度1-5%(体重) + － ± ± ±
苍白 + + －
下降 1.025 600
± ±
中度6-10% ++ + + + + 灰色 ++ ++ ± 少尿
但给处在ADH分泌过多或肾脏排水功能低下的 患者输入过多的水分时，则可引起水在体内潴 留，并伴有包括低钠血症在内的一系列症状和 体征，即出现所谓水中毒。
5个常见原因：
1.肾功能不全 2.补液不当，水过多
烧伤病人口渴—大量饮用白开水 脱水病人只补给糖水
3.ADH产生过多 4.精神性多饮 5.肾循环受损伤
1.030 800 + +
重度11-15% ++ + ++ ++ +
灰和淤斑 ++ ++ +
少尿/无尿 1.035+ 1000+ ++ ++
㈡.水中毒(Water intoxication)
水中毒又叫稀释性低钠血症，应给予利尿限水， 静滴高渗盐水。
正常人摄入较多的水时，由于神经—内分泌系 统和肾脏的调节作用。可将体内多余的水很快 经由肾脏排出，故不致发生水潴留，更不会发 生水中毒。
临床表现及诊断
轻度缺水：除口渴外无其他症状。
估计缺水量 2%~4%
中度缺水：极度口渴。乏力、尿少和尿比重增 4%~6% 高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝 凹陷。常出现烦躁。
重度缺水：除上述症状外，出现躁狂、幻觉、 谵妄、甚至昏迷等脑功能障碍的症 >6% 状
治疗
可口服病人鼓励口服补液,不可口服病人则给予静脉滴注 5%G.S或0.45%NaCl溶液 估计需补充量： 1、根据临床表现的严重程度，按体重百分比的丧失来 估计。每丧失体重1%补液400~500ml 2、根据血Na浓度来计算
intracellular fluid
（占40%）
extracellular fluid
intravascular fluid (plasma)
（占5%） 全血80ml/kg 血浆50ml/kg
extravascular or interstitial fluid
（占15%）
正常成人的体液出入量(ml/d)