体液失衡病人的护理

工作情景与任务
导入情景：
病人 女 48岁。因发热咳嗽咳痰3天入院，自觉口 渴。查体：意识清楚，自动体位，面色潮红、多汗，皮肤 弹性差。呼吸24次/分，体温：39.7℃，脉搏：125次/ 分，血压：90/55mmHg。双肺满布湿罗音，肝脾（-）腹部 平坦无压痛。血常规：WBC:11.1×109/L，Hb：12g/L ， PLT：160×109/L；便潜血（+++），血pH：7.30，血清 钠：130mmol/L 工作任务： 1. 说出病人水电解质和酸碱平衡失调的类型 2. 给病人制定补液的护理措施
麻木，尿量变化不大，正常或偏多。
中度：血清钠在130mmol/L以下，除以上表现外，恶
心、呕吐，脉搏细速，血压下降，站立性晕倒。
重度：血清钠在120mmol/L以下，除以上表现加重外，出 现口渴、抽搐、休克、昏迷等。 3．辅助检查 尿比重低＜1.010，血清钠＜135mmol/L。
【护理诊断】 1.体液不足 与大量失液、摄入不足有关 2.知识缺乏 缺乏低血钠有关知识 3.潜在并发症 低钠性休克 【护理目标】 1.体液量恢复 2.无并发症发生 3.了解低血钠的原因和预防措施 【治疗要点】 积极处理致病原因。 低渗性脱水以静脉补充等渗盐水为主，严重者可选用3％～5％ 氯化钠快速纠正。同时要注意葡萄糖液的补充，以免转成高渗性脱水 ，大量输入等渗盐水时注意防止Cl-输入过多，应选用平衡液。
3．辅助检查 尿比重>1.025，血清钠> 145mmol/L。 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高 【护理诊断】 1.体液不足 与大量失液有关 2.皮肤完整性受损的危险 体液不足引起的皮肤干 燥、弹性下降有关 【护理目标】 1.体液量恢复 2.皮肤完整 【治疗要点】 解除病因，口服补液是最安全可靠的措施 首选液体是5％葡萄糖液
2.钾 K+是细胞内液的主要阳离子，对维持细胞内的
渗透压和酸碱平衡起重要作用。血浆中（细胞外液）正常
值为3.5mmol/L～5.5mmol/L，日需量2g～3g。
3．钙
人体Ca2+ 99%以CaPO4、CaCO3形式存在于骨骼
中，血清中钙正常值2.25mmol/L～2.75mmol/L
4.磷 85％存在于骨骼中，血清中磷正常值
细胞外液的阳离子以Na+为主，阴离子以Cl-为主,其 次为HCO -为主
3
细胞内液的阳离子以K+为主,阴离子以HPO42-与蛋白质
为主。此外，血浆中含少量的Mg2+
1.无形失水 人体皮肤和呼吸蒸发的水分总量称为无
形失水，每日约850ml
呼吸蒸发350ml/d，皮肤蒸发500ml/d
体温每增高1℃，每日每千克体重将增加失水3ml～
5ml 汗液湿透一身衬衣裤约失水1000ml 气管切开病人呼吸失水量是正常情况下的2倍～3倍 大面积烧伤失水量更多
2.尿液 正常人尿量为1000ml～2000ml/d，尿比重为
Байду номын сангаас
1.015～1.025
3.粪便 150ml液体随粪便排出，其余液体被消化系
统重新吸收
4.内生水 机体每日新陈代谢过程中产生300ml水， 称为内生水。在急性肾衰补液时，应将内生水计算在内 5.渗透压平衡
二、水和钠代谢紊乱的护理
（一）高渗性脱水
又称为原发性脱水，失水大于失钠，细胞外液形成高 渗，称为高渗性脱水 1．健康史 水分摄入不足、水分丢失过多。 2.身体状况 轻度脱水:病人的症状以口渴为特点，尿量减少， 尿比重高。水分约失体重的2％～4％ 中度脱水:极度口渴，口舌干燥，皮肤弹性下降， 眼窝凹陷，尿少，尿比重高。失水量为体重的4％～6％ 重度脱水:除以上症状外，出现中枢神经系统功能 障碍，尿量明显减少，并可出现脱水引起的高热
重点难点
重点 难点
等渗性、高渗性、低渗 性缺水的临床表现和护 理措施 钾代谢紊乱和代谢性酸 中毒的临床表现和护理 措施
等渗性、高渗性、低渗 性缺水护理评估
本节内容
一、正常体液平衡 二、水和钠代谢紊乱的护理
三、钾代谢异常的护理
四、酸碱平衡失调的护理
一、正常体液平衡
（一）水的平衡
人体摄入水主要依靠饮水和食物，正常成人24小时出 入水量约2000ml～2500ml
水的平衡及调节
入水量 （ml） 出水量 （ml）
饮水 食物含水 代谢生水
总 量
1000～1500 700 300
2000～2500
尿 呼吸蒸发 皮肤蒸发 粪便
1000～2000 350 500 150 2000～2500
（二）电解质的平衡
1.钠 Na+是细胞外液的主要阳离子，正常值为 135mmol/L～145mmol/L。正常人日需量约5g～9g。
0.96mmol/L～1.62mmol/L
5.镁 Mg2+主要存在于细胞内液中，血浆镁离子正常
值0.70mmol/L～1.10mmol/L
（三）酸碱平衡
正常血液的pH值为7.35～7.45。人体对酸碱平衡的调 节由血液的缓冲系统、肺、肾3个途径来完成 血液缓冲系统中最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3，正常 时二者比值约20：1，是调节酸碱平衡最迅速和首先发挥 作用的调节系统，持续时间较短 肺是主要通过呼吸运动排出挥发性酸（主要是二氧化 碳）来调节 肾是酸碱平衡调节的最重要器官，所有非挥发性酸和 过剩的碳酸氢盐都由肾排出，肾的作用是排氢、回收钠和 碳酸氢根离子，肾脏调节作用起效较慢，但持续时间最长
（二）低渗性脱水
水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，血清钠低于正常 范围，细胞外液成低渗状态，称为低渗性脱水 【护理评估】 1.健康史 慢性失液 高渗性和等渗性缺水治疗时只补水分而忽略了钠的补 充 应用排钠利尿剂时，未注意补给适量的钠盐
2.身体状况 早期无口渴症状。 轻度：血清钠在135mmol/L以下，乏力、头晕、手足
第二节
水电解质酸碱失衡患 者的护理
主讲人：高仁甫
第一章总论
学习目标
1．具有尊重病人和为病人着想的情感态度 2．掌握等渗性、高渗性、低渗性缺水、钾代谢紊乱 和代谢性酸中毒的临床表现和护理措施 3．熟悉水中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼 吸性碱中毒的临床表现和护理措施
4．了解正常人体的体液分布
5．熟悉体液中各种离子的生理作用