最新居民健康档案服务规范

身份识别信息
建档内容
姓名 编号 性别 年龄
血型 身份证号 常住类型 本人电话
居民健康档案管理服务规范
个人基本信息
社会特征信息
建档内容
民族 婚姻状况 家庭住址 联系人姓名 联系人电话
职业 文化程度 工作单位
医疗费用支付方 式
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个人基本信息
药物过敏史
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个人基本信息
建档内容
居民健康档案管理服务规范
个人基本信息
个人基本信息表
建档内容
居民健康档案管理服务规范
个人基本信息
个人基本信息
基础信息
＊身份识别信息
＊社会特征信息
基本健康信息
＊药物过敏史 ＊既往史
＊家族史
＊遗传病史
＊残疾情况
建档内容
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个人基本信息
可以多选。
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建档内容
健康体检
健康体检的内容
一般健康检查 生活方式 健康状况 疾病用药情况 健康评价等
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健康体检
建档内容
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健康体检
建档内容
一般状况
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我 将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书）， 请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被 检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件 物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状 态检查量表”检查。 老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你 经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样” 。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛 阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
个人基本信息
建档内容
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓
名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编
号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对 应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教 育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
，估计每100个新生儿中约有3～10
个有各种程度不同的遗传病
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个人基本信息
残疾情况
建档内容
视力残疾 听力残疾 言语残疾
肢体残疾 智力残疾 精神残疾
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个人基本信息
建档内容
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史 和输血史。
（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种 疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复 发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤， 请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位 明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊 断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准， 没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断 的。可以多选。
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重点人群
建档对象
0～36个月儿童 孕产妇 老年人（≥65岁） 慢性病患者 重性精神病
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重点疾病
疾病
建档对象
高血压 糖尿病 艾滋病 结核病 精神疾病
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建档内容
建档内容
个人基本信息 健康体检 重点人群健康管理记录 其他医疗卫生服务记录
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个人基本信息
建档内容
（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有， 应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤 经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填 写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐 妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传 倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编 号的数字，没有列出的请在 “ .”上写明。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及 未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按 照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写， 如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全 称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待 业或无工作经历者须具体注明。
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健康体检
建档内容
体质指数（Body Mass Index，BMI） 是用体重 公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目 前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否 健康的一个标准。
建档内容
只指药物过敏
药物有广义药物和狭义药物之分
植入物过敏如人造血管不属药物过敏
狭义药物之外的特殊日常接触物资过敏， 可另外说明，花生、大麦及制品、虾、奶 及制品
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个人基本信息
建档内容
填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如
果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改， 并注明修改时间。
＊将会对机体功能产生影响的 已发生疾病或损伤
＊法定传染病
＊导致器官缺失或功能改变的 手术
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个人基本信息
家族史
遗传史
建档内容
直系亲属三代
有家族性聚集发生
有遗传倾向
＊遗传病是指由于遗传物质改变所
致的疾病
＊具有先天性、终生性和家族性。病
种多、发病率高
＊目前已发现的遗传病超过3000种
建档对象 档案内容 建档方法 档案保存 档案使用
建档工作流程 建档基本要求 档案考核指标 表格填写说明
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建档对象
辖区内居民
源自文库
常住居民
重点人群
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常住人口
建档对象
居住半年以上的户籍及非户籍居民 ＊中国公民 ＊在本辖区内居住 ＊居住半年以上
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、 磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在 其他栏中写明名称，可以多选。
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个人基本信息
建档内容
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个人基本信息
既往史
建档内容
疾病 手术 外伤 输血
既往史记录的原则
＊目前还存在的疾病或损伤
＊对机体功能已经产生影响的 已发生疾病或损伤
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健康档案（HR） 居民健康管理（疾病防治、健康保护、
健康促进等）过程的规范、科学记录。 是以居民个人健康为核心、贯穿整个生 命过程、涵盖各种健康相关因素、实现 信息多渠道动态收集、满足居民自身需 要和健康管理的信息资源。
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主要内容