宫腔粘连临床诊疗中国专家共识
浅析宫腔粘连的临床诊断及治疗方法
浅析宫腔粘连的临床诊断及治疗方法宫腔粘连是一种临床常见的妇科疾病，它指的是子宫内膜及子宫壁黏膜，因炎症、手术、流产等原因而出现的粘连现象。
这种疾病不仅会影响妇女的生育能力，也会对其生活产生很大的影响，所以及时诊断和治疗是十分重要的。
一、临床表现1、月经异常。
常常出现月经周期不规律、月经量少、经期延长等症状。
2、不孕不育。
子宫因粘连而无法正常张开，导致精子不能成功进入子宫内，从而导致不孕不育。
3、腹痛。
由于子宫粘连，摩擦力增大，引起腹痛，疼痛多数出现在月经来潮前。
4、异常的阴道流血。
子宫和卵巢组织损伤，造成阴道出血。
二、诊断1、B超仪。
通过B超可以了解宫腔大小、形态、容积等。
2、宫腔镜检查。
通过宫腔镜检查，医生可以清楚的观察到子宫腔内的情况，确定宫腔粘连程度。
3、HSG检查。
子宫输卵管造影术，可以了解输卵管通畅情况，也可以观察到宫腔内粘连的情况。
三、治疗1、手术治疗。
手术是治疗宫腔粘连效果最好的方法。
目前主要有分离术、分离加联合再造术、微创手术等方法，但手术切口可能会对顶端的输卵管和卵巢造成伤害。
2、保守治疗。
可以使用多种药物治疗如中药疏调、西药升癞素等。
3、中药疏通。
在无严重炎症情况下，可选中药治疗，如活血化瘀、通经活血、清利化瘀等，常常采用汤剂、丸剂等中药串联形式治疗。
总之，在治疗宫腔粘连时，应该根据患者的情况而选择合适的治疗方案。
在治疗之前先进行全面的检查，然后再根据粘连程度和患者身体情况选择合适的治疗方法。
治疗完之后，应定期复查，以了解疾病的缓解和预防病情的再度复发。
浅析宫腔粘连的临床诊断及治疗方法
浅析宫腔粘连的临床诊断及治疗方法宫腔粘连是指子宫内膜和子宫壁之间的粘连或瘢痕形成，导致宫腔变窄或闭锁，影响生殖器官的正常功能。
宫腔粘连是一种常见的妇科疾病，常见于流产、宫腔手术、子宫内膜炎等引发的子宫内膜破坏或创伤的情况下。
本文将从临床诊断、治疗方法两个方面对宫腔粘连进行浅析。
一、病史询问与临床表现：通过询问患者的病史，了解其曾经是否有过流产、宫腔手术等创伤性因素。
患者常常表现为月经不调、痛经、不孕等。
月经不调包括：月经减少、月经周期延长或缩短、无月经等。
二、B超检查：通过B超检查可以了解到子宫内膜厚度、宫腔形态及子宫内膜的回声。
在宫腔粘连的患者中，常可见到宫腔闭锁，宫腔内膜缺失。
三、宫腔镜检查：宫腔镜检查是确认宫腔粘连的金标准，也是明确病变程度的重要手段。
宫腔镜可以直接观察到宫腔内膜、子宫壁的状况，判断是否有宫腔粘连的存在。
除了临床诊断外，对宫腔粘连的治疗也是非常重要的。
具体治疗方法如下：一、分娩前预防：对于已经有子宫内膜破坏或创伤因素的孕妇，可以在分娩前进行宫腔粘连的预防治疗。
可选用药物或生物质如透明质酸钠来涂抹宫腔内膜，增加宫腔内膜的粘连程度，预防宫腔粘连的发生。
二、宫腔镜下粘连松解：对于已经发生宫腔粘连的患者，可以通过宫腔镜下进行粘连松解手术。
通过切开和剥离粘连的瘢痕组织，恢复宫腔的形态和功能。
术后应进行适当的瘢痕预防治疗，减少粘连的再发生。
三、宫腔扩张：宫腔粘连导致宫腔变窄或闭锁，影响月经和受孕。
对于已经有宫腔粘连造成的月经不调或不孕的患者，可以通过宫腔扩张手术来恢复宫腔的通畅度。
常见的宫腔扩张方法包括宫腔扩张球囊、宫腔扩张球囊导丝等。
宫腔粘连是一种常见的妇科疾病，对于患者的生育功能和生活质量有较大的影响。
通过病史询问、临床表现和相关检查手段，可以对宫腔粘连进行准确的临床诊断。
治疗方面主要包括预防、宫腔镜下粘连松解和宫腔扩张等方法。
针对不同的患者情况，应该制定个体化的治疗方案，早期诊断和治疗是关键。
宫腔粘连治疗的研究进展
宫腔粘连治疗的研究进展林立君;许良智;陈慧【摘要】宫腔粘连又称Asherman综合征,常表现为月经量减少,甚至闭经,伴或不伴周期性腹痛.宫腔粘连常引起不孕,即使妊娠发生胚胎停育、胎盘粘连、植入等风险也增加.其治疗方案为手术治疗联合术后辅助治疗.宫腔镜宫腔粘连分离术是宫腔粘连的标准手术方式,其是在宫腔镜直视下分离宫腔粘连,切除粘连形成的瘢痕,恢复宫腔解剖结构,术中需注意充分保护正常内膜组织.术后使用药物、宫内置入支撑组织、干细胞治疗等方法可达到改善月经情况、促进生育、预防再次粘连的目的.未来,冻干羊膜和干细胞治疗有望成为新研究方向.%Intrauterine adhesion, also known as Asherman syndrome, often shows a decrease in menstrual flow, even amenorrhea, with or without periodic abdominal pain. Intrauterine adhesion often causes infertility, and the risk of embryo suspension, placenta adhesion, placenta implantation increases even when pregnancy happens. The treatment plan is surgical treatment combined with postoperative adjuvant treatment. Hysteroscope transcervical resection of adhesion is the standard operation for intrauterine adhesion. It is to separate the intrauterine adhesions under hysteroscopy, resect the scars formed by adhesions, restore the anatomical structure of the uterine cavity, and fully protect the normal endometrial tissues during the operation. Postoperative use of drugs, intrauterine implantation of supporting tissue and stem cell therapy can improve menstruation, promote fertility and prevent re-adhesion. In the future, freeze-dried amniotic membrane and stem cell therapy are expected to become new research directions.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2019(025)005【总页数】7页(P922-927,933)【关键词】宫腔粘连;宫腔镜;宫腔粘连分离术【作者】林立君;许良智;陈慧【作者单位】四川大学华西第二医院华西妇产儿童医院妇产科, 成都 610041;四川大学华西第二医院华西妇产儿童医院妇产科, 成都 610041;四川大学华西第二医院华西妇产儿童医院出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室, 成都 610041;四川大学华西第二医院华西妇产儿童医院妇产科, 成都 610041;四川大学华西第二医院华西妇产儿童医院出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室, 成都610041【正文语种】中文【中图分类】R711.74宫腔粘连是指由于子宫内膜基底层受损，功能层部分或完全缺失，引起子宫各壁之间形成粘连，导致部分甚至全部宫腔闭塞[1]。
最新：宫腔粘连临床诊疗中国专家共识(最全版)
最新：宫腔粘连临床诊疗中国专家共识（最全版）宫腔粘连（intrauterineadhesions,IUAS）是妇科常见、对生育功能严重危害并且治疗效果较差的宫腔疾病，严重影响女性生殖功能及身心健康。
我国IUAs的发病率居世界之首,耗费大量医疗资源，提高对IUAs的重视迫在眉睫。
来自首都医科大学附属北京妇产医院微创中心段华教授讲解了《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识解读》，段教授讲到：为了统一诊断标准，规范手术操作，加强再粘连预防，结合我国具体临床实践，归纳总结IUAs的专家共识是当务之急。
中重度IUAs手术建议在三级以上医院施术；由经验丰富医师施术；强调初次TCRA手术的重要性（推荐等级C）O在宫腔粘连手术中，应该尽可能减少重复手术，重视手术操作的规范性，并做好后续管理。
TCRA术后应常规宫腔镜二次探查，可增加随访次数，观察妊娠结局和并发症。
妇产科在线根据讲课内容进行了整理，供大家学习参考。
在我国，宫腔粘连（IUAS）已经成为我国特色疾病，其病理机制是子宫内膜基底层大面积损伤，子宫肌壁相互粘连，致使子宫颈管、子宫腔部分或全部闭塞，严重破坏生育功能，引起不孕、流产、胎停育及死胎等，严重危害生理健康，出现月经量减少、闭经、痛经。
从全世界范围来看，我国IUAs的发病率最高，耗费大量医疗资源，提高对IUAs的重视迫在眉睫。
IUAs专家共识背景：IUAs诊断系统很多：1、1978年March评分法；2、1988年AFS评分标准;3、1995年ESGE评分标准；4、2000年NasrAL宫腔镜评分。
由于诊断标准不统一，造成很难把数据集中起来，手术治疗操作不规范，忽视对子宫内膜保护，忽略对卵管功能评估，不重视术中检测，缺乏再粘连预防方法。
临床尝试多种措施预防在粘连，包括机械屏障隔离创面、人工周期，但缺乏促进内膜再生修复的有效措施。
为了统一诊断标准，规范手术操作，强调再粘连预防，结合我国具体临床实践，归纳总结IUAs的专家共识是当务之急。
宫腔粘连中医临床路径诊疗方案
宫腔粘连中医临床路径诊疗方案一、标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为宫腔粘连，行宫腔镜下宫腔粘连分离术。
（二）诊断依据。
根据《妇产科学》（第七版，人民卫生出版社）。
症状：有宫腔操作史、停经、月经不规律、月经量少。
辅助检查：超声检查。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床技术操作规范-妇产科分册》（中华医学会编著）1.符合手术适应症。
2.能够耐受手术。
（四）标准住院日为≥2天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合适应证。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前必须检查）。
1.血常规、尿妊娠试验；2.血型、凝血功能、肝肾功能；3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.妇科超声，阴道分泌物常规检查，心电图。
（七）治疗方案1.药物：米索前列醇片 0.4mg塞阴（夜间22:00）。
2.中医护理：中药熏洗（泡脚），促进睡眠。
3.头孢呋辛钠皮试4.手术。
（1）麻醉方式：静脉麻醉或椎管内麻醉。
（2）手术方式：宫腔镜下宫腔粘连分离术+宫腔球囊放置术。
（3）术中用药：麻醉用药、头孢呋辛钠1.5g术前30分钟静滴预防感染（头孢过敏者克林霉素0.6g静滴）等。
（4）输血：必要时。
5.术后恢复治疗。
（1）复查的检查项目：根据患者病情变化可选择相应的检查项目，如血常规、CRP等。
（2）术后监护：鼻导管吸氧2小时或6小时、心电监护2小时或6小时、指脉氧监测2小时或6小时、留置导尿6小时。
（3）术后药物：①氯化钠注射液100ml+注射用头孢呋辛钠1.5g静滴1次预防感染；2mg芬吗通+补佳乐2mgqd 口服修复内膜；葆宫止血颗粒 1包tid口服止血。
②中药：根据证型辩证用药月经过少病—肾虚血瘀证：中医予以温补肾精、活血化瘀，拟方：桃红四物汤加减，方药如下：巴戟天15g 补骨脂15g 肉桂5g 菟丝子10g炒杜仲10g 党参10g 炒白术15g 炒山药15g芡实10g 桃仁10g 红花6g 熟地黄15g当归10g 川芎10g 赤芍10g方中桃仁、红花、川芎活血祛瘀，当归养血调经，赤芍清热养血，熟地补血滋阴，菟丝子、补骨脂、巴戟天补肾阳，山药、芡实补肾健脾，全方共用，达温补肾精、活血化瘀之效。
宫腔粘连临床诊疗中国专家共识
据等级Ⅲ）。
选择经腹部超声监护简单易行、无创伤，借助 宫腔镜灌流介质与膀胱内液体形成的双向透声，可 以观察子宫肌层厚度及宫腔的轮廓特征，能够及时 发现子宫穿孑Ｌ。但是，一旦子宫穿孔，超声声像图 上难以提示穿孔部位的出血情况及周围器官损伤 与否，不能及时处理穿孑Ｌ。并且，即使是超声监护
问题６：ＴＣＩ认能量器械的选择？ 【专家观点或推荐】ＴＣＲＡ各种能量器械的选 择以减少子宫内膜损伤为前提（推荐等级ｃ）。 １．机械分离法：是在宫腔镜直视下通过非能量 器械如微型剪刀、扩张棒进行的粘连分离操作。优 点是可以避免能量器械对瘢痕周围正常子宫内膜 的电热效应及损伤、减少创面渗出、降低术后再粘 连形成。但是，由于宫腔的特殊解剖学形态和粘连 的类型均可能制约上述器械的使用，特别是对于肌 性周边型粘连的分离，不仅操作困难，并且不易创 面止血。此法不适用于中、重度ＩＵＡ手术”４１（证据
性（推荐等级Ｂ）。（２）由于现有的文献报道采用多
种分级评分标准，使得不同研究之间诊断标准不尽 统一，缺乏可比性。目前尚无任何１种分级评分标 准得到国际范围内的采纳，反映出每种评分标准均 存在自身缺陷（推荐等级Ｂ）。（３）参照美国生育学 会（ＡＦＳ）与欧洲妇科内镜学会（ＥＳＧＥ）提出的评分 量表，结合ＩＵＡ治疗效果及影响因素，同时，纳入与 治疗结局密切相关的临床指标，提出中国ＩＵＡ分级 评分标准（推荐等级Ｃ），见表１。
万方数据
主堡妇芒抖塞圭２Ｑ！§生１２旦笠５Ｑ鲞筮１２翅￡ｂ也』Ｑｂ§丛堡Ｙｎ！！！！，坠！！！里ｂ丛２Ｑ １５，ｙ！！．５Ｑ，盟！：１２
宫腔镜检查条件时选择（推荐等级Ｂ）。（３）超声及
虽有月经过少，但无生育要求，且无痛经或官腔积 血表现的患者，也不需要手术治疗（推荐等级ｃ）。
（３）对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的
宫腔粘连临床诊疗中国专家共识要点解读相关试题及答案
宫腔粘连临床诊疗中国专家共识要点解读相关试题及答案
1、TCRA的原则与技巧，说法正确的是（）
A、分离、切除瘢痕组织
B、恢复宫腔解剖学形态
C、有效保护残留子宫内膜
D、TCRA是治疗IUA的标准术式
E、以上均正确
2、宫腔粘连治疗的目的错误的是（）
A、恢复宫腔解剖学形态
B、减少宫腔容积
C、预防再粘连形成
D、促进内膜再生修复
E、治疗相关症状
3、中国宫腔粘连诊断分级评分标准中，粘连范围>2/3评为（）
A、1分
B、2分
C、3分
D、4分
E、5分
4、在临床诊断方面，目前认为（）是首选的诊断方法
A、宫腔镜
B、超声
C、子宫输卵管碘油造影
D、宫腔声学造影
E、MRI检查
5、对生物胶类物质理论上的作用机制描述错误的是（）
A、抑制成纤维细胞生成
B、抑制炎性细胞激活、聚集，减少创面渗出
C、对防粘连没有作用
D、减少胶原纤维增生，降低瘢痕形成
E、降低IUAs发生率或再粘连严重程度
6、对于粘连很重的，内膜修复很慢的，残留内膜很少的，当增殖晚期手术以后内膜厚度（）尽快去做IVF-ET
A、≥7mm
B、≤7mm
C、3mm
D、＜3mm
E、≥4mm
答案：EBDACA。
宫腔粘连 病情说明指导书
宫腔粘连病情说明指导书一、宫腔粘连概述宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）又称为阿什曼综合征，是由于子宫内膜损伤导致宫腔部分或全部闭塞的一种疾病，可严重影响女性生殖生理及身心健康。
患者可出现月经异常、周期性腹痛、不孕、反复流产或早产，其中反复流产好发于妊娠早期，妊娠晚期可出现早产和胎盘植入、产后出血等不良妊娠结局。
本病在临床上比较常见，并且随着宫腔手术的增加发病率呈逐渐上升趋势。
英文名称：intrauterine adhesions，IUA其它名称：无相关中医疾病：暂无资料。
ICD 疾病编码：暂无编码。
疾病分类：暂无资料。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：可能与遗传有关发病部位：子宫常见症状：月经异常、周期性腹痛主要病因：目前确切发病机制并不十分清楚检查项目：体格检查、激素测定、超声检查、子宫输卵管造影、子宫声学造影、核磁共振成像、宫腔镜检查重要提醒：若患者病情严重，有强烈的生育要求，且治疗后依旧难以受孕，可以考虑辅助生殖技术。
临床分类：暂无资料。
二、宫腔粘连的发病特点三、宫腔粘连的病因病因总述：目前宫腔粘连的确切发病机制并不十分清楚，不过可能与子宫内膜创伤、感染、神经反射、低雌激素水平、遗传和子宫先天畸形有关。
基本病因：1、创伤任何能导致子宫内膜基底层损伤的创伤，无论是否与妊娠相关均可引起宫腔粘连。
有研究报道宫腔粘连的发生率及粘连程度，随着宫腔操作（如人工流产、刮宫等宫腔手术）的次数增加而增加。
2、感染子宫内膜受到细菌或病毒感染，尤其是当子宫内膜基底层损伤后再受到到感染，可引起宫腔局部炎症反应，使子宫内膜纤维化，导致宫腔粘连。
3、神经反射大量的神经分布在子宫颈内口，宫腔操作时宫颈内口发生痉挛性反射，导致创伤组织局部缺血发生粘连。
4、低雌激素状态子宫内膜中雌激素的低水平状态，可使子宫内膜增生不足，子宫内膜较薄容易受损，导致宫腔粘连。
中国宫腔粘连诊断分级评分标准
中国宫腔粘连诊断分级评分标准
中国宫腔粘连诊断分级评分标准通常采用秦康阳等人于1999年提出的分级评分标准，该标准根据宫腔粘连的严重程度将其分为四个等级：
1. 一级（轻度）：宫腔内有少量丝状或点状粘连，但子宫腔仍然可以通过特殊造影剂充盈。
2. 二级（中度）：宫腔内有较多的粘连，形成网状结构，使部分子宫腔无法充盈。
3. 三级（重度）：宫腔内大部分区域都有粘连，导致子宫腔完全无法充盈，只能通过裂隙来充盈。
4. 四级（极重度）：宫腔内全部区域都有广泛的粘连，完全堵塞了子宫腔。
这些分级评分标准主要是通过对宫腔造影结果进行观察和判断而得出的。
宫腔粘连的分级评分有助于医生了解患者的情况，并根据不同的等级制定相应的治疗计划。
请注意，具体的诊断和分级评分应由专业医生根据具体的临床情况进行判断和确认。
宫腔粘连
•此外以宫腔镜检查结果为基础，人们提出了诸多宫 腔粘连的分类方法。大体而言，根据粘连部位分为 中央型、周围型、混合型或者分为单纯宫颈粘连、 宫颈和宫体粘连、单纯宫腔粘连；根据粘连性质分 为膜性粘连、肌性粘连和结缔组织性粘连；根据粘 连程度分为轻度、中度、重度。
•美国生殖协会评分标准： 1、宫腔粘连范围：<1/3为1分，1/3—2/3为2分，>2/3为4分 。 2、粘连类型：薄膜样为1分，薄膜与致密之间为2分，致密 粘连为4分。 3、月经情况：正常为0分，月经微量为2分，闭经为4分。 Ⅰ级（轻度）评分：1——4分； Ⅱ级（中度）评分：5—— 8分； Ⅲ级（重度）评分：9——12分
宫腔粘连的分类
•通常，宫腔粘连时，子宫形态、大小一般不会改变。但是 根据粘连的程度不同，超声也会有不同的表现： • 1）宫腔部分粘连：宫内可见不规则的低回声或高回 声带（粘连带）；粘连处宫腔线消失，内膜菲薄（≤3mm） 或缺损，与肌层回声分界不清；其余的内膜回声正常；宫腔 内如有积血，可显示为宫内暗区。 • 2）宫腔广泛粘连：宫腔内膜薄，呈细线状；局部内 膜线中断；内膜无周期性改变， 患者经量明显减少或闭经 。 • 3）宫颈粘连：宫腔分离，内见暗区；宫颈内口闭合 ；无月经来潮。
1. 继发不孕与反复流产早产：因子宫内膜的破坏， 子宫容量减少，可影响胚胎正常着床而导致不孕。有 研究认为宫腔粘连患者即使妊娠，出现自然流产、早 产、胎盘前置、胎盘植入、胎盘残留等产科并发症的 几率均高于正常产妇。
• 宫腔粘连对生殖的影响： ① .干涉精子的迁移，卵子的运输和胚胎的移植； ② .由于改变的宫腔轮廓导致宫腔压力以及子宫收缩性的改
图 2 和图 3 三维超声清晰显示粘连的位 置及范围
•有研究通过宫腔的三维成像或者宫腔超声造影，可 使宫腔和内膜病变显示更清晰，据报道可将宫腔粘 连的诊断准确率提高到90％，对宫腔粘连的位置、 数量、范围能够直观的显示出来。
自体富血小板纤维蛋白(PRF)治疗宫腔粘连专家共识
自体富血小板纤维蛋白（PRF）治疗宫腔粘连专家共识1. 共识背景宫腔粘连（IUA）又称为Asherman综合征（AS），是一种由于子宫内膜基底层部分或大面积损伤，子宫肌壁相互粘连，致使子宫颈管、子宫腔部分或全部闭塞的妇科常见宫腔疾病，表现为月经过少、闭经、痛经、不孕、流产或反复妊娠失败，严重危害女性生育功能，影响女性生殖生理及身心健康，通常治疗效果不佳。
随着宫腔手术量增长，IUA在我国的发病率居高不下。
IUA通常继发于外科手术的创伤性损伤，如刮宫术、剖宫产术、肌瘤剔除术等。
目前，临床上通常采取宫腔镜宫腔粘连分离术（TCRA）治疗IUA，其目的是恢复宫腔的正常解剖结构，治疗上述症状并改善生育力，但IUA的复发仍然是TCRA面临的主要挑战。
临床上有其他几种方法也被用来减少IUA的发生和复发，包括宫内节育器、Foley's导管插入术、球囊支架置入术、性激素治疗、透明质酸凝胶和羊膜移植等，但仍不能完全恢复患者的月经和生育功能，尤其是重度IUA术后再粘连率高，妊娠成功率较低。
文献报道第一代血小板衍生物富血小板血浆（PRP）用于治疗宫腔粘连并取得一定效果。
但PRP液体的物理性状是其应用于宫腔粘连的短板。
自CHOUKROUN及其同事于2001年制备第一例富血小板纤维蛋白（PRF）以来，研究人员就对其临床应用、生物学作用、各种制备技术改进和优化进行了深入研究。
PRF作为一种外科生物添加剂，通过抽取患者自体血液而不使用任何其他抗凝血酶或抗凝剂等添加剂而制备。
近年来，PRF以其制备过程简单，高效修复受损组织等特点，已被广泛用于各种医学领域，如软组织修复、难治性创面愈合及整形组织修复等。
随着PRF在组织修复领域的广泛应用，研究者开始探索将PRF应用于子宫内膜修复。
在一项评价自体PRF治疗宫腔粘连性不孕症的有效性与安全性研究中，研究者在行TCRA的宫腔粘连并排除其他不孕因素的患者宫腔置入自体PRF进行辅助治疗。
自体富血小板纤维蛋白(PRF)治疗宫腔粘连专家共识
自体富血小板纤维蛋白(PRF)治疗宫腔粘连专家共识中国人体健康科技促进会妇科内分泌和生育力促进分会;中国女医师协会输血专业委员会;陈麟凤;杨慕坤;夏恩兰;白文佩;马海梅【期刊名称】《临床输血与检验》【年(卷),期】2022(24)3【摘要】富血小板纤维蛋白(platelet rich fibrin,PRF)作为一种外科生物添加剂,通过抽取患者自体非抗凝全血制备。
近二十年以来,PRF以其制备过程简单,高效修复受损组织等特点被广泛用于各种医学领域。
随着PRF在组织修复领域的广泛应用,研究者开始探索将PRF应用于宫腔粘连(intrauterine adhesion,IUA)的治疗中。
本专家共识由中国人体健康科技促进会妇科内分泌和生育力促进分会和中国女医师协会输血专业委员会牵头组织,由来自全国的在宫腔粘连治疗领域有着丰富经验的妇产科专家和具有PRF制备经验的输血医学专家共同编写,本共识基于专家经验和现有医学证据,为医护人员在治疗IUA的临床实践中规范化地应用PRF提供指导意见。
【总页数】6页(P279-284)【作者】中国人体健康科技促进会妇科内分泌和生育力促进分会;中国女医师协会输血专业委员会;陈麟凤;杨慕坤;夏恩兰;白文佩;马海梅【作者单位】不详;首都医科大学附属北京世纪坛医院;首都医科大学附属复兴医院;清华大学附属北京清华长庚医院;清华大学临床医学院【正文语种】中文【中图分类】R457;R711【相关文献】1.富血小板纤维蛋白(PRF)在骨折术后内置物外露治疗中的临床应用2.精微脂肪复合富血小板纤维蛋白（PRF）移植在面部年轻化治疗中的应用3.富血小板纤维蛋白膜(PRF)治疗牙龈退缩的临床效果观察4.自体富血小板纤维蛋白治疗宫腔粘连性不孕症的疗效分析5.富血小板纤维蛋白对宫腔粘连创面修复的影响研究因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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宫腔粘连临床诊疗中国专家共识作者：中华医学会妇产科学分会选自：中华妇产科杂志 2015 年12 月第 50卷第12期第881-887宫腔粘连(intrauterine adhesions, IUA)是妇科常见、对生育功能严重危害并且治疗效果较差的宫腔疾病,严重影响女性生殖生理及身心健康。
继1894,,I:证据至少来自 1 个高质量的随机对照研究或荟萃分析;IIa:证据至少来自 1 个设计严谨的非随机对照研究;IIb:证据至少来自 1 个设计良好的队列研究(前瞻性或回顾性)或病例对照研究,并且是 1 个以上研究中心的数据;IIc:证据至少来自 1 个设计良好的非试验性描述研究,如相关性分析研究、比较性分析研究或病例报告;III:基于专家委员会的报告或权威专家的经验。
(2)推荐等级:A:有良好和连贯的科学证据支持;B:有限的或不连贯的证据支持;认为子宫颈内口是一特殊的神经分布区域,宫腔手术或搔刮所引起的反射性神经痉挛并且呈持续痉挛状态,可能引起宫腔积血、闭经、月经过少等临床症状;同时,还可能使子宫内膜失去对卵巢激素的反应[9]。
3. 其他与发病相关的因素包括:(1)ER 表达异常;(2)子宫内膜干细胞增殖分化异常;(3)宫腔微环境改变与纤维化微环境增强;(4)信号通路调节异常 ;( 5 ) 其他 , 如粘连性纤维母细胞诱发的炎症反应。
IUA 病因机制研究的目的是基于精准医学理念以达到对 IUA 人群的预警及个体化治疗,避免盲目治疗、过度治疗及无效治疗。
二、IUA 的诊断3. 经阴道超声检查:简单、无创伤、可多次重复实施。
与宫腔镜检查相比,其对无积血形成的周边型粘连(not complete IUA)诊断的敏感度仅为52%[12]。
与之相比,经阴道三维超声检查则可以显示子宫腔整体形态及子宫内膜连续性,能够测量子宫内膜厚度及内膜下血流。
有研究认为,三维超声诊断 IUA的敏感度可达100%[13]。
4. 宫腔声学造影:较单纯超声对宫腔形态学异常诊断的敏感度及特异度均提高,但与宫腔镜检查相比,其诊断 IUA 的敏感度为 75.0%,特异度为93.4%,阳性预测值为42.9%[10]。
该法在宫腔完全闭锁或子宫颈粘连时应用受限。
5. MRI 检查:可分层评估子宫颈粘连时的宫腔上部情况,粘连部位在 T2 加权像上表现三、IUA 的治疗问题 4:IUA 的治疗选择?【专家观点或推荐】(1)无临床症状且无生育要求的IUA患者不需要手术治疗(推荐等级C)。
(2)虽有月经过少,但无生育要求,且无痛经或宫腔积血表现的患者,也不需要手术治疗(推荐等级C)。
有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术中须荐等级 C)。
(3)对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者,宫腔粘连分离手术可作为首选治疗手段(推求的IUA患者不需要手术治疗(推荐等级C)。
IUA 治疗目的：恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积,治疗相关症状(不孕、疼痛等),预防再粘连形成,促进子宫内膜再生修复,恢复生育能力 (证据等级III)。
问题 5:TCRA 的原则与技巧?【专家观点或推荐】TCRA 是治疗 IUA 的标准术式,不主张盲视下实施分离操作(推荐等级 C)。
传统方法使用扩张棒、探针、活检钳等器械进行 IUA 的分离,由于盲视操作,易发生子宫穿孔、子宫肌壁损伤及宫腔“假道形成”等。
宫腔镜直视下施术能够明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与输卵管开口状态,避免手术操作2. 能量介入分离法:宫腔镜手术目前使用的主要能源形式是高频电,分为单极和双极电路循环, 能源的作用及其组织效应分别通过宫腔镜中环形电极、针状电极和球形电极等释放及发挥。
通过能量介入的作用电极(针状、环形)进行粘连瘢痕组织的分离、切除,简单易行,止血效果确切,是中、重度IUA 治疗,特别是周边型肌性粘连的分离不可或缺的治疗选择。
当然,能量介入在分离、切除粘连瘢痕组织的同时,其组织热效应也不可避免地对周围的正常或残留子宫内膜造成损伤及破坏,甚至还有可能大片破坏残留内膜,进一步减少宫腔内膜的余量;不仅如此,重度 IUA 时大面积手术创面还有可能增加炎性因子及粘连相关因子的渗出,增加术后再粘连及瘢痕形成风险[15-16](证据等级IIb 或IIc)。
目前尚无研究提示 TCRA 中究竟单极电路循环还是双极电路循环手术疗效更好。
理论上讲,双极电路循环可能对组织产生的电热效应更小 (证据等级IIc)。
造2. 警惕灌流液过量吸收-体液超负荷-低钠血症:【专家观点或推荐】IUA分离手术时难免损伤子宫肌层血管使之破裂、开放,由于膨宫压力的作用,可能加速灌流介质通过开放的血管进入体循环,短时间内大量灌流介质的吸收可能出现体液超负荷、左心功能衰竭、肺水肿等。
当灌流介质为非电解质介质液体时,大量吸收进入体循环可能导致电解质平衡紊乱、稀释性低钠血症、脑水肿甚至抽[18]搐、死亡 (证据等级III)。
术中应重视生命体征和电解质等生化指标的监测,高度关注灌流液入量、出量及差值,一旦出现体液超负荷或电解质平衡紊乱症状,应按照急救流程与处理原则[18]展开救治。
3. 其他影响 IUA 分离手术安全的因素:【专家观点或推荐】目前IUA分离手术后宫腔再粘连的预防措施较多,但多为单中心、小样本量报道,缺乏大样本量、随机对照研究的结果。
对于中、重度IUA 分离手术后建议酌情选择联合预防措施(推荐等级 C)。
1. 使用宫内节育器的利与弊?【专家观点或推荐】( 1 ) 目前对于宫内节育器(intrauterine device , IUD)在预防宫腔再粘连形成中的价值,观点尚不一致。
(2)释放孕激素的 IUD 可能对子宫内膜产生抑制作用,不推荐其作为 IUA 分离手术后宫腔的“隔离装置”(推荐等级 C)。
支持使用 IUD 的观点认为:IUD 可在一定程度上阻隔宫腔创面贴附,减少再粘连形成。
随机对照研究发现,使用 IUD 可使 IUA 分离手术后的整体自然妊娠率和活产率达到 47.2%和 28.0% (证据等级I);中、重度 IUA 术后放置 IUD 可将再粘连形成率降到35% (证据等级I)。
来自系统评价的研究结果提示,尽管另可究发现,TCRA 术后使用宫腔支撑球囊可使月经改善率达到 81.4%~95.0%[27-28];并且与放置 IUD 相比,宫腔支撑球囊可明显降低治疗后的 IUA 评分,减少再粘连形成[28]。
尽管临床对支撑球囊的疗效多有肯定,但是, 目前临床所用球囊的形态与宫腔并不适宜,很难达到完全阻隔创面的效果,仍需研发适合宫腔形态的球囊;另外,若对球囊内注液或注气量掌握不当,还有可能造成宫腔内压力过高,过度压迫子宫内膜, 造成内膜缺血坏死,影响内膜再生修复;并且,由于球囊放置的原因还将增加住院时间等。
3. 生物胶类材料的作用及疗效:【专家观点或推荐】生物胶类材料对预防再粘连形成有一定作用,但其对妊娠率的影响尚不清楚 (推荐级别 B)。
临床常用的生物材料如透明质酸及羧甲基壳聚糖等,一方面,通过抑制炎性细胞的激活和聚集,减少创面渗出,达到局部止血作用;另一方面,能够抑制成纤维细胞生成,减少胶原纤维的增生,减少瘢痕形成。
尽管多数临床研究报道,生物胶类材料应用于宫腔手术后,对于降低 IUA 发生率及再粘连严重程度均有积极作用 (证据等级Ib)。
但是, 荟萃分析的结果在肯定其疗效的同时,却认为纳入,剂量与时限:激素治疗时限通常为 2~3 个周期。
荟萃分析表明,目前临床常用的雌激素剂量是戊酸雌二醇 4 mg/d 或等效激素,连续使用 21 d,后 7~10 d 加用孕激素周期用药[34];AAGL 指南推荐, IUA 手术后使用结合雌激素 2.5 mg/d(相当于戊酸雌二醇 8 mg/d)2~3 个周期用于预防再粘连形成[5](推荐等级 B)。
可见,在雌激素剂量选择上并未达成一致。
重度 IUA 子宫内膜大面积损伤,大剂量雌激素治疗的益处和风险还不得而知。
动物试验表明,高雌激素环境可以加速子宫内膜纤维化过程, 促进再粘连形成;生理剂量雌激素更有利于子宫内膜损伤后的修复[35]。
由于雌激素发挥作用必须在有足够残留子宫内膜的基础上,因此,对于子宫内膜破坏严重、宫腔内几乎无正常内膜残存的患者, 使用高剂量雌激素和过高的雌激素环境都是无益的。
给药途径:激素治疗可以口服、经阴道给药或经皮给药。
治疗效果:目前对于雌激素的治疗效果整体是乐观的,但是,相关研究对其提高妊娠率和活产率的结果差异大。
荟萃分析发现，IUA分离手术后不使用雌激素的重度 IUA 患者月经改善率仅4.3%,单独使用雌激素可使月经改善率达到22.5%~ 100.0%,同时使用雌激素和其他辅助措施时月经改 [34] 善率则为63.8%~100.0% (证据等级I)。
证据仍不足以说明 (推荐等级 C)。
子宫内膜的修复能力与干细胞相关。
目前对子宫内膜干细胞的来源尚不清楚。
动物研究表明，骨髓干细胞或胚胎干细胞来源的子宫内膜干细胞可促进损伤子宫内膜间质和上皮的再生[38-40];并且有个案报道了重度 IUA 原发不孕患者,移植自体骨髓干细胞至宫腔使子宫内膜由 3.2 mm 增至 6.9 mm, [41] 通过体外受精-胚胎移植(IVF-ET)实现妊娠 (证据等级IIc)。
但是,迄今为止,不论何种来源的干细胞所转化的子宫内膜细胞,均无法达到对雌、孕激素的反应性和实现子宫内膜的周期性生理变化。
4. 其他促进子宫内膜再生的方法:【专家观点或推荐】药物和局部物理治疗能否改善 IUA 分离手术后子宫内膜的再生有待进一步研究的证实(推荐等级 C)。
药物:有研究应用扩张血管药物如阿司匹林、硝酸甘油和枸橼酸西地那非证问题12:IUA 手术后的随访形式及时间?【专家观点或推荐】IUA分离手术后应进行宫腔镜二次探查术,明确宫腔形态、子宫内膜状态并排除影响妊娠的因素(推荐等级 C)。
IUA 分离手术后宫腔再粘连的现实一直是临床面临的难题。
大量文献报道,TCRA 术后再粘连率在轻、中度 IUA 为 30%,重度则高达 62.5%[2,46]。
目前,有关术后随访的时间没有统一标准,间隔差异较大。
文献报道较多的是,每月 1 次随访直至 3 个月,其后每 6 个月 1 次至 1 年,有条件可增加随访次数,应观察临床妊娠情况、妊娠结局和并发症。
IUA 分离手术后对子宫内膜修复及宫腔形态进行二次评估,是指导受孕及辅助治疗的重要依据。
目前,对于 TCRA 术后进行宫腔镜二次探查术已达成共识,AAGL 推荐,术后 2~3 个月进行宫腔形态的再次评估[5],也有术后 1 周或 1 个月进行宫腔镜二次探查的报道[21,47-48]。
评估内容还应包括月经周期及经期,月经量的评估参考月经失血图(pictorial blood loss assessment chart,PBAC)进行随访评估[49]。