宫腔粘连临床诊疗及指南最新版

干细胞
其他
药物和局部物理治疗能否 改善IUA分离手术后子宫 内膜的再生有待进一步研 究的证实。
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IUA预防
方案选择
（1）雌-孕激素序贯疗法：雌激素连续用药、后半周期加 用孕激素，目前多数研究倾向于此种治疗方案 。 （2）单用雌激素疗法：小剂量雌激素连续用药，不加用孕 激素 。 激素治疗时限通常为2～3个周期。目前临床 常用的雌激素剂量是戊酸雌二醇4 mg/d或等 效激素，连续使用21 d，后7～10 d加用孕激 素周期用药；AAGL指南推荐，IUA手术后使 用结合雌激素2.5 mg/d（相当于戊酸雌二醇8 mg/d）2～3个周期用于预防再粘连形成 。
有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术中不可忽视的环节， 残留子宫内膜的面积（取决于粘连的范围、程度，即粘连分级评 分）直接影响手术效果。
TCRA能量器械的选择
机械分离法
优点是可以避免能量器械对瘢痕 周围正常子宫内膜的电热效应及 损伤、减少创面渗出、降低术后 再粘连形成。 对于肌性周边型粘连的分离， 不仅操作困难，并且不易创 面止血。此法不适用于中、 重度IUA手术
反对IUD的观点
放置的IUD是宫腔异物， 不仅可能引起过度的炎 症反应，还有发生异常 出血、宫腔感染、嵌顿 及子宫穿孔等的风险 （证据等级Ⅱc）。 1 项 研究发现，放置IUD的患 者总体妊娠率仅22.5%， 并且术后重复治疗率也 明显升高（证据等级 Ⅱa）。
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IUA预防
宫腔支撑球囊通过屏障效应阻隔创面之间的相互贴附，能够降低IUA分
超声检查 超声检查简单、无创伤、可多次重复实施。与 宫腔镜检查相比，其对无积血形成的周边型粘 连诊断的敏感度仅为52% 。经阴道三维超声 检查则可以显示子宫腔整体形态及子宫内膜连 续性，能够测量子宫内膜厚度及内膜下血流。 能量多普勒超声可能在Asherman综合征女性 的初始评估和预后中起作用。 核磁共振 可分层评估子宫颈粘连时的宫腔上部情况，粘 连部位在T 2 加权像上表现为低信号。但由于 其价格昂贵，应用于IUA诊断的报道甚少，尚 不能评价其应用价值。
IUA诊断技术：
宫腔声学造影，SHG
Sonohysterography（SHG;也称为生 理盐水输注超声[SIS]或凝胶输注超声 检查[GIS]）与HSG一样有效，据报道 与宫腔镜相比，敏感性为75％，阳性 预测值43％。与标准宫腔镜相比，三 维SHG具有87％的高特异性，但灵敏 度低于70％。
IUቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊断技术：
1
宫内节育器的放置
2
3
预防 措施
宫腔支撑球囊的应用 生物胶类材料的应用
4
促进子宫内膜再生修复
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IUA预防
使用宫内节育器的利与弊
支持IUD的观点
IUD可在一定程度上阻隔 宫腔创面贴附，减少再 粘连形成。随机对照研 究 发 现 ， 使 用 IUD 可 使 IUA分离手术后的整体自 然妊娠率和活产率达到 47.2% 和 28.0% （ 证据 等 级Ⅰ）；中、重度IUA术 后放置IUD可将再粘连形 成率降到 35% （证据等 级Ⅰ）。
VS
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IUA预防
生物胶类材料的作用及疗效：
生物胶类材料对预防再粘连形成有一定作 用，但其对妊娠率的影响尚不清楚（推荐级别 B）。 临床常用的生物材料如透明质酸及羧甲基 壳聚糖等，一方面，通过抑制炎性细胞的激活 和聚集，减少创面渗出，达到局部止血作用； 另一方面，能够抑制成纤维细胞生成，减少胶 原纤维的增生，减少瘢痕形成。多数临床研究 报道，生物胶类材料应用于宫腔手术后，对于 降低IUA发生率及再粘连严重程度均有积极作用 （证据等级Ⅰb）。但是荟萃分析的结果在肯定 其疗效的同时，却认为纳入的相关研究的证据 级别较低，有待进一步高质量研究的证实。
纤维细胞增生活跃学说 任何原因使子宫内膜基底层损伤造成的上皮细胞及间质细胞再生 障碍、新生血管形成受阻、成纤维细胞增生以及细胞外基质过度 沉积等，均可导致纤维结缔组织增生，瘢痕形成。 神经反射学说 认为子宫颈内口是一特殊的神经分布区域，宫腔手术或搔刮所引 起的反射性神经痉挛并且呈持续痉挛状态，可能引起宫腔积血、 闭经、月经过少等临床症状；同时，还可能使子宫内膜失去对卵 巢激素的反应。 其他与发病相关的因素 （1）ER表达异常； （2）子宫内膜干细胞增殖分化异常； （3）宫腔微环境改变与纤维化微环境增强； （4）信号通路调节异常； （5）其他，如粘连性纤维母细胞诱发的炎症反应。
IUA诊断技术：
子宫输卵管造影，HSG
与宫腔镜在对IUA的诊断上相比， 使用造影剂的子宫输卵管造影 （HSG），敏感性为75％〜81 ％，特异性为80％，阳性预测值 为50％。 高假阳性率（高达39 ％）限制了它的使用，并且其没 有检测到子宫内膜纤维化或IUA 的性质和程度，因此其使用应限 于筛查试验。
IUA分类分级
我国的IUA分级评分标准 我国参照美国生育学会 （AFS）与欧洲妇科内镜 学会（ESGE）提出的评 分量表，结合IUA治疗效果 及影响因素，同时，纳入 与治疗结局密切相关的临 床指标，提出中国IUA分级 评分标准。（推荐等级C）
评估项目 粘连范围
项目标准描述 ＜1/3 1/3～2/3 ＞2/3
能量介入分离法
优点是简单易行，止血效果确切， 是中、重度IUA治疗，特别是周 边型肌性粘连的分离不可或缺的 治疗选择。
VS 组织热效应也不可避免地对周围
的正常或残留子宫内膜造成损伤 及破坏，甚至还有可能大片破坏 残留内膜，进一步减少宫腔内膜 的余量；重度IUA时大面积手术创 面还有可能增加炎性因子及粘连 相关因子的渗出，增加术后再粘 连及瘢痕形成风险。
IUA治疗
由于宫腔粘连并不威胁生命，因此只 有在患者出现疼痛、不孕、反复流产 或者月经不规则（包括闭经）等症状 才进行治疗。各种治疗的目的就是恢 复宫腔的正常容积，重建宫腔和宫颈 管的正常形态，促进宫颈管、宫腔和 输卵管之间的沟通。从而确保正常月 经和精子流动及输卵管着床。
1. 期待治疗 2. 宫颈扩张
“Asherman综合征”和IUA通常 可以互换使用，尽管“综合征” 一般需要存在相关的体征和症状 （如疼痛，月经不规则甚至闭经 和不孕等）。
病因病机： IUA的确切发病机制尚不清楚
IUA发生于子宫内 膜基底层损伤后子 宫肌壁间的相互黏 附；其修复过程包 括炎症期、组织形 成期、组织重建期 3个短暂重叠的时 期；由于子宫内膜 的修复多为不完全 再生，其功能受损， 最终形成瘢痕。
1
2 4 1 2 4
既往刮宫史
人工流产 早孕期清宫 中晚孕期清宫
轻度： 总分 0-8 分； 中度： 总分 9-18 分； 重度： 总分 19-28 分
IUA分类分级
不同资料对IUA的分类
不同来源的资料对宫腔粘连的分类
重度 IUA 严重影响患者的月 经生理与生殖预后， 对其进 行分级评分有必要性。 由于 现有的文献报道采用多种 分级评分标准， 使得不同研 究之间诊断标准不尽统一， 缺乏可比性。目前尚无任何 一 种分级评分标准得到国 际范围内的采纳， 反映出每 种评分标准均存在自身缺陷。
宫腔粘连的临床诊疗
****级研究生
主 要 内 容
Part 1
定义
诊断
Part 2
分类
Part 3
治疗
Part 4
预防
Part 5
宫腔粘连(intrauterine adhesions, IUA)
Part 1
定义
是妇科常见、对生育功能严重危害并且治疗效果较差的 宫腔疾病，严重影响女性生殖生理及身心健康。 1948 年，Asherman 详细描述了 29 例流产或产后刮 宫所致IUA病例，并将其定义为“损伤性闭经 (traumatical amenorrhea)”，又称为Asherman综合 征（Asherman syndrome）。
IUA治疗
05
其他宫腔镜技术
当无法使用经典的宫腔镜技术或者使用宫腔镜技术并不安全的时候， 可以结合使用一些其他的宫腔镜技术。 如当宫腔粘连十分严重的时候，可以使用 Collins 电刀来扩大子宫腔。 宫腔镜引导下使用 Tuohy 针在透视引导下进行严重宫腔粘连钝性分解， 但其技术昂贵，并且会使患者暴露于电离辐射之下。 腹腔超声可用来引导宫腔镜下宫腔粘连松解，除了起到辅助引导作用， 还能同时检查盆腔其他器官。 在腹腔镜引导下使用宫腔镜进行松解。但由于数据有限，并发症发生 率高，因此并不推荐使用。
4
IUA的诊断
诊断指南
Guidelines for Diagnosis of Intrauterine Adhesions
宫腔镜 宫腔镜检查是诊断IUA最准确的方法，应该在条 件允许的情况下首选。 B级 HSG和SHG
推荐等级：
A级：有良好和连贯的科
学证据支持； B级：有限的或不连贯的 证据支持； C级：主要根据专家共识。
离手术后再粘连的形成（推荐等级B）。推荐放置宫腔支撑球囊预防再粘连形 成，通常球囊内注液或注气量≤5 ml，留置时间5～7 d（推荐等级C）。
优点 支撑球囊置入宫腔后不仅能够 阻隔创面和子宫肌壁之间相互 贴附，同时，可以引流宫腔内 出血、炎性渗出液，减少感染 机会，进而降低再粘连形成率。 研究发现，TCRA术后使用宫腔 支撑球囊可使月经改善率达到 81.4%～95.0% ；并且与放置 IUD相比，宫腔支撑球囊可明显 降低治疗后的IUA评分，减少再 粘连形成 。 不足 目前临床所用球囊的形态与宫腔并 不适宜，很难达到完全阻隔创面的 效果，仍需研发适合宫腔形态的球 囊；另外，若对球囊内注液或注气 量掌握不当，还有可能造成宫腔内 压力过高，过度压迫子宫内膜，造 成内膜缺血坏死，影响内膜再生修 复；并且，由于球囊放置的原因还 将增加住院时间等。
评分(分) 1 2 4 1 2 4 1
粘连性质
膜性 纤维性 肌性
输卵管开口状态
单侧开口不可见
双侧开口不可见
桶状宫腔，双侧宫角消失 子宫内膜厚度（增殖晚期） ≥7 mm 4～6 mm 月经状态 ≤3 mm 经量≤1/2 平时量 点滴状 闭经
2
4 1 2 4 1 2 4
既往妊娠史
自然流产1 次
复发性流产 不孕
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IUA预防：促进子宫内膜再生修复
雌激素能够促进子宫内 膜生长与再生，有助于创 面修复。IUA分离手术后 使用雌激素，加或不加孕 激素均有助于减少再粘连 形成，降低复发概率。 新鲜羊膜或冻干羊膜对于 IUA分离手术后促进创面 修复和子宫内膜再生的 证据，尚不足以说明其使 用价值。
雌激素
羊膜
干细胞治疗有可能为治疗 IUA提供有效的辅助途径; 然而，目前证据是非常有 限的。
03
刮宫术是宫腔镜出现之前最常用的治疗手段，有报道显示有大约 84% 的病人能重 新恢复正常月经。但宫腔镜出现之后，因其存在进一步损伤内膜的可能，刮宫术就 不再是诊断治疗宫腔粘连的最佳手段了。
IUA治疗
04
宫腔镜
宫腔镜直视下施术能够明确粘连部位、范围、性质以 及子宫角与输卵管开口状态，避免手术操作的盲目性， 减小损伤风险，提高治疗效果及手术安全性。 宫腔镜宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesion, TCRA）的原则是分离、切除瘢痕组织，恢复 宫腔解剖学形态，有效保护残留子宫内膜。
3. 刮宫术 4. 宫腔镜
5. 其他宫腔镜技术 6. 非宫腔镜技术
IUA治疗
01
期待治疗
目前有限的支持期待治疗的研究发表在 1982 年，数据表明会有多达 78% 的宫腔 粘连患者能在 7 年内恢复月经，有 45.5% 的患者能在 7 年内怀孕。
02
刮宫术
宫颈扩张
宫腔以及内膜没有损伤的宫颈狭窄可以通过超声引导（或者没有超声 引导）下宫颈扩张进行治疗。目前所有的关于宫颈扩张的可靠数据都 是宫腔镜出现之前的数据，并且有盲探造成子宫破裂的报道。因此， 目前这项技术的使用十分局限。
06
非宫腔镜技术
开腹手术、子宫切开术等因其创伤大、并发症多，现在已极少使用，仅适 用于其他技术不实际或者其他可能的严重情况。
IUA治疗
手术治疗IUA的指南推荐
指南推荐
Guidelines for the Surgical Management of Intrauterine Adhesions
IUA预防措施
如果没有宫腔镜检查，子宫输卵管造影 （Hysterosalpingography,HSG）和宫腔声学造 影（Sonohysterography,SHG）是合理的选择。 B级
核磁共振
除临床研究外，不应将磁共振成像用于诊断IUA。 C级
IUA诊断技术：
宫腔镜检查
宫腔镜已被确立为诊断IUA的 标准。与放射学检查相比， 宫腔镜检查可以更准确地确 定子宫内膜粘连的存在、范 围、形态特征以及子宫内膜 的质量。 它提供了一个实时 的腔体视图，能够精确描述 IUA的位置和程度、分类，并 能同时进行治疗。