血脂异常基层诊疗指南2019要点
《血脂异常基层诊疗指南》
• CK<5XULN无需换药，可酌情继续原剂量
• 失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是 或减量。
他汀类药物应用禁忌证。
• CK>5XULN停用原他汀，权衡风险与获益
后考虑换用其他他汀的低剂量。
05 他汀的安全问题
长期服用增加DM风险9%-12%，但益处大于风险，有适应症均需要服用 • 糖尿病合并血脂异常主要表现为TG升高，HDL－C降低，LDL－C升高或正常。 • 根据心血管疾病危险程度而确定LDL－C目标水平。40岁及以上糖尿病患者血清
近30年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异 常患病率明显增加。2012年全国调查结果显示，成人TC 平均值为4.50 mmol／L，高胆同醇血症的患病率为4.9％； TG平均值为1.38mmol／L，高TG的患病率为13.1％； HDL-C平均值为1.19 mmol／L，低HDL-C血症的患病率 为33.9％。中国成人血脂异常总体患病率高达40.40％。
05 降脂药物
• 贝特类：主要降低血中的TG，轻度降低LDL，高HDL。 • 胆固醇吸收抑制剂：与他汀合用可再降低LDL-C18%。
• 高纯度鱼油制剂：主要成分n-3脂肪酸，明显降低TG，可能升高
LDL, 只适用于单纯的高TG血症。
• PCSK9：阻止LDL-R降解，可降低LDL-C50-70%
5 降脂药物—高TG
4
血脂异常危险分层及目标值
极高危
高危
中危
低危
LDL-C
<1.8mmol/L
<2.6mmol/L
<3.4mmol/L
<3.4mmol/L
疾病或危险因素
ASCVD患者
1.LDL-C≥4.9或TC≥7.2 2.DM1.8≤LDL-C＜4.9或3.1≤TC＜7.2
中国血脂管理指南(基层版2024年)
轻中度肾功能不全患者，他汀类药物治 疗能显著降低其 ASCVD 风险
CKD患者是他汀类药物引起肌病的高危 人群，发病风险与他汀类药物剂量密切相 关，应避免大剂量应用
01 高血压患者 高血压患者能从强化降脂中明显获益 高血压合并危险因素为 ASCVD中危及 以上患者，LDL-C至少应<2.6mmol/L
总胆固醇(TC)
TC是指血液中各脂蛋白所 含胆固醇的总和
甘油三酯(TG)
甘油三酯是血液中的一种脂肪， 是心脏健康的重要指标
低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)
LDL-C是ASCVD的致病性危险因素,是 调脂治疗的首要干预靶点
高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)
HDL-C水平与ASCVD风险呈负相关 非HDL-C也可作为ASCVD一级和二级 预防的干预靶点
升高
≥6.2
≥4.1
-
≥2.3
≥4.9
降低
-
-
<1.0
-
-
表1 中国 ASCVD一级预防低危人群非糖尿病患者主要血脂指标的参考标准
+ 血脂管理原则
3. 降脂目标
首要靶点：LDL-C 次要干预靶点：非 HDL-C HDL-C和非HDL-C达标后 TG 仍高：同时采用二十碳五烯酸
ASCVD风险等级
LDL-C推荐目标值
降脂治疗后血脂不能达标，或有严重药物不良反应
图3 降脂过程中的监测流程图
+
+目 录
CONTENTS
01 血脂检测项目 02 血脂筛查对象 03 血脂管理原则 04 降脂药物治疗 05 特定人群的血脂管理
+ 降脂药物治疗
1. 主要降脂药物治疗-他汀类药物
【基层常见疾病诊疗指南】血脂异常基层诊疗指南(实践版·2019)
【基层常见疾病诊疗指南】血脂异常基层诊疗指南（实践版·2019）一、概述目前我国居民动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）成为首位死亡原因[1]。
血脂异常为ASCVD发生发展中最主要的致病性危险因素[2]。
美国已经成功降低了冠心病死亡率，其中胆固醇水平的降低贡献最大[3]；而近年中国冠心病死亡率不断增加，首位原因为胆固醇水平升高，占77%[4]。
因此，有效控制血脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义。
（一）定义血脂是指血清中的胆固醇、甘油三酯（triglyceride，TG）和类脂（如磷脂）等的总称。
血脂异常通常指血清中胆固醇和/或TG水平升高，俗称高脂血症。
实际上血脂异常也泛指包括低高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）血症在内的各种血脂异常[5]。
非高密度脂蛋白总胆固醇（non-HDL）=总胆固醇（TC）－HDL-C。
（二）分类简单的分类有病因分类和临床分类两种。
1．病因分类：（1）继发性高脂血症：是指由于其他疾病所引起的血脂异常。
可引起血脂异常的疾病主要有：肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤、多囊卵巢综合征等。
此外，一些药物如利尿剂、非心脏选择性β受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常。
（2）原发性高脂血症：是由于单一基因或多个基因突变所致。
多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者，故临床上通常称为家族性高脂血症。
例如编码低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）受体基因的功能缺失型突变，或分解LDL受体的前蛋白转化酶枯草溶菌素9（proprotein convertases subtilisin/kexin type 9，PCSK9）基因的功能获得型突变可引起家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）。
2019ESC血脂异常管理指南解读
ACS患者的降脂治疗
ACS患者的降脂治疗
• 若应用最大耐受剂量他汀和/或依折麦布后，仍未 达LDL-C靶目标值，可以考虑应用PCSK9抑制剂。 若患者存在他汀应用禁忌或不能耐受，可单用 PCSK9抑制剂或PCSK9抑制剂联合依折麦布
• 如果他汀联合依折麦布最大耐受剂量治疗后， LDL-C的目标在4-6周后仍未达到治疗目标，推荐 加入PCSK9抑制剂治疗
急性冠状动脉综合征（ACS）的降脂治疗
• 对于ACS的患者，尽管已经服用最大耐受的他汀剂量和依折麦布联合治疗，LDL-C水平仍未达标，应考虑在事件发生后早期（如果可能的话，在ACS事件住院期间）服用PCSK9抑制剂
指南更新的推荐
2016
2019
2016
2019
心血管疾病风险评估的脂质分析
心血管疾病风险评估的脂质分析
• 对于极高危患者的二级预防，他汀联合依折麦布 最大耐受剂量治疗后仍维持持续高LDL-C水平，建 议联合PCSK9抑制剂治疗
• 对于极高危的FH患者(即有ASCVD或另一个主要 危险因素)，如果他汀联合依折麦布最大耐受剂量 治疗后仍维持持续高LDL-C水平，建议联合 PCSK9抑制剂治疗
高甘油三酯血症的药物治疗
《2019年ESC/EAS血脂异常 管理指南》解读
宿迁市人民医院 心内科
目录
➢2019年ESC/EAS血脂异常管理指南震撼发布 ➢胆固醇与ASCVD风险：LDL-C的1.4时代 ➢风险评估与达标策略：最大耐受剂量的他汀 ➢遵循指南，优选他汀
2019年ESC/EAS血脂异常管理指南震撼发布
指南新增的推荐
降低LDL-C水平的药物治疗
降低LDL-C水平的药物治疗
血脂异常基层诊疗指南(2019年)完整版精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版血脂异常基层诊疗指南（2019年）完整版一、概述近年来随着社会老龄化和城市化进程加快，不健康生活方式流行，我国居民动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）危险因素普遍暴露，ASCVD 死亡占居民疾病死亡构成40%以上，居首位[1]。
中国ASCVD负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。
血脂异常为ASCVD发生发展中最主要的致病性危险因素之一[2]。
WHO最新资料显示，全球超过50%的冠心病的发生与胆固醇水平升高有关。
在ASCVD 防控方面，美国在20世纪80年代就借助于完成降脂治疗为主的三大任务，成功降低了冠心病死亡率[3]；其中，贡献最大的胆固醇水平降低占24.25%的权重。
而近年我国冠心病死亡率不断增加，首位原因为胆固醇水平升高的影响，占77%，明显超过糖尿病和吸烟，成为首要致病性危险因素[4]。
有效控制血脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义。
随着医疗改革的深入，基层以及社区医务工作者是防治心血管疾病的主力军。
提高基层医生对血脂异常的认识、防治水平，对降低人群整体心血管风险，防治ASCVD发生有重要意义。
（一）定义总胆固醇（TC）分为高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。
1．血脂与脂蛋白：血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯（triglyceride，TG）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。
血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白（apolipoprotein，Apo）结合形成脂蛋白（Lp）。
脂蛋白为球状的大分子复合物，其表面是少量蛋白质、极性磷脂和游离胆固醇，它们的亲水基团突入周围水相中，从而使脂蛋白分子溶于血液，并被运输至组织进行代谢。
中国成人血脂异常防治指南解读
血脂影响因素
胆固醇占LDL比重的50%左右，故LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量。 影响TC的因素均可同样影响LDL-C水平。 一般情况下，LDL-C与TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平影响，故最好采用LDL-C作为
ASCVD危险性的评估指标。
HDL-C高低也明显受遗传因素影响。 严重营养不良者，伴随血清TC明显降低，HDL-C也低下。 肥胖者HDL-C也多偏低。 吸烟可使HDL-C下降。 糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低HDL-C。 高TG血症患者往往伴有低HDL-C。 运动和少量饮酒会升高HDL-C。
经他汀治疗后，如非-HDL-C仍不能达到目标值，可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂。
对于严重高TG血症患者，即空腹TG≥5.7mmol/L，应首先考虑使用主要降低TG和VLDL-C的 药物（如贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸）。
对于HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）者，主张控制饮食和改善生活方式，目前无药物干预的足够证据。
提示将LDL-C降至更低，虽然存在临床获益空间，但绝对获益幅度已趋缩小。
如果LDL-C基线值较高，若现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至基本目标值，则可考 虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标。
临床上也有部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30% 左右。
血脂合适水平和异常切点
这些血脂合适水平和异常切点主要适用于ASCVD一级预防的目标人群。
非高密度脂蛋白胆固醇（非-HDL-C）
非-HDL-C是指除HDL以外其他脂蛋白中含有的胆固醇总和， 计算公式：非-HDL-C=TC-HDL-C。 非-HDL-C作为ASCVD及其高危人群防治时调脂治疗的次要目标，
《血脂异常基层诊疗指南(2019年)》要点
《血脂异常基层诊疗指南(2019年)》要点一、概述近年来随着社会老龄化和城市化进程加快，不健康生活方式流行，我国居民动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险因素普遍暴露，ASCVD死亡占居民疾病死亡构成40％以上，居首位。
中国ASCVD负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。
血脂异常为ASCVD发生发展中最主要的致病性危险因素之一。
WHO最新资料显示，全球超过50％的冠心病的发生与胆固醇水平升高有关。
在ASCVD防控方面，美国在20世纪80年代就借助于完成降脂治疗为主的三大任务，成功降低了冠心病死亡率；其中，贡献最大的胆固醇水平降低占24.25％的权重。
而近年我国冠心病死亡率不断增加，首位原因为胆固醇水平升高的影响，占77％，明显超过糖尿病和吸烟，成为首要致病性危险因素。
有效控制血脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义。
随着医疗改革的深入，基层以及社区医务工作者是防治心血管疾病的主力军。
提高基层医生对血脂异常的认识、防治水平，对降低人群整体心血管风险，防治ASCVD发生有重要意义。
（一）定义总胆固醇(TC)分为高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。
1.血脂与脂蛋白：（1）CM：（2）VLDL：（3）IDL：（4）LDL：（5）HDL：（6）Lp(a)：2.载脂蛋白(Apo)：3.脂蛋白受体：（二）脂蛋白与ASCVD1. CM：2. VLDL：3. IDL：4. LDL：5. HDL：6. Lp(a)：二、血脂异常定义及分类血脂异常通常指血清中胆固醇和/或TG水平升高，因为脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在才能在血液中循环，所以是通过高脂蛋白血症表现出来的，统称为高脂蛋白血症，简称为高脂血症。
(一)病因分类1．继发性高脂血症：是指由于其他疾病所引起的血脂异常。
2．原发性高脂血症：是由于单一基因或多个基因突变所致。
(二)临床分类目前临床诊断多以实验室检查结果为主，根据临床血脂检测的基本项目TC、TG、LDL-C和HDL-C的值进行分类。
血脂异常诊疗指南(2019)
病因分类
(1)继发性高脂血症：是指由于其他疾病所引起的血脂异常。可引起血脂异常 的疾病主要有：肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能 衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤、多囊卵巢综合征等。此外， 一些药物如利尿剂、非心脏选择性B受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起 继发性血脂异常。
他汀的安全问题
②他汀相关肌肉不良反应：包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。患者有肌肉不适 和／或无力，伴有或不伴有肌酸激酶升高。出现肌炎及严重的横纹肌溶解 罕见，往往发生于合并多种疾病和／或联合使用多种药物的患者。药物相 互作用相对较小的他汀可能降低肌病风险。出现他汀相关的肌肉不耐受者 可减少他汀剂量，或换用其他种类他汀，或停药单用依折麦布。对于 ASCVD极高危患者可选择极小剂量长效他汀(瑞舒伐他汀2.5 mg／d或阿托 伐他汀5 mg／d)隔日或每周3次联合依折麦布治疗的方法。
他汀的安全问题
①肝功能异常：主要表现为肝酶升高，发生率约0.5％～3.0％，呈剂量依赖性。 血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)和／或天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高达正常 值上限3倍以上，或合并总胆红素升高患者，应减量或停药。但仍需每周复 查肝功能，直至恢复正常。高危和极高危患者建议重新启用小剂量他汀， 必要时可与保肝药合用。轻度的肝酶升高<正常值上限3倍并不是治疗的禁 忌证，患者可在原剂量或减量的基础上继续服用他汀，部分患者升高的 ALT可能会自行下降。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀应用的禁 忌证。
他汀的应用
①ASCVD一级预防：对低、中危者首先进行生活方式干预，3-6个月后LDL-C 未达标者，启动低、中强度他汀治疗；对高危者生活方式干预的同时应立 即启动中等强度他汀治疗。
血脂异常基层合理用药指南(2021全文版)
血脂异常基层合理用药指南（2021全文版）血脂异常通常指血浆中总胆固醇（total cholesterol，TC）和/或甘油三酯（triglycerid，TG）升高，因为脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在才能在血液中循环，所以血脂异常是通过高脂蛋白血症表现出来的，统称为高脂蛋白血症（hyperlipoproteinemia），简称为高脂血症（hyperlipidemia）［1］。
实际上高脂血症也泛指包括低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）升高、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）降低等在内的各种血脂异常。
血脂异常是心脑血管疾病发病的危险因素，积极治疗血脂异常可降低冠心病、脑卒中事件的发生［2］。
二、药物治疗原则血脂异常的临床诊断多以实验室检查结果为依据，根据临床血脂检测的基本项目TC、TG、LDL-C和HDL-C的值分类［3, 4, 5］。
其他血脂项目如血清载脂蛋白AⅠ（serum apolipoprotein AⅠ，Apo AⅠ）、血清载脂蛋白B（serum apolipoprotein B，Apo B）和脂蛋白a［lipoprotein a，Lp（a）］的临床应用价值也日益受到关注。
血脂异常的临床分类包括高胆固醇血症、高TG血症、混合型高脂血症和低HDL-C血症，具体特点及临床用药选择见表1(点击文末“阅读原文”)。
不同种类与剂量的他汀类药物（简称他汀）降胆固醇幅度有较大差别，但任何一种他汀剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约6%，即“他汀疗效6%效应”［2］。
对他汀不耐受或LDL-C水平不达标者应考虑与非他汀类降脂药物联合应用，旨在提高血脂达标率，降低不良反应发生率［6, 7］。
他汀联合非诺贝特适用于混合型高脂血症患者，尤其是糖尿病和代谢综合征伴血脂异常的患者。
2019血脂异常基层诊疗指南(实践版)完整版
2019血脂异常基层诊疗指南（实践版）完整版一、概述目前我国居民动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）成为首位死亡原因[1]。
血脂异常为ASCVD发生发展中最主要的致病性危险因素[2]。
美国已经成功降低了冠心病死亡率，其中胆固醇水平的降低贡献最大[3]；而近年中国冠心病死亡率不断增加，首位原因为胆固醇水平升高，占77%[4]。
因此，有效控制血脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义。
（一）定义血脂是指血清中的胆固醇、甘油三酯（triglyceride，TG）和类脂（如磷脂）等的总称。
血脂异常通常指血清中胆固醇和/或TG水平升高，俗称高脂血症。
实际上血脂异常也泛指包括低高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）血症在内的各种血脂异常[5]。
非高密度脂蛋白总胆固醇（non-HDL）=总胆固醇（TC）－HDL-C。
（二）分类简单的分类有病因分类和临床分类两种。
1．病因分类：（1）继发性高脂血症：是指由于其他疾病所引起的血脂异常。
可引起血脂异常的疾病主要有：肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤、多囊卵巢综合征等。
此外，一些药物如利尿剂、非心脏选择性β受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常。
（2）原发性高脂血症：是由于单一基因或多个基因突变所致。
多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者，故临床上通常称为家族性高脂血症。
例如编码低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）受体基因的功能缺失型突变，或分解LDL受体的前蛋白转化酶枯草溶菌素9（proprotein convertases subtilisin/kexin type 9，PCSK9）基因的功能获得型突变可引起家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）。
血脂异常诊治与管理(完整版)
血脂异常诊治与管理（完整版）摘要简要介绍《血脂异常基层诊疗指南（2019年）》制定的背景和必要性。
基层医疗机构医师应熟悉血脂异常的诊疗流程和如何科学对待他汀的不良反应。
随着社会老龄化和城市化进程加快，居民不健康生活方式流行，我国居民动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）危险因素普遍暴露，ASCVD死亡占居民疾病死亡构成40%以上，居首位[1]。
血脂异常为ASCVD发生、发展中最主要的致病性危险因素之一[2]。
自20世纪90年代以来，中国人群的血脂水平逐步增加，血脂异常患病率明显升高。
2013—2014年全国163 641例18岁以上成人调查结果显示，成人血清TC平均为4.70 mmol/L，较2002年TC平均水平（3.81 mmol/L）升高19.1%，高胆固醇血症的患病率6.9%，高甘油三酯血症的患病率13.8%，HDL-C血症的患病率20.4%。
中国成人血脂异常总体患病率高达41.1 %[3]，较2002年大幅度上升。
人群血清胆固醇水平的升高将导致2010—2030年期间我国心血管病事件增加约920万。
WHO最新资料显示，全球超过50%的冠心病的发生与胆固醇水平升高有关。
以LDL-C或TC升高为特点的血脂异常是ASCVD重要的危险因素；降低LDL-C水平，可显著减少ASCVD的发病及死亡危险[4]。
其他类型的血脂异常，如TG增高或HDL-C降低与ASCVD发病危险的升高也有一定的关联。
有效治疗血脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义。
我国冠心病死亡率不断增加，首位原因为胆固醇水平升高，明显超过糖尿病和吸烟[5]。
近年来我国成人血脂异常患者的知晓率和治疗率虽有提高，但仍处于较低水平，特别是近期全国大样本人群抽样调查发现，ASCVD极高危者血脂异常的治疗率仅为14.5%，LDL-C达标率更低至6.8%[3]，血脂异常防治工作亟待加强。
血脂异常基层诊疗指南(2019年)完整版
血脂异常基层诊疗指南（2019年）完整版一、概述近年来随着社会老龄化和城市化进程加快，不健康生活方式流行，我国居民动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）危险因素普遍暴露，ASCVD 死亡占居民疾病死亡构成40%以上，居首位[1]。
中国ASCVD负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。
血脂异常为ASCVD发生发展中最主要的致病性危险因素之一[2]。
WHO最新资料显示，全球超过50%的冠心病的发生与胆固醇水平升高有关。
在ASCVD 防控方面，美国在20世纪80年代就借助于完成降脂治疗为主的三大任务，成功降低了冠心病死亡率[3]；其中，贡献最大的胆固醇水平降低占24.25%的权重。
而近年我国冠心病死亡率不断增加，首位原因为胆固醇水平升高的影响，占77%，明显超过糖尿病和吸烟，成为首要致病性危险因素[4]。
有效控制血脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义。
随着医疗改革的深入，基层以及社区医务工作者是防治心血管疾病的主力军。
提高基层医生对血脂异常的认识、防治水平，对降低人群整体心血管风险，防治ASCVD发生有重要意义。
（一）定义总胆固醇（TC）分为高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。
1．血脂与脂蛋白：血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯（triglyceride，TG）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。
血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白（apolipoprotein，Apo）结合形成脂蛋白（Lp）。
脂蛋白为球状的大分子复合物，其表面是少量蛋白质、极性磷脂和游离胆固醇，它们的亲水基团突入周围水相中，从而使脂蛋白分子溶于血液，并被运输至组织进行代谢。
血脂异常基层诊疗指南(实践版2019)
四、 血脂异常诊断流程
• 血脂异常诊断流程见图1,
血脂结果 ASCVD危险分层
继发性因素
确定LDL目标值
不达标
达标
选择血脂异常的治疗方式
定期观察
注：ASCVD动脉粥样硬化性心血管疾病
图1 血脂界常诊断流程
五、 血脂异常的干预
（一）生活方式改变 • 血脂异常明显受饮食及生活方式的影响，无论是否进行药物治疗，都必须 坚持控制饮食和改善生活方式（Ⅰ类推荐，A级证据）。 • 在满足每日必需营养需要的基础上控制总能量，建议每日摄入胆固醇＜300 mg，尤其是ASCVD等高危患者，摄入脂肪不应超过总能量的20%~30%脂 肪摄入应优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼、植物油）; • 合理选择各营养要素的构成比例,建议毎日摄入碳水化合物占总能量的 50%~65%，碳水化合物摄入以谷类、薯类和全谷物为主； • 控制体重，维持健康体重（BMI 20.0-23.9 kg/nr）； • 戒烟，限酒； • 坚持规律的中等强度代谢运动，建议每周5~7 d、每次30 min。
• 指南推荐将中等强度的他汀（每日剂量可降低LDI.-C 25%~50%）作为我 国血脂异常人群的常用药物，他汀不耐受或LDL-C水平不达标者应考虑与 非他汀类降脂药物联合应用，如依折麦布，注意观察降脂药物的治疗反应。
• 推荐中等强度的他汀（每天的剂量）包括：阿托伐他汀10-20 mg；瑞舒伐 他汀5~ 10 mg；氟伐他汀80 mg；洛伐他汀40 mg；匹伐他汀2~4 mg；普伐 他汀40 mg；辛伐他汀20~40 mg；血脂康1.2 g。
五、 血脂异常的干预
（2）他汀的安全问题：
• 他汀降脂疗效好和心血管获益明确，已得到反复证实和充分肯定：绝大多 数人对他汀的耐受性良好，但有少数患考在治疗过程中出现与他汀相关的 症状，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者，常见表现如下：
2019血脂异常基层诊疗指南(实践版)完整版
2019血脂异常基层诊疗指南(实践版)完整版目前常用的临床分类是根据非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）水平进行分类[6]。
根据非HDL-C水平的不同，可将血脂异常分为以下四类：1）理想状态：非HDL-C<2.6mmol/L；2）轻度升高：2.6mmol/L≤非HDL-C＜3.1mmol/L；3）中度升高：3.1mmol/L≤非HDL-C＜3.8mmol/L；4）重度升高：非HDL-C≥3.8mmol/L。
二、诊断一）筛查对象1．成人1）所有40岁及以上人群；2）18～40岁人群中，有以下任何一项者：家族性高脂血症家族史、肥胖、糖尿病、高血压、吸烟、饮酒、缺乏运动、心血管疾病或脑血管疾病家族史。
2．儿童1）家族性高脂血症家族史；2）肥胖；3）糖尿病；4）高血压；5）其他代谢性疾病。
二）诊断标准1．成人1）理想状态：TC<5.18mmol/L，非HDL-C<2.6mmol/L，LDL-C<3.37mmol/L，TG<1.7mmol/L；2）轻度升高：XXX＜6.22mmol/L，2.6mmol/L≤非HDL-C ＜3.1mmol/L，3.37mm ol/L≤LDL-C＜4.14mmol/L，1.7mmol/L≤TG＜2.3mmol/L；3）中度升高：6.22mmolXXX＜7.76mmol/L，3.1mmol/L≤非HDL-C＜3.8mmol/L，4.14mmol/L≤LDL-C＜4.92mmol/L，2.3mmol/L≤TG＜5.6mmol/L；4）重度升高：TC≥7.76mmol/L，非HDL-C≥3.8mmol/L，LDL-C≥4.92mmol/L，TG≥5.6mmol/L。
2．儿童1）理想状态：TC<4.4mmol/L，非HDL-C<2.8mmol/L，LDL-C<2.8mmol/L，TG<1.5mmol/L；2）轻度升高：XXX＜5.2mmol/L，2.8mmol/L≤非HDL-C＜3.3mmol/L，2.8mmol/L≤LDL-C＜3.4mmol/L，1.5mmol/L≤TG＜2.3mmol/L；3）中度升高：5.2mmoXXX＜6.2mmol/L，3.3mmol/L≤非HDL-C＜3.8mmol/L，3.4mmol/L≤LDL-C＜4.1mmol/L，2.3mmol/L≤TG＜4.4mmol/L；4）重度升高：TC≥6.2m mol/L，非HDL-C≥3.8mmol/L，LDL-C≥4.1mmol/L，TG≥4.4mmol/L。
2019年中国成人血脂异常防治指南.ppt
•血脂异常发病率增高，AS增多 •20年流行病学资料 •有借鉴国际上的防治经验 •专业人员和群众对血脂异常认识
2007年 《中国成人血脂异常防治指南》
2007年5月公布
指南制订的指导思想
作为我国的当代指南,必须
• 结合中国人群血脂异常的特点,制定适合中国人的
TC ＜ 160(4.14)
LDL-C ＜ 100(2.59) TC ＜120(3.11) LDL-C ＜ 80(2.07)
极高危：急性冠脉综合征， TC ≥120(3.11) 或缺血性心血管病合并糖尿 LDL-C ≥80(2.07) 病
改善生活方式与药物治疗
血脂异常与饮食和生活方式有密切关系 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施 。恰当的饮食和生活方式改变对多数血脂异常者能起
调脂策略 •以循证医学的证据作为制订防治方案的依据 •吸收国际上血脂异常防治的经验 •原则上与国际指南一致, 具体上有别于国际指南
一、血脂与脂蛋白
血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（ TG ）和 其他类脂如磷脂等的总称。
循环血液中的胆固醇和 TG 必须与特殊的蛋白
质即载脂蛋白 (apo) 结合形成脂蛋白，才能被 运输至组织进行代谢。
心血管病综合危险评估
TC 200-239mg/dl LDL-C 130-159mg/dl TC240mg/dl LDL-C 160mg/dl
无高血压且其他危险因 素数<3 高血压或其他 危险因素数3 高血压且其他 危险因素数 1
低危
低危
低危
中危
中危
高危
冠心病及其等危症*
高危
高危**
*有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、心血管事件 10年风险>20%为 冠心病等危症。 **急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危。 .
2019 ESC血脂异常管理指南更新解读
• 6. 对于中危患者，建议LDL-C降至<2.6 mmol/L（100 mg/dL）（IIa ，A）。
• 7. 对于低危患者，建议LDL-C降至<3.0 mmol/L（116 mg/dL）（IIb ，A）。
• ➤ 经他汀类药物治疗后，高（或更高）风险且TG为 1.5~5.6 mmol/L（135-499 mg/dL）的患者，应采用n-3多 不饱和脂肪酸（异丙戊酯乙基2X2 g/d）与他汀类药物联 合治疗（IIa，B） 。
新推荐
• 4.杂合子家族性高胆固醇血症（FH）的治疗
• ➤ 在一级预防中，对于极高危的FH患者，应考虑将低密 度脂蛋白（LDL-C）降低至>50%，LDL-C目标为<1.4 mmol/L（<55 mg/dL） （IIa，C） 。
十大关键信息
• 6.强化治疗目标 • 重要的是要确保对高危患者的治疗能最大限度地降低LDL-C水平。目的是将极高风险患者的LDL-C
降低50%和绝对LDL-C治疗目标<1.4 mmol/L（<55 mg/dL），高危患者的目标为<1.8 mmol/L（<70 mg/dL）。建议将具有ASCVD风险的FH患者或其他具有重大风险因素的人视为极高风险，既往无 ASCVD或其他风险因素为高风险人群。 • 7.近期ACS患者的治疗 • 新的随机试验支持在极高危ACS（MI或不稳定型心绞痛）患者中加强LDL-C降低治疗。如果他汀联 合依折麦布最大耐受剂量治疗后，LDL-C的目标在4~6周后仍未达到治疗目标，加入PCSK9抑制剂 是合理的。 • 8.低LDL-C水平的安全性 • 目前尚无极低LDL-C浓度（例如<1 mmol/L[40 mg/dL]）不良影响的证据。 • 9.他汀类“不耐受”的管理 • 虽然他汀类药物很少引起严重的肌肉损伤（在最严重的情况下是肌病或横纹肌溶解症），但其可能 会引起较轻的肌肉症状。这种他汀‘不耐受’较常见，且较难以管理。然而，一些安慰剂对照随机 试验已经非常清楚地表明，真正的他汀不耐受是罕见的，而且在绝大多数有ASCVD风险的患者中 ，通常有可能采用某种形式的他汀治疗（例如通过改变他汀类药物或减少剂量）。 • 10.他汀在老年中的应用 • 一项随机试验的Meta分析表明，他汀治疗的效果取决于LDL-C的绝对降低以及基线ASCVD风险， 并且独立于所有已知的危险因素，包括年龄。因此，应根据风险和基线的估计水平考虑老年人的他 汀治疗。
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血脂异常基层诊疗指南2019要点
血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生发展中最主要的致病性危险因素之一。
有效控制血脂异常，对ASCVD防控具有重大意义。
基层医生是防治心血管疾病的主力军。
近日，《血脂异常基层诊疗指南（2019年）》及相应的实践版正式发布，对提高基层医院ASCVD防治水平意义显著。
我们一起来通过11个问题，迅速掌握这部指南的核心内容。
血脂异常的切点和分层标准是什么？
可引起血脂异常的疾病有哪些？
血脂异常按照病因可分为原发性高脂血症和继发性高脂血症。
前者是由于单一基因或多个基因突变所致，多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者，故临床上通常称为家族性高脂血症。
后者是指由于其他疾病所引起的血脂异常。
可引起血脂异常的疾病主要有：肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、多囊卵巢综合征等。
哪些人群需要筛查血脂异常？
1．建议20~40岁成年人至少每5年检测1次血脂；
2．建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；3．ASCVD患者及其高危人群，应每3~6个月检测1次血脂；4．因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24 h内检测血脂。
血脂检查的重点对象为：
1．有ASCVD病史者；
2．存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；
3．有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者；
4．皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。
如何诊断血脂异常？
应如何进行生活方式改变？
血脂异常明显受饮食及生活方式的影响，无论是否进行药物治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式（Ⅰ类推荐，A级证据）。
❖在满足每日必需营养的基础上控制总能量，建议摄入胆固醇<300 mg/d，摄入脂肪不应超过总能量的20%~30%；
❖脂肪摄入优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物，如深海鱼、植物油；
❖建议每日摄入碳水化合物占总能量的50%~65%，碳水化合物以谷类、薯类和全谷物为主；
❖控制体重，维持健康体重（BMI 20.0~23.9 kg/m2）；
❖戒烟，限酒；
❖坚持规律的中等强度代谢运动，建议每周5~7 d、每次30 min。
膳食要诀：（1）食物多样，谷类为主；（2）吃动平衡，健康体重；（3）多吃蔬果、奶类、大豆；（4）适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉；（5）少盐少油，控糖限酒。
应如何进行药物治疗？
1．他汀类药物
他汀是血脂异常药物治疗的基石，推荐中等强度的他汀（每日剂量可降低LDL-C 25%~50%），包括：阿托伐他汀10~20 mg；瑞舒伐他汀5~10 mg；氟伐他汀80 mg；洛伐他汀40 mg；匹伐他汀2~4 mg；普伐他汀40 mg；辛伐他汀20~40 mg；血脂康1.2 g。
他汀不耐受或LDL-C水平不达标者应考虑与非他汀类降脂药物联合应用，如依折麦布。
2．胆固醇吸收抑制剂
他汀与胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合应用可产生良好的协同作用。
联合治疗可使血清LDL-C在他汀治疗的基础上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反应。
3．贝特类药物
常用的贝特类药物有非诺贝特、微粒化非诺贝特和苯扎贝特。
贝特类药物的心血管获益主要来自随机对照研究中高TG伴低HDL-C人群的亚组分析。
4．高纯度鱼油制剂
高纯度鱼油主要成分为n-3脂肪酸，主要用于治疗高TG血症。
5．PCSK9抑制剂
PCSK9抑制剂具有强大的降胆固醇作用，LDL-C可降低50%~70%。
依洛优单抗，在我国已获批治疗纯合子型（HoFH）家族性高胆固醇血症。
如何使用他汀类药物？
ASCVD一级预防：对低、中危者首先进行生活方式干预，3~6个月后LDL-C未达标者，启动低、中强度他汀治疗；对高危者生活方式干预的同时应立即启动中等强度他汀治疗。
ASCVD二级预防：建议立即采用中强度他汀，降低LDL-C达到<1.8mmol/L；LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%；极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。
合并脑卒中者应如何干预？
对于非心源性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，均推荐给予他汀长期治疗，目标值为LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl），以减少脑卒中和心血管事件危险。
颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，治疗策略相同。
他汀类药物治疗安全吗？
绝大多数人对他汀的耐受性良好，但有少数患者在治疗过程中出现与他汀相关的症状，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者。
1．肝功能异常
主要表现为肝酶升高，发生率约0.5%~3.0%，呈剂量依赖性。
建议他汀治疗开始后4~8周复查肝功能，如无异常，则可调整为6~12个月复查1次。
失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀应用的禁忌证。
2．他汀相关肌肉不良反应
包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。
肌炎及严重的横纹肌溶解罕见。
药物相互作用相对较小的他汀可能降低肌病风险。
3．新发糖尿病
长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险，发生率约9%~12%，属他汀类效应。
他汀对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，有他汀治疗适应证者都应坚持服药。
4．认知功能异常
他汀治疗可引起认知功能异常，但多为一过性，发生概率不高，无明确因果关系。
高甘油三酯血症应如何干预？
甘油三酯（TG）≥2.3 mmol/L为升高。
除强化生活方式干预外，以下情况需启动降TG治疗：
1．TG≥5.6 mmol/L时预防急性胰腺炎。
2．LDL-C已达标但TG仍≥2.3 mmol/L的心血管疾病高风险患者（如糖尿病患者）的一级预防。
3．LDL-C已达标但TG仍≥2.3 mmol/L的ASCVD患者的二级预防。
降TG药物首选贝特类药物或高纯度鱼油，治疗过程中需注意监测安全性指标，使非HDL-C达标（LDL-C目标值+0.8 mmol/L）。
开始药物治疗后何时应复查？
药物治疗开始后4~8周复查血脂、肝功能、肌酸激酶，若无特殊情况且血脂达标可改为每6~12个月复查1次；长期达标者可每年复查1次。
如血脂未达标则需调整降脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的降脂药进行治疗。
每当调整降脂药种类或剂量时，都应在治疗6周内复查。