艾滋病抗病毒药物的副作用及其处理
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• 一旦发生耐药主要表现为HBVDNA的水平升高和
中等程度的转氨酶升高
耐药的处理
• 目前能够用于治疗耐3TC的抗HBV的有阿的福韦
（ADV），恩替卡韦(ETC)，TDF。TDF不论是对 HBV的野毒株，还是耐药株均有很强的活性，而 且该药物已经批准用于治疗HIV，在小规模的 HIV/HBV混合感染研究中，已经显示出了对HIV和 HBV的活性
使用NVP注意事项：
• 基线CD4+T淋巴细胞≥400/mm3的男性，基
线CD4 +T淋巴细胞计数≥250/mm3的女性， NVP会增加肝毒性的危险，并通常出现在开始 治疗后的16周以内，因此对上述两类患者应避 免使用；女性患者，如果即将使用NVP，建议 推迟到CD4+T淋巴细胞下降至＜250/mm3再 开始治疗。
胃肠道副反应
• 几乎所有抗病毒药物—核苷类药物、非核苷类药
物物、特别是蛋白酶抑制剂，最为普遍，尤其在 治疗早期
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ• 腹部不适、厌食、腹泻、恶心呕吐。还可发生烧
心、腹痛、腹胀、便秘
• 影响日常的生活外，还造成脱水、营养不良、随
后体重下降，以及血药浓度降低，出现耐药毒株 的危险 。
• 通常在治疗4到6周后缓解
• 茚地那韦:肾结石 • 阿扎那韦;肾结石
TDF的肾毒性发生和表现
• 动物实验显示肾毒性与剂量相关。严重的肾毒性发生极少，
在一项研究中显示，2.2％患者逐渐出现血清肌酐上升 。
• 急性肾衰竭、Fanconi’s综合征伴近端肾小管病、肾源性
尿崩症以及罕见的低血磷性软骨病都有报道。近端肾小管 损害表现为近端肾小管酸中毒、血糖正常尿糖阳性、低磷 血症、血尿酸降低、低血钾、全氨基酸尿和蛋白尿。肾毒 性发生在治疗数月后，极少出现在治疗开始时。
肝毒性1级或 查找肝功能损害原因（如HAV、HBV、HCV、
2级
HEV、中医、草药，是否服用阿扎那韦（ATV）
以及其他药物相互作用）等，继续抗病毒治疗，
保肝治疗，临床观察
肝毒性3级
查找肝功能损害原因（如HAV、HBV、HCV、 HEV、中医、草药，是否服用阿扎那韦（ATV） 以及其他药物相互作用），可以考虑停用抗病 毒药物，保肝治疗
胃肠道副反应应对
• 与餐同服 、对症药物应用、恶心持续两个
月以上，应该考虑更换治疗方案
• 燕麦麸片治疗蛋白酶抑制剂相关腹泻有效
而廉价
• 钙可缓解蛋白酶抑制剂相关腹泻
肝毒性
• NNRTIs经常在治疗的前12周内导致超敏反
应
• 核苷类似物导致肝脂肪变性 ，通常出现在
治疗6个月以上
• PI类药物在治疗过程的任何阶段都可发生肝
Steven-Johnson 综合征
Steven-Johnson 综合 征发生在对复方新 诺明过敏的病人身 上。 这种病通常比多型 红斑严重。
ABC超敏反应（5%）
➢皮疹 ➢发热 ➢恶心，呕吐，腹泻或腹痛 ➢呼吸困难，咽痛或咳嗽 ➢严重疲劳感或全身不适感
ABC注意事项
对阿巴卡韦的高敏反应是一个多脏器反应。 症状可出现于治疗的任何时候，但通常发 生在使用阿巴卡韦治疗的早期。（出现高 敏反应的平均时限为治理的第11天，93% 的高敏反应出现于开始治疗的前6个周内）。 如继续治疗症状将会恶化，甚至可能致命。
其他表现
• 淋巴结肿大 • Laboratory abnormalities associated with hypersensitivity
to abacavir in some patients include elevated liver function tests, elevated creatine phosphokinase, elevated creatinine, and lymphopenia.
• the use of abacavir within the previous 6 months was
correlated with an increased risk of myocardial infarction (MI).
肾脏问题
• 替诺福韦 ：血清肌酐上升，近端肾小管酸
中毒、血糖正常尿糖阳性、低磷血症、血 尿酸降低、低血钾、全氨基酸尿和蛋白尿。 发生在治疗数月后，通常停药后肾功异常 可恢复
主要内容
• 近期的副作用 • 脂肪营养不良综合征 • 核苷类似物的线粒体毒性
副作用监测指标—实验室指标
• 血常规 • 肝功能 • 肾功能 • 血淀粉酶 • 血脂 • 血糖 • 血乳酸水平
副作用监测指标—临床指标
• 消化道症状 • 神经系统症状：周围的和中枢的 • 皮疹 • 骨质疏松/骨密度下降 • 体型改变
乳酸酸中毒等。往往在治疗过程中首先想到的是 药物的肝脏毒性，如果没有一个正确的判断而盲 目的换药会给将来治疗药物的选择带来极大的麻 烦。
耐药的发生
• 混合感染应用含有3TC的方案时，HBV出现耐药的
平均治疗期17个月，在治疗两年时，50%的患者 出现耐药，其耐药位点主要是M550V,M550I,而且 耐药发生后HBV变异株的复制水平缓慢增加，有 时可以达到治疗前的水平。但是在不包含3TC的 方案里，尽管也使用其他的核苷类药物，但是没 有发现对HBV的耐药情况。
毒性—伴慢性病毒性肝炎患者尤其危险
抗病毒治疗后出现肝功能异常
肝毒性分级
1级（轻 度）
2级（中 度）
3级 4级 （重度）（潜在
生命威 胁）
ALT或AST（正常值 1～2.5 2.5～5 5～10 >10 上限的倍数）
TBIL（正常值上限的 1～1.5 1.5～2.5 2.5～5 >5 倍数）
抗病毒治疗后出现肝毒性的处理原则
• 对用利福平治疗的艾滋病合并结核病患者应避
免同时使用NVP。
• 对过去6个月使用过单剂量NVP进行母婴阻断的
妇女，开始新的抗病毒治疗时应避免使用NVP。
过敏反应
• 所有非核苷类逆转录酶抑制剂，及核苷类
似物，阿巴卡韦和蛋白酶抑制剂，安泼那 韦、阿扎那韦、替拉那韦和darunavir都可 发生
• 不推荐同时使用阿巴卡韦和NNRTIs
肝毒性4级 停用抗病毒药物，并转诊到指定医院进行处理
抗病毒治疗过程中肝脏毒性原因
• 一是HBV的清除，3TC抗病毒治疗的成功反应，肝
脏损伤得到改善；
• 二是在治疗过程中HBV复制活跃，出现耐药，肝
脏疾病进展；
• 三是药物的肝脏毒性，可以加速肝脏的疾病进展； • 四是其他原因如合并其他肝炎病毒、代谢失调、
中等程度的转氨酶升高
耐药的处理
• 目前能够用于治疗耐3TC的抗HBV的有阿的福韦
（ADV），恩替卡韦(ETC)，TDF。TDF不论是对 HBV的野毒株，还是耐药株均有很强的活性，而 且该药物已经批准用于治疗HIV，在小规模的 HIV/HBV混合感染研究中，已经显示出了对HIV和 HBV的活性
使用NVP注意事项：
• 基线CD4+T淋巴细胞≥400/mm3的男性，基
线CD4 +T淋巴细胞计数≥250/mm3的女性， NVP会增加肝毒性的危险，并通常出现在开始 治疗后的16周以内，因此对上述两类患者应避 免使用；女性患者，如果即将使用NVP，建议 推迟到CD4+T淋巴细胞下降至＜250/mm3再 开始治疗。
胃肠道副反应
• 几乎所有抗病毒药物—核苷类药物、非核苷类药
物物、特别是蛋白酶抑制剂，最为普遍，尤其在 治疗早期
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ• 腹部不适、厌食、腹泻、恶心呕吐。还可发生烧
心、腹痛、腹胀、便秘
• 影响日常的生活外，还造成脱水、营养不良、随
后体重下降，以及血药浓度降低，出现耐药毒株 的危险 。
• 通常在治疗4到6周后缓解
• 茚地那韦:肾结石 • 阿扎那韦;肾结石
TDF的肾毒性发生和表现
• 动物实验显示肾毒性与剂量相关。严重的肾毒性发生极少，
在一项研究中显示，2.2％患者逐渐出现血清肌酐上升 。
• 急性肾衰竭、Fanconi’s综合征伴近端肾小管病、肾源性
尿崩症以及罕见的低血磷性软骨病都有报道。近端肾小管 损害表现为近端肾小管酸中毒、血糖正常尿糖阳性、低磷 血症、血尿酸降低、低血钾、全氨基酸尿和蛋白尿。肾毒 性发生在治疗数月后，极少出现在治疗开始时。
肝毒性1级或 查找肝功能损害原因（如HAV、HBV、HCV、
2级
HEV、中医、草药，是否服用阿扎那韦（ATV）
以及其他药物相互作用）等，继续抗病毒治疗，
保肝治疗，临床观察
肝毒性3级
查找肝功能损害原因（如HAV、HBV、HCV、 HEV、中医、草药，是否服用阿扎那韦（ATV） 以及其他药物相互作用），可以考虑停用抗病 毒药物，保肝治疗
胃肠道副反应应对
• 与餐同服 、对症药物应用、恶心持续两个
月以上，应该考虑更换治疗方案
• 燕麦麸片治疗蛋白酶抑制剂相关腹泻有效
而廉价
• 钙可缓解蛋白酶抑制剂相关腹泻
肝毒性
• NNRTIs经常在治疗的前12周内导致超敏反
应
• 核苷类似物导致肝脂肪变性 ，通常出现在
治疗6个月以上
• PI类药物在治疗过程的任何阶段都可发生肝
Steven-Johnson 综合征
Steven-Johnson 综合 征发生在对复方新 诺明过敏的病人身 上。 这种病通常比多型 红斑严重。
ABC超敏反应（5%）
➢皮疹 ➢发热 ➢恶心，呕吐，腹泻或腹痛 ➢呼吸困难，咽痛或咳嗽 ➢严重疲劳感或全身不适感
ABC注意事项
对阿巴卡韦的高敏反应是一个多脏器反应。 症状可出现于治疗的任何时候，但通常发 生在使用阿巴卡韦治疗的早期。（出现高 敏反应的平均时限为治理的第11天，93% 的高敏反应出现于开始治疗的前6个周内）。 如继续治疗症状将会恶化，甚至可能致命。
其他表现
• 淋巴结肿大 • Laboratory abnormalities associated with hypersensitivity
to abacavir in some patients include elevated liver function tests, elevated creatine phosphokinase, elevated creatinine, and lymphopenia.
• the use of abacavir within the previous 6 months was
correlated with an increased risk of myocardial infarction (MI).
肾脏问题
• 替诺福韦 ：血清肌酐上升，近端肾小管酸
中毒、血糖正常尿糖阳性、低磷血症、血 尿酸降低、低血钾、全氨基酸尿和蛋白尿。 发生在治疗数月后，通常停药后肾功异常 可恢复
主要内容
• 近期的副作用 • 脂肪营养不良综合征 • 核苷类似物的线粒体毒性
副作用监测指标—实验室指标
• 血常规 • 肝功能 • 肾功能 • 血淀粉酶 • 血脂 • 血糖 • 血乳酸水平
副作用监测指标—临床指标
• 消化道症状 • 神经系统症状：周围的和中枢的 • 皮疹 • 骨质疏松/骨密度下降 • 体型改变
乳酸酸中毒等。往往在治疗过程中首先想到的是 药物的肝脏毒性，如果没有一个正确的判断而盲 目的换药会给将来治疗药物的选择带来极大的麻 烦。
耐药的发生
• 混合感染应用含有3TC的方案时，HBV出现耐药的
平均治疗期17个月，在治疗两年时，50%的患者 出现耐药，其耐药位点主要是M550V,M550I,而且 耐药发生后HBV变异株的复制水平缓慢增加，有 时可以达到治疗前的水平。但是在不包含3TC的 方案里，尽管也使用其他的核苷类药物，但是没 有发现对HBV的耐药情况。
毒性—伴慢性病毒性肝炎患者尤其危险
抗病毒治疗后出现肝功能异常
肝毒性分级
1级（轻 度）
2级（中 度）
3级 4级 （重度）（潜在
生命威 胁）
ALT或AST（正常值 1～2.5 2.5～5 5～10 >10 上限的倍数）
TBIL（正常值上限的 1～1.5 1.5～2.5 2.5～5 >5 倍数）
抗病毒治疗后出现肝毒性的处理原则
• 对用利福平治疗的艾滋病合并结核病患者应避
免同时使用NVP。
• 对过去6个月使用过单剂量NVP进行母婴阻断的
妇女，开始新的抗病毒治疗时应避免使用NVP。
过敏反应
• 所有非核苷类逆转录酶抑制剂，及核苷类
似物，阿巴卡韦和蛋白酶抑制剂，安泼那 韦、阿扎那韦、替拉那韦和darunavir都可 发生
• 不推荐同时使用阿巴卡韦和NNRTIs
肝毒性4级 停用抗病毒药物，并转诊到指定医院进行处理
抗病毒治疗过程中肝脏毒性原因
• 一是HBV的清除，3TC抗病毒治疗的成功反应，肝
脏损伤得到改善；
• 二是在治疗过程中HBV复制活跃，出现耐药，肝
脏疾病进展；
• 三是药物的肝脏毒性，可以加速肝脏的疾病进展； • 四是其他原因如合并其他肝炎病毒、代谢失调、