《临床合理用药》PPT课件
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临床合理用药培训ppt课件
举例：妊娠期发烧-阿斯匹林，禁 用！因为能使胎儿动脉导管收缩 或早期闭锁，导致肺动脉高压及 心衰。
20
小心对待“慎用”药品
“慎用”是指该药品不一定不能使用，而 应该在权衡利弊后谨慎使用，患者用药后 应注意密切观察，一旦出现不良反应要立 即停药，及时就医。
18
药品说明书有哪些关键信息
药品说明书是由国家核准的具有医学和 法律意义的文书，主要包括警示语、药 品名称、适应症、用法用量、禁忌、注 意事项、不良反应等与患者用药有关的 内容，在用药前都应该认真阅读。
在服药前不看或者看不懂药品说明书， 就会给安全用药带来隐患。
19
严格遵守用药禁忌
“禁忌”是指禁止使用。某些患 者使用该药品可能会发生明显的 危害。说明书中列出的禁止使用 该药品的人群、生理状态、疾病 状态、伴随的其他治疗、合并用 药等提示，均应严格遵守。
8
用药要遵循能少用不多用
服药时应避免同时服用多种药物 药物的各种成分之间会发生相互作
用，可表现为效果的“相加”或“ 相减”，即疗效增强或无效。相应 地，副作用也可能相加，危害身体 健康
9
用药要遵循能口服不注射
口服用药比注射给药简便安全， 易于被患者接受；缺点在于起效 相对较慢，可能会引起胃肠道不 适等症状
3
合理用药为什么如此重要
药品是一把双刃剑，药物用得 合理，可以防治疾病；反之， 不但不能治病，还会影响身体 健康
轻者可增加病人痛苦、提高医 疗费用，重者可能使病人致残 甚至死亡。只有正确合理地使 用药物，才能避免和减少这种 些情况的发生
4
合理用药的前提
遵循医疗原则——选的药是对的！！ 1）处方的药应为适宜的药物 2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应 3）正确地调剂处方 4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物 5）确保药物质量安全有效 药品说明书——适应症，注意事项，药物相互作用 依从性——漏服不能叠加，不能自行加减药
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小心对待“慎用”药品
“慎用”是指该药品不一定不能使用，而 应该在权衡利弊后谨慎使用，患者用药后 应注意密切观察，一旦出现不良反应要立 即停药，及时就医。
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药品说明书有哪些关键信息
药品说明书是由国家核准的具有医学和 法律意义的文书，主要包括警示语、药 品名称、适应症、用法用量、禁忌、注 意事项、不良反应等与患者用药有关的 内容，在用药前都应该认真阅读。
在服药前不看或者看不懂药品说明书， 就会给安全用药带来隐患。
19
严格遵守用药禁忌
“禁忌”是指禁止使用。某些患 者使用该药品可能会发生明显的 危害。说明书中列出的禁止使用 该药品的人群、生理状态、疾病 状态、伴随的其他治疗、合并用 药等提示，均应严格遵守。
8
用药要遵循能少用不多用
服药时应避免同时服用多种药物 药物的各种成分之间会发生相互作
用，可表现为效果的“相加”或“ 相减”，即疗效增强或无效。相应 地，副作用也可能相加，危害身体 健康
9
用药要遵循能口服不注射
口服用药比注射给药简便安全， 易于被患者接受；缺点在于起效 相对较慢，可能会引起胃肠道不 适等症状
3
合理用药为什么如此重要
药品是一把双刃剑，药物用得 合理，可以防治疾病；反之， 不但不能治病，还会影响身体 健康
轻者可增加病人痛苦、提高医 疗费用，重者可能使病人致残 甚至死亡。只有正确合理地使 用药物，才能避免和减少这种 些情况的发生
4
合理用药的前提
遵循医疗原则——选的药是对的！！ 1）处方的药应为适宜的药物 2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应 3）正确地调剂处方 4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物 5）确保药物质量安全有效 药品说明书——适应症，注意事项，药物相互作用 依从性——漏服不能叠加，不能自行加减药
合理用药 PPT课件
合理用药观念的发展过程
• 合理用药观念的发展过程 合理用药思想是人类在接受惨痛教训，认真反思之后，为 控制自己创制的"魔鬼"的正确反应，体现了人类新的医学和药 学观念。从药师的角度，对合理用药的理解和做法经历了3个 发展阶段。 临床用药管理阶段 自20世纪60年代起，随着几起严重的药物不良反应事件的爆 发，药师开始认识到，仅仅调配制备出质量合格的药品，并不 能保证发挥预期的药物作用，药师必须将临床用药管理作为药 房业务工作的主流。用药管理是一个集知识、理解、判断、过 程、技术、管理和伦理为一体的系统，旨在保证药物使用具有 理想的安全性。药师主要通过对药品的获得(采购、制备)、开 方、配发和用药监测进行有效的管理，实现临床用药管理[4]。 在临床用药管理阶段，药师开始突破单纯供应药品制剂的 传统职能的限制，积极参与到临床用药过程之中，药师关注的 焦点是用药过程的合理化。这时判断用药是否合理的标准是安 全、有效，而且明确了安全性是首要的。
合理用药观念的发展过程
• 临床药学阶段 药师固守自身的职责，在用药过程之外开展合理用药，所能 发挥的作用极其有限。即便药师对医护人员用药进行监测，第 三方的位置也不利于药师实施必要的干预。 到了70年代，随着临床药学的兴起和发展，药师逐渐涉足临 床用药的领域。临床药师的主要任务包括参加查房和会诊，对 病人的药物治疗方案提出合理建议；对一些药物进行治疗药物 监测，确保这些药物的有效性和安全性；向医护人员和其他药 学人员提供药物信息咨询服务；直接对病人进行用药指导，提 高病人对药物治疗的依从性；监测和报告药物不良反应和药物 相互作用；培训药房在职人员和实习学生等。 临床药师的常规工作是直接接触患者，监测药物使用过程 和结果。由于药动学理论和技术的成熟，可以采用先进的方法 和手段监测用药过程，以实际检测到的血药浓度等数据作为评 价用药合理与否的指标，进而调整和控制药物治疗的实施。这 一阶段，合理用药由监测用药过程进化到优化用药过程。 5.3 药学保健阶段
合理用药.ppt课件
禁忌症
肥厚梗阻型心肌病 心脏压塞或缩窄型心包炎 急性下壁心梗合并右室受累 青光眼
注意事项
可致眼内及颅内血管扩张，使眼内压及 颅内压升高 长期用药突然停药可诱发心绞痛、心梗 、甚至猝死，需逐渐停药。 连续用药可产生耐受性，宜采用偏心剂 量给药。 口服小剂量因‘首过效应’而无明显效 果 对本品过敏、休克、严重低血压及低灌 注的AMI病人禁用
不良反应
应用过量引起自发性出血 一旦发生立即停用，用带有阳电荷鱼精蛋 白中和，1mg鱼精蛋白中和100u肝素 长期应用肝素可引起骨质疏松、脱发、 自发性骨折
注意事项
肝肾功能不全、溃疡病、严重高血压、 脑出血、孕妇及有出血素质者禁用 用药过程中监测ACT或APTT维持在与正 常值比较延长1.5～2.0倍的范围内。
不良反应
滴速过快或剂量过大，可增加心率及心 肌耗氧量，抵消其有益的治疗作用，甚 可引起心律失常及猝死。用药过程中心 率增加幅度不超过基本心率的10%。 可引起恶心、头痛、心悸、呼吸困难、 收缩压升高及室性心律失常 增加糖尿病患者的胰岛素需要量
注意事项
肥厚梗阻性心肌病患者禁用 以下情况慎用：房颤、高血压病（大剂 量）、瓣膜病机械性梗阻、室性心律失 常、可能增加低血容量。
硝酸甘油
硝酸甘油为最重要抗心肌缺血药物在临 床上使用了一百多年
药理作用
抑制血小板功能 扩张外周血管 对交感神经系统的影响 减低心肌耗氧量 扩张冠状动脉 治疗心功能不全 防治左室重构 增加侧枝循环
硝酸甘油
硝酸酯类药物是治疗心绞痛的重要药物 病情急重者可采用硝酸甘油含化、吸入 、静脉滴注 不稳定或恶化心绞痛在绝大多数CCU中 静脉滴注NTG是治疗该综合征的主要方 法 静脉使用NTG不应公式化，应从小量开 始，逐渐加量
合理用药指导ppt课件
药物本身的特点和母胎循环中药物浓度差 是影响药物转运速度和程度的主要因素。 分子量＜500，脂溶程度高与血浆蛋白结 合力低，非离子化程度高的药物容易通过 胎盘。
药物对胎儿的影响
药物可能对胎儿产生有利的治疗作用，也可能产生 有害的致畸、发育缺陷、脏器功能损害及溶血甚至 致死作用。其影响主要为药物的性质、剂量、疗程 长短、胎儿遗传素质及妊娠时间有关。
药物的排泄
大多数药物最终通过肾脏排泄。新生儿肾功 能发育不全，肾血流量和肾小球滤过率均较 成人低。如氯霉素的清除率新生儿仅为成人 的30－40％。
在28天内新生儿的肾功能不断变化而日趋完 备，因此宜按不同日龄的药动力学参数去调 整药物剂量和给药时间。
4.4婴、幼儿生理与用药特点
代谢：婴幼儿期药物代谢酶活性成熟，幼儿药 物的肝代谢速率高于新生儿，亦高于成人。
受精后17天以内，细胞具有潜在的多向性，胎儿胎 盘循环尚未建立，此期用药对胚胎的影响是“全” 或“无”，“全”就是药物损害全部或部分胚胎细 胞，致使胚胎早期死亡。“无”是指药物对胚胎不 损害或损害少量细胞，因细胞有潜在多向性，可以 补偿或修复损害之细胞，胚胎仍可继续发育。
受精后17～57天为器官分化期，胎儿胎盘循环已建 立，胚胎细胞开始定向发育，一旦受到有害药物的 作用，极易发生畸形。
相当成人量比例 1/18～1/14 1/14～1/7 1/7～1/5 1/5～1/4 1/4～1/3 1/3～2/5 2/5～1/2 1/2～2/3
按体重计算
体重推算方法：
1－6个月婴儿体重（千克）＝月龄×0.6＋3（或出生时体重）
7－12个月婴儿体重（千克）＝月龄×0.5＋3（或出生时体重）
1岁以上儿童体重（千克）＝2×年龄＋8
第十二章 合理用药指导
合理用药课件PPT课件
介绍临床路径的制定与实施，以及其在规范医生处方行 为和提高患者用药依从性方面的作用。
处方点评在促进合理用药方面的 实践与经验
分析处方点评制度的实施情况、方法和效果，总结处方 点评在促进合理用药方面的实践经验。
案例分析与实践
05
典型案例分析
01
02
03
案例选择
选择具有代表性的典型案 例，如药物治疗不当、药 物相互作用等，以便更好 地说明问题。
药品不良反应与处
03
理
药品不良反应类型与机制
药品不良反应类型
药品不良反应主要分为A型和B型两类。A型不 良反应是由于药物的药理作用增强所致，与药 物剂量有关，发生率较高，但死亡率较低。B型 不良反应与药物本身的药理作用无关，与药物 剂量无关，发生率较低，但死亡率较高。
药品不良反应机制
药品不良反应的发生机制主要包括药 物与机体之间的相互作用、机体对药 物的过敏反应以及药物的遗传多态性 等。
药品不良反应的监测与报告
药品不良反应监测
药品不良反应监测是指对药品在使用过程中 出现的不良反应进行监测和记录的过程。监 测方法包括自发报告、重点医院监测和专项 调查经发生的药品不 良反应进行记录和报告的文件。报告内容包 括患者基本信息、用药情况、不良反应表现 、因果关系分析和处理措施等。
药物分类
按照药物的来源、化学结构、药理作用等特点，可以将药物 分为抗生素、抗寄生虫药、解热镇痛药、神经系统用药、心 血管系统用药等。
剂型
药物的剂型是指药物的制剂形式，如片剂、胶囊剂、注射剂 、喷雾剂等。不同的剂型具有不同的使用方式和吸收速度， 应根据患者的具体情况和药物的作用特点选择合适的剂型。
药物选择与使用
原则
安全、有效、经济、适当。
处方点评在促进合理用药方面的 实践与经验
分析处方点评制度的实施情况、方法和效果，总结处方 点评在促进合理用药方面的实践经验。
案例分析与实践
05
典型案例分析
01
02
03
案例选择
选择具有代表性的典型案 例，如药物治疗不当、药 物相互作用等，以便更好 地说明问题。
药品不良反应与处
03
理
药品不良反应类型与机制
药品不良反应类型
药品不良反应主要分为A型和B型两类。A型不 良反应是由于药物的药理作用增强所致，与药 物剂量有关，发生率较高，但死亡率较低。B型 不良反应与药物本身的药理作用无关，与药物 剂量无关，发生率较低，但死亡率较高。
药品不良反应机制
药品不良反应的发生机制主要包括药 物与机体之间的相互作用、机体对药 物的过敏反应以及药物的遗传多态性 等。
药品不良反应的监测与报告
药品不良反应监测
药品不良反应监测是指对药品在使用过程中 出现的不良反应进行监测和记录的过程。监 测方法包括自发报告、重点医院监测和专项 调查经发生的药品不 良反应进行记录和报告的文件。报告内容包 括患者基本信息、用药情况、不良反应表现 、因果关系分析和处理措施等。
药物分类
按照药物的来源、化学结构、药理作用等特点，可以将药物 分为抗生素、抗寄生虫药、解热镇痛药、神经系统用药、心 血管系统用药等。
剂型
药物的剂型是指药物的制剂形式，如片剂、胶囊剂、注射剂 、喷雾剂等。不同的剂型具有不同的使用方式和吸收速度， 应根据患者的具体情况和药物的作用特点选择合适的剂型。
药物选择与使用
原则
安全、有效、经济、适当。
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• 四环素类： 四环、金霉、土霉素、多西环素等。
耐药菌多见，除治疗一些衣原体、支原
体、立克次体感染外，已很少用。
• 氯霉素类：
因其骨髓抑制性及耐药菌多见，已很少 用。
七、林可霉素与克林霉素
• 对G+需氧菌（MRSA、MRSE多数耐药）厌氧菌 有效。 • 国外治疗厌氧菌感染首选，但难辨梭菌耐药
八、其他化学制剂
• 抗菌药和抗生素是什么关系呢？他们是大范围 和小范围的关系。抗生素是针对所有能够医治 杀灭的生命体，包括细菌、病毒、寄生虫、肿 瘤细胞等，抗菌药物主要是杀灭细菌的。
• 因为能引起人体感染的，除了细菌以外还有 很多的微生物，比如2002年流行的非典，它 是病毒感染，需要用抗病毒的药物，抗病毒 和抗细菌的药物都可以算在抗生素的范畴里 面去。抗生素是比较广义的，而抗菌药物是 比较专一的。
•
尽早查明病原感染，根据药敏实验结果使用 敏感抗生素。有条件的医院住院病人必须在 开始抗菌治疗前，先留取相应标本立即送细 菌培养，同样门诊病人也可以开展药敏工作 ，为什么？因为当代医生和患者特别是病人 ，不论什么病都自行购服消炎药，必然导致 耐药（青霉素类已达80%启用新型青霉素）， 逼迫医院。根据药敏使用抗生素，否则疗效 值得怀疑。
抗生素的合理应用
• 1929年英国学者Flemming首先发现了青霉素， 1939年Chain提取并纯化了青霉素，开创人类
应用抗生素的纪元。
• 目前抗生素有300余种。 • 现代抗生素的定义：由某些微生物产生的能抑 制某些其他微生物增殖的物质叫做抗生素。
抗生素的作用机制
1、破坏细菌结构 细胞壁：β内酰胺类 万古霉素 细胞膜：多粘菌类 2、影响细胞代谢
u 头孢菌素类
• 第一代头孢菌素（头孢噻吩、头孢唑林、 头孢拉定、头孢氨苄）； • 第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢呋辛酯 、头孢替安、头孢克洛、头孢丙烯）； • 第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、 头孢地嗪、头孢他定、头孢哌酮）； • 第四代头孢菌素（头孢匹罗、头孢吡肟、 头孢吡兰）。
u
非典型β —内酰胺类
Ⅰ+Ⅱ：协同 Ⅰ+Ⅲ：拮抗 Ⅰ+Ⅳ：无关或相加
Ⅱ+Ⅲ：相加或协同 Ⅱ+Ⅳ：无关或相加 Ⅲ+Ⅳ：相加
• 联合用药要特别提示一下：青霉素类或 头孢类+氨基糖苷类增效。青霉素或头孢 类+磺胺类无效也无影响。青霉素类或头 孢类+大环内酯类减效，疗效降低。我发 现（查病历）某些医生经常开这种处方 ，这是出洋相。
• 磺胺类：磺胺嘧啶、 磺胺甲恶唑（SMZ）常与甲氧
苄氨嘧啶（TMP）同用
• 呋喃类 • 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 类杆菌较强 1次/日。 替硝唑对厌氧球菌脆弱
对梭形芽孢菌不如甲哨唑 半衰期长，
• 利奈唑胺（斯沃）--G+球菌
应用抗生素的基本原则
• • 诊断为细菌感染者，方有指证应用抗生素 如何诊断为细菌感染呢？要根据患者的症状 、体征及血、尿常规等实验结果初步诊断为 细菌感染者以及经病原检查确诊为细菌感染 者方能使用，缺乏细菌感染证据及病原微生 物（真菌、结核杆菌、支，衣原体等）感染 的证据。诊断不能成立者，不能应用抗生素 ，病毒感染者不应用抗生素。
根据抗生素的药代动力学 选择给药时间
• 浓度依赖型抗菌药物 氨基糖苷类 喹诺酮类抗菌药物 可1次/日给药 尚有待于研究。 • 时间依赖性药物 β内酰胺类 大环内酯类 复方新诺明等 需多次给药。
熊瑛，陈孝治。抗菌药物给药方案的研究进展。 中国药房；2004；15（4）：247-248。
注意抗生素的毒副作用
★ 抗生素按它的定义讲，是在很低浓度下并 且能够在人体里面使用的毒性比较低安全性 比较高的药物。抗生素的作用就是杀灭感染 我们的微生物，目的是把病原体杀灭，控制
疾病，以最终治疗疾病。
• 作为一名医生都知道 ，抗感染药物是指具 有杀灭和抑制各种病 原微生物的作用，能 治疗各种细菌、支原 体、衣原体、螺旋体 、立克次体、真菌、 病毒、寄生虫的感染 用药。
合理用药必须合法，只有在下 列情况下才能用药：
• • • • 预防、诊断、治疗病症 调节机体生理功能 增强体质、增进身体和心理健康 有计划地繁衍后代。
不合理用药的表现
• 在临床实践中，不合理用药现象，屡见 不鲜，严重者酿成医疗事故，主要表现 在： • 选药不当：如药物不对症，特殊病人有 用药禁忌，配伍失当，其中以抗生素的 滥用最为严重。
• 用药不足：剂量太小和疗程不足，疗 程问题特别提一下，一些抗心律失常 药，受体阻滞药，糖皮质激素，某些 血管扩张药，如果突然停用，可导致 症状的严重恶化，应当缓慢减量停用 ，以防医疗纠纷及事故的发生。
• • • •
用药过量或疗程过长 不适当的合并用药 无适应症用药 无必要开价贵的药品
抗生素的定义
•
• 疗程：一般用至体温正常，症状消失后 72-96小时。但是败血症、心内膜炎、化 脓性脑膜炎、伤寒、骨髓炎、溶血性链 球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结 核病等需较长疗程方能彻底治愈，防止 复发。
联合用药
抗菌药物联合应用的指证：
★病因未明的严重感染：如急性重症感染。 ★单一药物难以控制的严重感染：如细菌性心内膜 炎 ★单一药物难以控制的混合感染：如腹腔脏器穿孔 ★长期用药易产生耐药性：如抗结核药 ★联合用药使毒性较大的抗菌药减少剂量 ★药物不易渗入的部位感染：如青霉素+SD治疗流脑
◆抗生素与抗菌药和消炎药的区别
• 抗生素的品种繁多使用广泛，在普通人群中 间的知名度很高，这样就造成了它在名称方 面比较混乱的状态。长期以来，不光在普通 民众，甚至在一些专业人员对严格的抗生素 的界定都不是非常有把握。
• 老百姓一般所指的消炎药估计就是抗 生素，但实际上严格意义上讲消炎药 和抗生素应该是不同的两类药物。 • 我们所用的抗生素不是直接针对炎症 来发挥作用的，而是针对引起炎症的 微生物，是杀灭微生物的，而消炎药 是针对炎症的，比如常用的阿斯匹林 等等非甾体类消炎镇痛药。
• 而抗菌药物是使用最广的，它具有抑菌 和杀菌活性包括各种抗生素，碘胺类， 喹诺酮类及其他化学合成药。
• 当今医学最大的贡献就是发明了抗生素 ，能够根治细菌性疾病，除此以外在内 科方面有80%的疾病是无法根治的，再高 明的医生，专家也是如此，这就提示我 们，除抗生素以外，其他药物都是对症 性的，只能减轻症状和延长寿命。
• 免疫功能低下、继发IDD、肝功能不良时
慎用克林霉素、红霉素、四环素类、甲硝唑等
• 肾功能 某些药有肾毒性：氨基糖苷类、 二性霉素、 多肽类、磺胺类 肾功不良时慎用：万古霉素、青霉素 亚胺培南、喹诺酮类、氟康唑
• 妊娠期禁用 四环素素类、红霉素类、氨基糖 苷类、喹诺酮类、万古霉素、磺胺 • 妊娠孕早期禁用 甲硝唑、利福平
• 抗菌药物与中药的合用问题：由于许多 中药，中成药与西药合用会发生严重的 不良反应或降低疗效。所以中西结合用 药时应间隔开4-6小时以上。
附：北京协和医院使用抗生素情况
• 抗铜绿假单胞菌：哌拉西林他唑巴坦 、头孢他定舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦 、亚胺培南（泰能）、美平、阿米卡 星、环丙沙星。 • 抗ESBL（+）细菌的抗生素：亚胺培南 、美洛培南、哌拉西林他唑巴坦、阿 莫西林+棒酸、头孢哌酮舒巴坦。 • 大万能：氟康唑+万古霉素+亚胺培南
临床合理用药
洪江市第一中医院：医务科 药剂科
内
• • • •
容
概述 不合理用药的现状及其影响因素 抗菌药物的合理应用 应用抗生素的基本原则
一、概述
什么是药品？
• 药品指用于预防、治疗、诊断人的 疾病，有目的地调节人的生理功能 并规定有适应症或者功能主治，用 法和用量的物质。
• “用药”的含义：既可以微观到个人使用药物 防治和诊断疾病，调理自身的心理和生理状态 ；也可以宏观到一个国家和社会整体意义上的 药品利用情况。用药的主体依赖于描述的对象 ，临床上主要为单个的病人或医药卫生人员， 有时则会把医疗机构、社区甚至国家作为用药 主体，讨论普遍性的用药问题。
• 按照抗菌作用特点及使用过程特点选 择用药。
抗菌药物的治疗方案，应根据病情，病 原菌种类，抗菌药特点三方面制订：
• • • 品种选择：药敏结果选用 剂量大小：败血症，心内膜炎，中枢神经系统 感染剂量要大，下尿路感染剂量宜小等 给药途径：轻症感染宜口服给药，重症感染及 全身感染宜静脉给药，以确保疗效，局部应用 应尽量避免。 给药次数：青霉素类，头孢菌素类和其他B-内 酰胺类等应一日多次给药（2次以上）氟喹诺 酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次。
合理用药的含义：
• 安全、有效、经济、适当，这也是合理用 药的基本要素。WHO（世界卫生组织） 1997年和MSH（美国卫生管理科学中心 ） 对合理用药制定了一个生物医学标准：药 物正确无误，用药指证适宜，疗效，安全 性。使用，价格对病人适宜。剂量，用法 ，疗程妥当，用药对象适宜（无禁忌证， 不良反应小）；调配无误。例如：病毒唑 滴注，要求用生理盐水或5%的葡萄糖注射 液稀释到1㎎／ml，我们医院目前使用普 遍是250 ml +500㎎ 溶度为2㎎／ml这就 违反了用法，值得注意。
• 儿童不宜用
喹诺酮类
抗生素的耐药问题
• 机制：细菌与抗生素接触 1、基因突变：染色体介导，少见 2、获得性：质粒介导，常见 可转染、传递、遗传 细菌可产生灭活酶、钝化酶等，可改变细 胞膜受体，靶位及通透性。
★需氧菌和厌氧菌的混合感染，心内 膜炎、败血症、需长疗程治疗的疾 病（如结核），一般联用通常只采 用2种药物联合，并且只是青霉素类 或头孢类合用氨基糖苷类，3种以上 仅适用于个别情况，如结核病。
如何正确联合用药
药物分类：
Ⅰ繁殖期杀菌药：青霉素类、头孢菌素类、万古霉素类 Ⅱ静止期杀菌药：氨基糖苷类、喹诺酮类、多粘菌素类 Ⅳ Ⅲ快效抑菌药：四环素类、氯霉素类、大环内酯类 Ⅳ慢效抑菌药：磺胺类
耐药菌多见，除治疗一些衣原体、支原
体、立克次体感染外，已很少用。
• 氯霉素类：
因其骨髓抑制性及耐药菌多见，已很少 用。
七、林可霉素与克林霉素
• 对G+需氧菌（MRSA、MRSE多数耐药）厌氧菌 有效。 • 国外治疗厌氧菌感染首选，但难辨梭菌耐药
八、其他化学制剂
• 抗菌药和抗生素是什么关系呢？他们是大范围 和小范围的关系。抗生素是针对所有能够医治 杀灭的生命体，包括细菌、病毒、寄生虫、肿 瘤细胞等，抗菌药物主要是杀灭细菌的。
• 因为能引起人体感染的，除了细菌以外还有 很多的微生物，比如2002年流行的非典，它 是病毒感染，需要用抗病毒的药物，抗病毒 和抗细菌的药物都可以算在抗生素的范畴里 面去。抗生素是比较广义的，而抗菌药物是 比较专一的。
•
尽早查明病原感染，根据药敏实验结果使用 敏感抗生素。有条件的医院住院病人必须在 开始抗菌治疗前，先留取相应标本立即送细 菌培养，同样门诊病人也可以开展药敏工作 ，为什么？因为当代医生和患者特别是病人 ，不论什么病都自行购服消炎药，必然导致 耐药（青霉素类已达80%启用新型青霉素）， 逼迫医院。根据药敏使用抗生素，否则疗效 值得怀疑。
抗生素的合理应用
• 1929年英国学者Flemming首先发现了青霉素， 1939年Chain提取并纯化了青霉素，开创人类
应用抗生素的纪元。
• 目前抗生素有300余种。 • 现代抗生素的定义：由某些微生物产生的能抑 制某些其他微生物增殖的物质叫做抗生素。
抗生素的作用机制
1、破坏细菌结构 细胞壁：β内酰胺类 万古霉素 细胞膜：多粘菌类 2、影响细胞代谢
u 头孢菌素类
• 第一代头孢菌素（头孢噻吩、头孢唑林、 头孢拉定、头孢氨苄）； • 第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢呋辛酯 、头孢替安、头孢克洛、头孢丙烯）； • 第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、 头孢地嗪、头孢他定、头孢哌酮）； • 第四代头孢菌素（头孢匹罗、头孢吡肟、 头孢吡兰）。
u
非典型β —内酰胺类
Ⅰ+Ⅱ：协同 Ⅰ+Ⅲ：拮抗 Ⅰ+Ⅳ：无关或相加
Ⅱ+Ⅲ：相加或协同 Ⅱ+Ⅳ：无关或相加 Ⅲ+Ⅳ：相加
• 联合用药要特别提示一下：青霉素类或 头孢类+氨基糖苷类增效。青霉素或头孢 类+磺胺类无效也无影响。青霉素类或头 孢类+大环内酯类减效，疗效降低。我发 现（查病历）某些医生经常开这种处方 ，这是出洋相。
• 磺胺类：磺胺嘧啶、 磺胺甲恶唑（SMZ）常与甲氧
苄氨嘧啶（TMP）同用
• 呋喃类 • 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 类杆菌较强 1次/日。 替硝唑对厌氧球菌脆弱
对梭形芽孢菌不如甲哨唑 半衰期长，
• 利奈唑胺（斯沃）--G+球菌
应用抗生素的基本原则
• • 诊断为细菌感染者，方有指证应用抗生素 如何诊断为细菌感染呢？要根据患者的症状 、体征及血、尿常规等实验结果初步诊断为 细菌感染者以及经病原检查确诊为细菌感染 者方能使用，缺乏细菌感染证据及病原微生 物（真菌、结核杆菌、支，衣原体等）感染 的证据。诊断不能成立者，不能应用抗生素 ，病毒感染者不应用抗生素。
根据抗生素的药代动力学 选择给药时间
• 浓度依赖型抗菌药物 氨基糖苷类 喹诺酮类抗菌药物 可1次/日给药 尚有待于研究。 • 时间依赖性药物 β内酰胺类 大环内酯类 复方新诺明等 需多次给药。
熊瑛，陈孝治。抗菌药物给药方案的研究进展。 中国药房；2004；15（4）：247-248。
注意抗生素的毒副作用
★ 抗生素按它的定义讲，是在很低浓度下并 且能够在人体里面使用的毒性比较低安全性 比较高的药物。抗生素的作用就是杀灭感染 我们的微生物，目的是把病原体杀灭，控制
疾病，以最终治疗疾病。
• 作为一名医生都知道 ，抗感染药物是指具 有杀灭和抑制各种病 原微生物的作用，能 治疗各种细菌、支原 体、衣原体、螺旋体 、立克次体、真菌、 病毒、寄生虫的感染 用药。
合理用药必须合法，只有在下 列情况下才能用药：
• • • • 预防、诊断、治疗病症 调节机体生理功能 增强体质、增进身体和心理健康 有计划地繁衍后代。
不合理用药的表现
• 在临床实践中，不合理用药现象，屡见 不鲜，严重者酿成医疗事故，主要表现 在： • 选药不当：如药物不对症，特殊病人有 用药禁忌，配伍失当，其中以抗生素的 滥用最为严重。
• 用药不足：剂量太小和疗程不足，疗 程问题特别提一下，一些抗心律失常 药，受体阻滞药，糖皮质激素，某些 血管扩张药，如果突然停用，可导致 症状的严重恶化，应当缓慢减量停用 ，以防医疗纠纷及事故的发生。
• • • •
用药过量或疗程过长 不适当的合并用药 无适应症用药 无必要开价贵的药品
抗生素的定义
•
• 疗程：一般用至体温正常，症状消失后 72-96小时。但是败血症、心内膜炎、化 脓性脑膜炎、伤寒、骨髓炎、溶血性链 球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结 核病等需较长疗程方能彻底治愈，防止 复发。
联合用药
抗菌药物联合应用的指证：
★病因未明的严重感染：如急性重症感染。 ★单一药物难以控制的严重感染：如细菌性心内膜 炎 ★单一药物难以控制的混合感染：如腹腔脏器穿孔 ★长期用药易产生耐药性：如抗结核药 ★联合用药使毒性较大的抗菌药减少剂量 ★药物不易渗入的部位感染：如青霉素+SD治疗流脑
◆抗生素与抗菌药和消炎药的区别
• 抗生素的品种繁多使用广泛，在普通人群中 间的知名度很高，这样就造成了它在名称方 面比较混乱的状态。长期以来，不光在普通 民众，甚至在一些专业人员对严格的抗生素 的界定都不是非常有把握。
• 老百姓一般所指的消炎药估计就是抗 生素，但实际上严格意义上讲消炎药 和抗生素应该是不同的两类药物。 • 我们所用的抗生素不是直接针对炎症 来发挥作用的，而是针对引起炎症的 微生物，是杀灭微生物的，而消炎药 是针对炎症的，比如常用的阿斯匹林 等等非甾体类消炎镇痛药。
• 而抗菌药物是使用最广的，它具有抑菌 和杀菌活性包括各种抗生素，碘胺类， 喹诺酮类及其他化学合成药。
• 当今医学最大的贡献就是发明了抗生素 ，能够根治细菌性疾病，除此以外在内 科方面有80%的疾病是无法根治的，再高 明的医生，专家也是如此，这就提示我 们，除抗生素以外，其他药物都是对症 性的，只能减轻症状和延长寿命。
• 免疫功能低下、继发IDD、肝功能不良时
慎用克林霉素、红霉素、四环素类、甲硝唑等
• 肾功能 某些药有肾毒性：氨基糖苷类、 二性霉素、 多肽类、磺胺类 肾功不良时慎用：万古霉素、青霉素 亚胺培南、喹诺酮类、氟康唑
• 妊娠期禁用 四环素素类、红霉素类、氨基糖 苷类、喹诺酮类、万古霉素、磺胺 • 妊娠孕早期禁用 甲硝唑、利福平
• 抗菌药物与中药的合用问题：由于许多 中药，中成药与西药合用会发生严重的 不良反应或降低疗效。所以中西结合用 药时应间隔开4-6小时以上。
附：北京协和医院使用抗生素情况
• 抗铜绿假单胞菌：哌拉西林他唑巴坦 、头孢他定舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦 、亚胺培南（泰能）、美平、阿米卡 星、环丙沙星。 • 抗ESBL（+）细菌的抗生素：亚胺培南 、美洛培南、哌拉西林他唑巴坦、阿 莫西林+棒酸、头孢哌酮舒巴坦。 • 大万能：氟康唑+万古霉素+亚胺培南
临床合理用药
洪江市第一中医院：医务科 药剂科
内
• • • •
容
概述 不合理用药的现状及其影响因素 抗菌药物的合理应用 应用抗生素的基本原则
一、概述
什么是药品？
• 药品指用于预防、治疗、诊断人的 疾病，有目的地调节人的生理功能 并规定有适应症或者功能主治，用 法和用量的物质。
• “用药”的含义：既可以微观到个人使用药物 防治和诊断疾病，调理自身的心理和生理状态 ；也可以宏观到一个国家和社会整体意义上的 药品利用情况。用药的主体依赖于描述的对象 ，临床上主要为单个的病人或医药卫生人员， 有时则会把医疗机构、社区甚至国家作为用药 主体，讨论普遍性的用药问题。
• 按照抗菌作用特点及使用过程特点选 择用药。
抗菌药物的治疗方案，应根据病情，病 原菌种类，抗菌药特点三方面制订：
• • • 品种选择：药敏结果选用 剂量大小：败血症，心内膜炎，中枢神经系统 感染剂量要大，下尿路感染剂量宜小等 给药途径：轻症感染宜口服给药，重症感染及 全身感染宜静脉给药，以确保疗效，局部应用 应尽量避免。 给药次数：青霉素类，头孢菌素类和其他B-内 酰胺类等应一日多次给药（2次以上）氟喹诺 酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次。
合理用药的含义：
• 安全、有效、经济、适当，这也是合理用 药的基本要素。WHO（世界卫生组织） 1997年和MSH（美国卫生管理科学中心 ） 对合理用药制定了一个生物医学标准：药 物正确无误，用药指证适宜，疗效，安全 性。使用，价格对病人适宜。剂量，用法 ，疗程妥当，用药对象适宜（无禁忌证， 不良反应小）；调配无误。例如：病毒唑 滴注，要求用生理盐水或5%的葡萄糖注射 液稀释到1㎎／ml，我们医院目前使用普 遍是250 ml +500㎎ 溶度为2㎎／ml这就 违反了用法，值得注意。
• 儿童不宜用
喹诺酮类
抗生素的耐药问题
• 机制：细菌与抗生素接触 1、基因突变：染色体介导，少见 2、获得性：质粒介导，常见 可转染、传递、遗传 细菌可产生灭活酶、钝化酶等，可改变细 胞膜受体，靶位及通透性。
★需氧菌和厌氧菌的混合感染，心内 膜炎、败血症、需长疗程治疗的疾 病（如结核），一般联用通常只采 用2种药物联合，并且只是青霉素类 或头孢类合用氨基糖苷类，3种以上 仅适用于个别情况，如结核病。
如何正确联合用药
药物分类：
Ⅰ繁殖期杀菌药：青霉素类、头孢菌素类、万古霉素类 Ⅱ静止期杀菌药：氨基糖苷类、喹诺酮类、多粘菌素类 Ⅳ Ⅲ快效抑菌药：四环素类、氯霉素类、大环内酯类 Ⅳ慢效抑菌药：磺胺类