一例急诊PCI术后合并上消化道出血的护理查房
上消化道出血护理查房
今天，咱们组织上消化道出血患者的护理业务查房，目的是让我们更好的掌握该疾病治疗和护理的有关知识，提高业务水平，丰富知识，积累经验，更好的为患者服务。
上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。
上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％，是临床常见的急症。
首先有管床护士郭佳报告病例。
郭佳：患者沈雪健男 20岁主因上腹部不适2个月，黑便3天于2012 年3 月 13 日10：30步行入院。
查T 37℃ P 88 次/分 R 17 次/分 BP 90/60mmhg ，患者神志清，精神差，面色苍白，上腹部不适感，无恶心、呕吐，急查血常规示HB 70g/L，给上消化道出血护理常规，禁食，予止血、保护胃粘膜、补血、补液，维持电解质平衡，抗炎等对症治疗。
与患者及家属交代输血，于3 月 14 日输入红细胞2单位，经过7天治疗及护理，现患者一般境况平稳，未诉不适。
在患者住院期间共提出6个护理诊断：1、体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。
2、活动无耐力：与血容量减少有关。
3、排便异常：与上消化道出血有关。
4、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。
5、潜在并发症：窒息。
1、体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。
护理措施：1、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。
2、监测呼吸、心率、血压情况。
3、加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。
4、严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。
5、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。
6、提供舒适的体位。
7、呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。
2、活动无耐力：与血容量减少有关。
1、提供安静舒适的环境，注意保暖。
上消化道出血的护理业务查房
1例上消化道出血患者的护理业务查房查房时间:2016年4月27日查房地点:抢救室主持人:**参加人员:记录者：**查房类别：业务查房病员床号：43床患者姓名：****主要内容:**护士长:今天我们查房的题目是围绕我科43床1例急性上消化道大出血患者的护理业务查房，上消化道出血是指在数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量的20%。
上消化道出血是临床常见的急症，如不及时抢救，可危及患者生命。
下面请责任护士林苗向大家介绍一下病情。
**责任护士：患者****,男,32岁,汉族,居民,因“腹痛2天、加重伴突发晕厥1小时”于2016年04月20日08时50分入院。
患者于04月18日，无明显诱因出血腹痛，以中上腹疼痛为主，呈阵发性，伴恶心、呕吐，呕吐鲜红色血液2次，量不详、伴头晕、乏力、心悸、气短，不伴头痛、黑大便、发热、腹泻等不适。
患者未治疗。
于入院前患1小时患者在上厕所时解大量黑色大便，突发晕厥，呼之不应，不伴恶心、呕吐、肢体偏瘫等不适。
速于家属送至我院急诊科进一步治疗，急诊科测血压75/48mmhg，急查大便常规，大便褐色，大便隐血阳性，急查血常规：血红蛋白45g/L，给予复方氯化钠、止血敏、止血芳酸等要去治疗半小时后，以“消化道出血”收入我科。
此次发病以来，精神食欲差，小便正常，体重无明显变化。
既往史否认：否认高血压、心脏病及2型糖尿病。
否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史，无手术史，无输血史。
有烟酒等不良嗜好，否认毒品接触史。
入院查体: T：36.1℃ P：132次/分 R：25次/分 BP：78/40mmHg,发育正常，营养一般，急性病容，表情淡漠，平车抬入病房，神志模糊，查体合作，面色苍白，皮肤黏膜色泽正常，无皮疹及皮下出血，毛发分布正常，皮肤湿冷。
瞳孔等大等圆约35mm，对光反射灵敏。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率132次/分，节律整齐，未闻及收缩期及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，中上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，未见胃肠型及蠕动波，未见局部异常隆起，脐无分泌物，腹壁静脉未见明显曲张，服软，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛，肝、脾、肾满意扪及，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及血管杂音。
上消化道出血护理查房(带病例)
一、简要病史与护理病程
护理病程： 5.25至今 续遵嘱予止血、补液、制酸、等治疗，密 切观察病情变化。
红细胞 白细胞 HGB 红细胞压积 血小板
5.20 3.72 13.09 133 34.7
232
5.21 1.11 5.59 39 11.1
104
5.21 3.05 10.59 92 28
172
2，建立有效的静脉通路，必要时给予两路静 脉补液以补充血容量，适当加快输液速度
3，遵医嘱给予止血药，并观察用药后的反应
4，观察并记录病人呕血及黑便的量，性质
5，密切观察病人的面色，皮肤的温湿度T 、P、 R、BP及24小时的出入量并随时测量记录
P:有液体不足的危险：(与消化道出血有关)
（一）病因：
1、胃十二指肠溃疡 2、急性糜烂出血性胃炎 3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 4、胃癌 5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食 管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、 血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。
（二）临床表现： 1、是上消化道出血的特征
性表现
1、呕血、黑便
3、氮质血症
3、表现：头晕、心悸、乏 力、出汗、口渴、晕厥、
4、发热
脉搏细速、血压下降，收 缩压在80mmHg以下，严重
5、血象
者呈休克状态 4、老年人死亡率高
（二）临床表现：
1、呕血、黑便
1、可分肠源性、肾前性、
2、失血性周围循环衰肾竭性氮质血症
2、出血后数小时血尿素氮
3、氮质血症
开始上升，24～48小时达
1、遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足 病人的生理需要量，恢复和维持血容量。
上消化道出血护理查房
上消化道大出血护理查房朱鑫上消化道出血是指屈式韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠、胰腺、胆道或胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血。
大量出血是指在数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20%，主要表现为呕血和（或）黑便。
一、资本资料患者魏兰香，女，66岁，因“间断呕血15年，加重6小时”于2011年6月6日 5：30以‘‘上消化到大出血"收住入院，患者于15年前出现呕血、黑便，间断出现5次，在本院及市医院住院治疗，诊断为肝硬化（原因不详），并于1998年行“脾切除术”。
术后近12年再未呕血及黑便。
但食欲仍差。
间断出现腹胀及腹水，自行口服“螺内酯、心得安”，腹胀时好时坏。
6小时前患者无明显诱因再次出现呕血二次，量约20ml，未排黑便。
无腹痛、腹泻、意识障碍、抽搐、昏迷、心慌、气短、头晕。
为进一步诊治收住本科。
发病后口渴，未进食水，排尿一次，量可。
既往无高血压，糖尿病，及传染病病史，入院时PE:T36.8℃ P78次/分 R 15次/分 BP95/50 mmHg，神清，精神查，入院后给予抑酸，抑酶，止血，纠正低蛋白血症，维持水电解质平衡紊乱，抗炎补液等对症治疗，因预后不佳，家属放弃治疗，于6.14自动出院。
二．临床表现1、呕血与黑便2、血象变化3、氮质血症4、发热5、失血性周围循环衰竭三．实验室及辅助检查B超示：肝脏体积明显减小，腹水、胸水。
WBC： 4.3*109/L N0.65 L0.26，HB60g/L，血小板15*10~9/L。
生化：葡萄糖6.4mmol/L，尿素2.9mmol/L，肌酐37.0umol/L，钾4.14mmol/L，钠132.0mmol/L，二氧化碳结合率24.8mmol/L，钙1.68mmol/L，丙氨酸氨基转移酶5U/L，天门冬氨酸氨基36U/L，天门冬/丙氨酸7.2，γ-谷氨酰基转移酶39U/L，碱性磷酸酶168U/L，总蛋白67.9g/L，白蛋白2.1g/L，总胆红素174.7umol/L，直接胆红素126.8umol/L，间接胆红素47.9umol/L。
上消化道出血业务护理查房
病情观察
F
观察患者的腹部症状，如腹痛、腹胀等
E
观察患者的尿量，如尿量减少、尿色异常等
D
观察患者的皮肤颜色，如苍白、发绀等
C
观察患者的意识状态，如清醒、嗜睡、昏迷等
B
观察患者的出血情况，如呕血、便血等
A
观察患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等
护理操作
监测生命体征：密切观察患 者的血压、心率、呼吸等指 标，及时发现异常情况。
诊断标准
1 出血量：大于5ml/h 2 呕血或黑便：持续时间超过24小时 3 血红蛋白下降：大于20g/L 4 内镜检查：发现出血部位和原因 5 影像学检查：如CT、MRI等，发现出血部位和原因 6 实验室检查：如血常规、肝肾功能等，评估出血原因和病情严重程度
处理原则
1
及时止血：根据出血部位和程度，选择合适的止血方法
常见护理技巧
6
止血护理技巧
监测生命体征：密切观察患者 的血压、脉搏、呼吸等生命体
征，及时发现异常情况。
保持呼吸道通畅：及时清除患 者口腔、鼻腔内的分泌物，保
持呼吸道通畅，防止窒息。
应用止血药物：根据患者的病 情，合理应用止血药物，如凝
血酶、维生素K等。
压迫止血：对于局部出血点， 可以使用纱布、棉球等压迫止 血，必要时可以使用止血带。
健康教育
饮食指导：建议患者进 食易消化、富含营养的 食物，避免刺激性食物 和饮酒。
01
休息指导：建议患者 保持充足的休息，避 免过度劳累和紧张。
03
02
04
药物指导：指导患者按 时按量服用药物，并注 意药物的副作用和禁忌。
心理支持：关注患者的 心理状况，提供心理支 持和疏导，帮助患者缓 解焦虑和紧张情绪。
上消化道出血护理疾病查房
护理疾病查房（五）睡眠休息型态:平时睡眠尚可（六）功能健康型态:正常（七）认知－感知型态:有“轻度贫血”史（八）自我感知型态:神志清楚（九）角色适应型态:良好（十）性-生殖型态:已生育（十一）应对-应激型态: 良好（十二）价值:良好讨论内容（包括相关新进展）：XXX：首先我们学习下相关知识，请哪一位护士来说说上消化道出血的定义？XXX：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血, 以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。
上消化道大量出血是指数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。
XXX：上消化道出血的主要病因有哪些？XXX：上消化道出血的病因很多，其中常见的有消化道溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌，其他原因还有胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症等引起的消化道出血XXX：上消化道出血的临床表现有哪些？XXX：（1）呕血和黑便：是上消化道出血的特征性表现，均有黑便，但不一定有呕血。
取决于出血部位、量及速度。
出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。
呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块，需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别。
（2）氮质血症：可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症。
出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常。
在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有持续出血或出血未停止。
（3）发热：大量出血后，24小时内出血低热，一般不超过38℃，可持续3-5天（机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢障碍；贫血致基础代谢增高。
若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑并发症存在。
（4）血象：失血性贫血，正细胞正色素性；出血3-4小时以上才出现贫血；出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；出血后2-5小时，白细胞可达10-20×10^9/L，血止后2-3天恢复正常。
上消化道出血的护理查房
上消化道出血的护理查房上消化道出血护理查房病例报告：XXX，女，13岁，因近2天出现黑便、上腹部隐痛等症状，于8月16日16时入院。
入院诊断为消化道出血和胆汁返流性胃炎。
主要辅助检查结果：血常规：白细胞计数8.87×10/L，中性粒细胞比例72.7%，血红蛋白134g/L，血细胞比容39.7%，血小板计数294×10/L。
大便常规示黑色、软便，镜检阴性，隐血试验阳性。
胃镜检查发现胃底粘液湖呈黄色，粘膜充血，胆汁反流性胃炎。
主要护理诊断和护理措施：1.体液不足：由于黑便和腹泻引起体液丢失过多，液体摄入不足，需要建立静脉通路，遵医嘱补充液体，必要时配血，并监测呼吸、心率、血压情况。
同时加强观察失血性周围循环衰竭症状，如头晕、心悸、四肢厥冷、出汗、晕厥等，严密观察病人神志变化、皮肤和甲床的色泽、肢体是否温暖以及颈静脉充盈情况。
准确记录每次黑便情况，估计病人出血量，并必要时使用心电监护。
2.活动无耐力：由于血容量减少，病人活动无耐力，需要提供安静舒适的环境，注意保暖，协助病人日常基本生活，卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。
出血停止后适当进行室内活动，并逐渐增加，制定活动计划，逐渐提高活动耐力。
3.排便异常：由于上消化道出血，需要饮食清淡，避免刺激胆汁分泌增多，加重反流和病情。
应细嚼慢咽，忌暴饮暴食，避免饮酽茶、烈酒、浓咖啡和进食辛辣、过冷、过热和粗糙食物。
同时协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁、干燥，指导家属和病人学会观察排泄物的性质和次数。
密切观察继续出血情况和再出血情况，防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。
1.入院宣教要热情主动，让病人感到被重视和关注。
2.医护人员要尽量满足病人的生理和心理需求，建立信任关系。
3.针对病人的顾虑进行解释和指导，加强沟通。
4.介绍同室病友，促进病人之间的交流。
5.耐心细致地讲解病情和治疗过程，减轻病人的紧张和恐惧。
6.应用胃动力药物和胃黏膜保护剂来预防潜在并发症。
上消化道出血病人护理查房
脉搏
观察脉搏速率和节律，不规则 或快速脉搏可能表示血容量不
足或休克。
呼吸
注意呼吸频率和深度，呼吸急 促或困难可能提示肺部并发症
或酸中毒。
体温
监测体温变化，异常体温可能 表示感染或体温调节障碍。
出血量及速度评估
呕血与黑便
记录呕血和黑便的次数、量及性状， 以评估出血程度和部位。
血红蛋白与红细胞压积
尿量与尿色
现病史：患者于入院前3 天无明显诱因出现呕血 ，为暗红色血液，量约 500ml，伴有黑便，无 血便，无腹痛、腹胀， 无头晕、心悸等不适。 于当地医院就诊，给予 止血、抑酸等治疗后症 状无缓解，遂来我院就 诊。
既往史：患者有“胃溃 疡”病史10余年，间断 服用药物治疗，未规律 复查。否认“肝炎”、 “结核”等传染病史， 无外伤、手术史，无输 血史。
饮食调整与营养支持
禁食
对于大量出血、呕血或黑便的 患者，应遵医嘱禁食，以免加
重出血。
流质或半流质饮食
出血停止后，可逐渐给予温凉 的流质或半流质饮食，如米汤 、藕粉、稀粥等。
高热量、高蛋白饮食
在患者能耐受的情况下，给予 高热量、高蛋白饮食，如鸡蛋 、牛奶、瘦肉等，以补充身体 所需营养。
避免刺激性食物
观察尿量和尿色变化，少尿或无尿可 能表示肾功能受损，血尿可能提示泌 尿系统并发症。
定期检测血红蛋白和红细胞压积，了 解贫血程度和出血速度。
心理社会因素评估
01
02
03
情绪状态
评估患者的焦虑、恐惧或 抑郁等情绪变化，提供心 理支持和安慰。
家庭支持
了解患者的家庭背景、经 济状况及家庭成员对患者 的关心程度，以便提供适 当的家庭支持和指导。
上消化道出血护理查房
确定护理目标、护理措施、护理 时间和责任人。
确保护理计划的科学性和实用性 ，以及与其他医疗团队的协作。
确定重点观察指标和护理措施
观察患者的ห้องสมุดไป่ตู้命体征、意识状 态、出血量等指标。
采取止血、补液、营养支持等 护理措施。
注意患者的心理和社会支持需 求，提供必要的心理护理和健 康教育。
安排查房时间和参与人员
预后评估
大多数患者经过积极治疗，预后良好。但部分患者可能因病情严重或治疗不及时而导致死亡。
03
护理查房目标与计划制 定
明确护理查房目标
评估患者上消化道出 血的病情和治疗效果 。
发现并解决潜在的护 理问题，提高护理质 量。
检查护理措施的执行 情况，确保患者得到 适当的护理。
制定详细护理计划
根据患者的病情和治疗方案，制 定个性化的护理计划。
家属沟通
已与患者家属进行沟通，指导家属 给予患者心理支持。
05
并发症预防与处理策略 探讨
常见并发症类型及危险因素分析
感染
上消化道出血患者易并发感染， 如肺部感染、尿路感染等，危险 因素包括年龄、基础疾病、免疫
力降低等。
休克
大量出血可能导致休克，表现为 面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速
、血压下降等。
肝性脑病
06
总结回顾与下一步工作 计划
本次护理查房成果总结回顾
病情掌握情况
通过查房，全体护理人员对上消化道出血患者的病情有了更全面 的了解，包括病史、症状、体征、治疗方案等。
护理措施落实情况
护理人员按照医嘱和护理计划，认真执行了各项护理措施，如饮食 指导、用药管理、心理支持等。
团队协作与沟通
在查房过程中，护理人员之间积极协作，共同解决患者的问题，同 时与医生和其他医疗团队成员保持有效沟通。
急性心肌梗死合并上消化道出血护理查房
大量出血达全身血量30－50％（约1500 －2500ml）即可产生休克，表现为烦躁
不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷
、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测 不到，脉压差缩小（小于3.33-4kpa)及 脉搏快而弱（脉率大于120次／分）等 ，若处理不当，可导致死亡。
病例介绍
简要病史 姓名：韩权利 性别：男 年龄：53岁 科别：心血管内科4病区 入院时间：2017-08-21 主诉：间断胸闷、气短10天 入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死
急性心肌梗死合并上消化道 出血护理查房
目录
1
疾病介绍
查 房
2
病例汇报
安 排
3 护理问题（PIO）
4
问题讨论
疾病介绍
急性心肌梗死：系指冠状动脉突然完全 性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死， 出现以剧烈疼痛、心电图和心肌酶学的 动态变化为临床特征的一种急性缺血性 心脏病。
病因
本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化， 造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供 血不足，而侧支循环尚未充分建立。一 旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而 持久地急性缺血达20到30分钟以上，即 可发生急性心肌梗死。
个人史
生于陕西省，久居本地，无疫区、疫情 接触史，无牧区、矿山放射性物质，有 毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮 酒史，适龄婚育，无冶游史。
家族史
父、母及兄弟姐妹有患糖尿病者；否认 家族性遗传病史。
查体：
T：36.0℃ P：89次/分 R：18次/分 Bp：119/78mmHg 双肺叩诊呈清音，双肺粗，可闻及干、
健康教育
4.指导患者及家属在病情变化时应采取的 应急措施，如出现胸痛、胸闷、呼吸困 难、脉搏增快，应停止活动并及时就诊。
急性冠脉综合征患者PCI术后合并上消化道出血观察及护理[论文]
![急性冠脉综合征患者PCI术后合并上消化道出血观察及护理[论文]](https://img.taocdn.com/s3/m/16b5c9e181c758f5f61f6769.png)
急性冠脉综合征患者PCI术后合并上消化道出血的观察及护理摘要：文章收集了2006年3月—2009年1月在我院住院实施pci的冠心病患者1552例，其中8例pci术后合并上消化道出血（ugh），均及时给予抑酸剂、质子泵抑制剂，止血、补液、镇静升压及内镜直视喷洒药物，同时密切观察病情，做患者的心理护理，急救护理，出血护理等多项治疗及护理措施，8例患者均痊愈。
合理、正规、及时的药物治疗与护理干预是pci术后合并ugh病情顺利好转的重要保证。
关键词：经皮冠状动脉消化道出血护理1.临床资料2006年3月至2009年1月我科共行pci术1552例，发生ugh患者8例，占0.52%，其中男性6例，女性2例，年龄40～76岁。
8例患者中上消化道出血5例，其中3例患者伴呕血，下消化道出血3例，出现便血。
3例合并慢性胃炎，2例合并高血压，1例合并糖尿病，2例有既往消化性溃疡病史。
8例患者有1例为急性心肌梗塞行急诊pci术，右冠病变部位置入1枚支架；2例为心肌梗死后12天的患者，1例置入2枚，1例置入3枚；3例为陈旧性心肌梗死患者，2例置入3枚，1例置入2枚，有一支病变血管全部闭塞；2例为多支病变的心绞痛患者，均置入4枚支架。
所有患者均在术后安返ccu病房监护期间发生（ugh）。
术后3～4小时发生出血2例，术后4～6小时发生上消化道出血4例，患者首先出现的症状为上腹部不适，继而出现恶心、呕吐咖啡色胃内容物，1例术后第4天患者出现黑便及血压下降，最低至80/50mmhg，血常规示红细胞3.25*1012/l，血红蛋白91g/l，便潜血阳性。
有1例患者呕吐咖啡色胃内容物后。
吐大量鲜红色血液。
患者伴有头晕、心悸、出冷汗、血压下降。
血压70/50mmhg。
出现烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷，出血量约1000ml左右。
所有患者出血发生时立即停止使用肝素，积极补充血容量，抑制胃酸分泌，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。
急性心肌梗死急诊PCI术后并发上消化道出血救治1例体会
急性心肌梗死急诊PCI术后并发上消化道出血救治1例体会病历资料患者，男，72岁，因“间断胸闷3天，再发4小时”为主诉入院。
有“2型糖尿病”病史12年，服“降糖胶囊”控制血糖，血糖控制正常，无吸烟病史。
入院查体：T 36.7℃，P 2次/分，R 21次/分，BP 152/98mmHg，神志清，心肺听诊无异常。
查心电图提示：V1～V4 ST段弓背上抬0.2～0.5mV。
入院急查心肌酶：CK 145U/L，CK-MB 18U/L，LDH 201U/L。
血常规WBC 7.17×109>/sup>/L，RBC 4.36×1012/L，HB 145g/L，PLT 154×109>/sup>/L。
血糖：10.13mmol/L，凝血四项：PT-S 15.5秒，INR 1.2，TT 18秒，APTT 39秒，FIB 2.41g/L。
电解质正常。
血脂：TG 0.43mmol/L，TC 2.19mmol/L，HDL 1.00mmol/L，LDL 0.97mmol/L。
肝肾功正常。
入院诊断为“冠心病，急性前壁ST段抬高性心急梗死；2型糖尿病”，入院后给予阿司匹林300mg，嚼服；氯吡格雷600mg，嚼服；肝素钠针3000U，静推；奥美拉唑针42.6mg，静推。
急于导管室行冠脉造影及PCI术，冠脉造影显示：前降支开口及近段可见节段性狭窄，最重处约为80%；前降支中段完全闭塞；回旋支开口及近段可见斑块形成；右冠细小，右冠中段可见弥漫性狭窄，最重处约为50%。
PCI使用Rinato导丝通过前降支，使用2.0mm×20mm球囊扩张前降支近端及远端，于前降支由远及近置入2.75mm×36mm和3.0mm×36mm的Firebired支架，两支架重叠处加压扩张，造影支架内无明显残余狭窄，回旋支开口局限狭窄，最重约50%。
术后给予常规药物及抗血小板、抗凝药物：拜阿司匹林片100mg，口服，1次/日；氯比格雷片75mg，口服，1次/日；PCI术后替罗非班针10ml/小时持续泵入，PCI术后1小时低分子肝素钠针4000U，皮下注射，1次/12小时；术后3小时半出现恶心，呕吐，呕吐出胃内容物及咖啡色物约500ml。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
上消化道出血发生机制： 1、PCI围手术期应激因素：应激、过劳、精神紧张 2、消化道疾病：PU、Hp相关性胃炎、肿瘤和终末期肝 病 3、其他疾病：糖尿病、高血压病、慢性肾病、出血性 和自身免疫性疾病 4、粘膜损伤和抗凝药物： 抗炎类药物：NSAID、糖皮质激素等 抗血小板药物：氯吡格雷 抗凝药物：溶栓药物、肝素和低分子肝素钠
口腔出血
观察患者有无口腔黏膜血斑、血疮，嘱患者勿食 用过硬的食物，注意口腔卫生
常见出血部位观察要点及护理措施
皮下出血
随时观察患者皮肤黏膜有无皮下淤血及出血点， 减少磕碰等诱发因素
血尿
指导患者随时观察尿液颜色及性质，如发现尿液 颜色变化或肉眼血尿，及时通知医务人员留取尿 标本送检
出入量变化 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 8.31 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 1395 2511 2604 2373 2050 1820 1748 1440 1160 2068 2430 2080 1570 1310 入量 出量
生命体征变化 140 120 100 80 60 40 20 0 8.31 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 126 118 92 73 109 108 105 94 64 113 98 82 64 101 91 71 102 92 68 89 70 P 收缩压 舒张压
护理措施（一）
1. 专人护理，连接心电监护、除颤仪、吸氧，密切观 察患者病情变化 2.密切观察患者穿刺处 3.工作有条不紊 4.用药护理：替罗非班、胺碘酮、新活素 5.密切观察有无出血征象 6.心理护理：讲解疾病、手术相关知识及注意事项， 告知各种仪器的使用目的，消除恐惧焦虑情绪 7.做好生活护理
病例简介
患者，男性，37岁，主因突发胸痛1小时余于 2017-8-31 1:31入院，由急诊科入导管室行急 诊PCI术，于LAD置入支架1枚，3:00送至病房
P：146次/分 Bp：125/75mmHg R：20次/分 Spo2-5导联ST段抬高约0.10.6mv
护理问题（一）
8.31急诊术后（即夜班护士工作时间段）
P1：有猝死的危险 P2：疼痛：与心肌急性缺血缺氧有关，与术后穿刺处 疼痛有关 P3：恐惧：与疼痛有关，与各种抢救仪器的使用有关 P4:有出血的危险：与手术、应用抗凝药物、应激、 慢性胃炎病史有关 P5：知识缺乏：与不知晓疾病及手术相关知识有关 P6：自理能力缺陷
我们能做什么
一、筛选出血高危患者
相关因素 0 1 评分 2 得分
性别
消化系统疾病 病史 心衰 服用抗凝药物 有出血病史 收缩压 糖尿病
男性
无 无 无 无 101-180mmHg 无
女性
有 有 一种 有 ≤100mmHg或 ≥181mmHg 有 总分 两种及以 上 大出血
使用抗凝药物患者出血风险评估表 结合GRUSADE出血风险评估表
消化道出血
观察患者有无呕血、黑便、头晕、心悸、乏力、 出汗等症状。若出现上述症状，嘱患者卧床休息， 观察患者生命体征，给予牛奶或豆浆等富含蛋白 质的流质少渣饮食或禁食水，随时观察患者大便 颜色
常见出血部位观察要点及护理措施
眼底出血
随时询问患者有无视物模糊或感觉眼前有黑影飘 动，观察患者有无结膜充血。发现有出血情况， 及时通知医师。
护理问题（二）
8.31出血后-9.4
P1：血容量不足：与消化道出血有关 P2：焦虑：与不能进食、卧床有关 P3：有再梗塞的危险：与停用抗凝药物、血 容量不足有关 P4：营养失调：低于机体需要量
护理措施（二）
1.补液治疗：紧急调血4U，补液，补充电解质 及能量 2.心理护理：劝解鼓舞患者，使其能配合治疗 3.密切观察患者病情变化，警惕再梗死事件发 生 4.严格记录出入量 5.密切观察患者有无恶心呕吐及排便情况
一例急诊PCI术后合并上消 化道出血的患者护理查房
心内四
查房目的：通过一例急诊PCI术后合并消化道 出血病人的护理，讨论心内科患者在使用抗凝 、抗血小板药物期间，针对预防出血方面的观察 要点与护理
急性心肌梗死VS上消化道出血
GRACE研究证明：ACS患者合并大出血的发生 率为2.3%~4.8%，最常见的出血部位为消化道， 占所有出血部位的31.5%，也有回顾性研究表明， ACS患者合并严重胃肠道出血的发生率为3% ACS合并胃肠道出血的患者预后差，死亡率可高 达36.3%，与未合并胃肠道出血的ACS患者相比 具有显著差异
护理问题（三）
9.5 进流食后
P1：有出血的危险 P2: 有再梗塞的危险
护理措施（三）
1.密切观察有无再次出血事件发生 2.指导患者正确进食，逐渐由流食过渡到半流 食、普食 3.密切观察患者有无胸闷、胸痛、气短等不适， 警惕再梗塞的事件发生
反思---总结---延伸
为什么会发生出血？
入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死
既往史：慢性胃炎、 吸烟饮酒史10年 治疗： ①给予替罗非班泵入、胺碘酮泵入、新活素泵入 静点，给予盐水静点 ②右上肢压迫器加压包扎，加压6小时，制动8小 时，每2小时放松一次
术
后 用
口服
药
静脉
阿司匹林 替格瑞洛 单硝酸异山梨脂 瑞舒伐他汀 雷贝拉唑 枸橼酸钾 兰索拉唑 丹参多酚酸盐 磷酸肌酸钠 替罗非班 新活素 胺碘酮
评分表要求及说明 评估对象：所有使用抗凝、抗血小板药物的患 者 评分要求：≥4分的患者为高危人群，告知患者 出血风险、观察要点，并在床头挂醒目标记
评分表
床头标识
常见出血部位观察要点及护理措施
颅内出血
观察患者有无头晕、头疼、肢体麻木、口齿不清、 恶心、呕吐等症状，定时监测患者血压。嘱患者 保持情绪稳定，禁止用力排便，注意安全。
8-31 3:00
8-31 10:30
9-3 1:00
9-1 2:00 9-4 1;30
9-5
病情发展过程
8-31 8:20
出 血 后 用 药
口服
静脉
云南白药 间隔4h 凝血酶 间隔4h Qd 兰索拉唑 Qd 磷酸肌酸钠 生长抑素 泵入 奥美拉唑（合资） 泵入 St 氨基酸 St 糖+维生素 St 昂丹司琼 St 红细胞4u
病情变化
8-31 8:20 患者出现恶心呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容 物，量约20ml，考虑上消化道出血，停替罗非班治疗， 给予奥美拉唑泵入静点，禁食水 8-31 10:30 患者诉剑突下痛，之后出现呕吐，呕吐物为 暗红色液体，量约100ml，给予生长抑素泵入，紧急调 血4U，给予补液治疗，口服凝血酶止血，继续奥美拉 唑泵入 9-1 2:00 患者再次呕吐，呕吐物为暗红色，量约70ml 9-3 1:00 患者排便一次，为褐色成形便，便潜血阳性 9-4 1:30 患者排便一次，为褐色稀便，继续禁食水、口 服凝血酶治疗 9-5 患者未再排褐色便、未再呕吐，给予流食（米油） 9-7 改半流食，可进食挂面等
鼻出血
区分鼻出血原因：如空气干燥、长期吸氧、应用 抗血小板药物等。做好预防工作，湿润鼻腔，增 加室内湿度，嘱患者勿用手挖鼻。若发生鼻出血， 迅速用棉球填塞止血，并给予前额冷敷，稳定患 者情绪，通知医生，协助处理
常见出血部位观察要点及护理措施
牙龈出血
观察患者有无牙龈肿胀、充血、出血问题。嘱患 者勿用牙签剔牙，用软毛牙刷刷牙，保持口腔清 洁