饮食记录表

饮食记录表

请记下你3天（2天平常日，1天周末日）内进食的所有食物及饮料，然后填写最后一页的饮食习惯调查问卷。所有的收集资料将用作饮食分析，以了解你的饮食习惯是否营养均衡，及对你提出个人专业的建议。

注：

1.必须记下进食的所有食物及饮料（包括零食及附加食物，如糖果、巧克力、饼干、薯片），如有任何遗漏，

将影响这次营养分析的结果。

2.不要一次记下整天所进食的食物及饮料，应尽量在进食时记下，以免遗漏任何的资料。

3.如果没有进食某一餐，请在格上画上斜线。

4.为方便营养分析之用，请在填上食物记录时，

♦记下食物的种类

♦五谷类：如白米饭、炒饭、米粉、面条、小米、玉米面等

♦肉类：如瘦猪肉、半肥瘦猪肉、鱼腩、去皮鸡肉、鸡翅等

♦奶类：如脱脂奶、全脂奶、早餐奶、低脂芝士等

♦零食：如饼干、威化饼、巧克力、蛋糕等

♦记下包装食物的商品名称及重量

♦清楚记录进食食物和饮料的分量，应尽量以杯、碗、毫升（ml）、克（g）等做单位，可参考下表估重；

如果用汤匙或茶匙，请列明是平或满茶、汤匙；如不能估计重量的，可以用一核桃、乒乓球、网球、拳头大小等生活中常见事物描述；如进食饺子、包子、馄饨、馅饼等带馅的食物，要记录馅的成分，如猪肉大葱饺子10个。

♦1杯大约相当于一个棒球或网球大小

♦2大汤匙大约相当于一个乒乓球大小

♦1茶匙大约相当于一粒骰子的大小

♦40克奶酪大约相当于6个骰子堆积起来的大小♦90克肉、鱼或家禽大约相当于一副扑克牌大小

1中份土豆或其他水果或蔬菜大约相当于一个中等成年人拳头的大小

请记下食物的烹调方法（蒸、煮、烤、钝、焗、炒、煎、炸），或在适当的烹调方法空格内画上号切勿因要记录饮食表，而改变自己的平常饮食习惯，我们要分析的是你平常的饮食习惯，而不是一份完美的餐单。

姓名：_____________________身份证号码：____________________ 日期：____ 2014年1月2日____________平常日饮食记录(选2天)表1

食物分量进食地方

蒸煮烤炖焗炒煎炸

例子小米粥1碗家

鸡蛋2个

奶茶1杯

糖2平茶匙

早餐豆浆 1杯街摊

鸡蛋 1个

饼 1个

加餐无

午餐包子 5个食堂

加餐无

姓名：_____________________身份证号码：____________________ 日期： 2014年1月3日__________________

平常日饮食记录(选2天)表2

姓名：_____________________身份证号码：____________________ 日期：____2014年1月4日________________

周末饮食记录表(只选1天)

煎炸油条1根

肠粉（豉油甜酱麻将芝麻）

山朱牛肉 (急汁)

春卷

饮食习惯表

过去7天里，您通常每天喝几次汽水饮料（如可乐、美年达或雪碧）？ 1 次，平均每次喝 500 ml

（参考图1、2计算）

图1可口可乐355ml图2可口可乐500ml

过去7天里，您通常每天喝几次果汁饮料（如橙汁、葡萄汁、果味牛奶、调味矿泉水）？ 2 次，平均每次喝 500 ml（参考图3计算）

图3美汁源橙汁450ml

过去7天里，有几天您至少喝了一杯牛奶（或豆浆、酸奶、豆奶）? 2 天，平均每次饮用 250 ml 过去7天里，您吃过几次甜点（包括糖果、巧克力、糕点等）？ 1 次，平均每次吃 200 g（参考图4、5、6计算）

图4 话梅28克图5 蛋糕一角(100克) 图6 小块巧克力（47克）

过去7天里，您吃过几次油炸食物 (如油条、春卷、炸薯条、炸鸡翅等) 1 次，平均每次吃 300 g （参考图7、8计算）

图7 油条2根(100克) 图8 炸鸡翅3个(150克)

过去7天里，您吃过几次膨化食品（包括薯片、土豆片、旺旺雪饼、旺旺仙贝、麦圈、虾条等）？ 0 次，平均每次吃 0 g（参考图9、10计算）

图9 薯片(100克) 图6 旺旺雪饼(9克)

过去7天里，您吃过几次新鲜水果(不是罐头水果)？ 5 次，平均每次吃 150 g（参考图11计算）

图11苹果1个(150克)

过去7天里，您吃过几次蔬菜？ 6 次，平均每次吃 150 g（参考图12计算）

图12白菜3/4碗(100克)

过去7天里，您吃过几次方便面？ 0 次，平均每次吃 0 包

（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）