老年入住风险评估表
敬老院入住评估表(通用模板)
自理□ 偶然排在身上□ 知道要排，来不及上厕所□ 完全不能自理排便□
饮食情况
正常□ 需帮助搅拌或粉碎吃□ 需人喂食□
视力情况
一般□ 视力模糊□ 基本看不见□
听力情况
一般□ 听不清□ 全耳聋□
记事能力
记忆正常□ 能记起5分钟前的事□ 提醒后能记起5分钟之前的事□ 不能记起□ 认识家人□ 能分清早、中、晚□ 知道自己所在方位□
敬老院入住老年人综合评估表
填表日期：
姓名
性别
籍贯
出生日期
民族
文化程度
政治面貌
血型
身份证号
联系电话
原家庭住址
医保卡号
经济来源
养老保险
医疗保障情况
健康状况
一般□ 差□ 很差□
婚姻状况
已婚□ 未婚□ 离异□ 丧偶□
原居住情况
独居□ 孤老□ 与配偶居住□
与其他监护人居住□
生活自理能力
能自理□ 基本能自理□ 半能自理□ 不能自理□ 完全不能自理□
沟通能力
正常交谈□ 经解释能听懂□ 需反复解释□ 听不懂也不会交谈□
定向能力
正常□ 拄拐杖走□ 需搀扶走□ 卧床不起□ 能上楼梯□ 不能上楼梯□
日常生活自理情况
核头□ 洗脸□ 洗头□ 刷牙□ 洗脚□ 剃须□ 修指甲□ 洗衣□
洗澡：自理□ 部分帮助□ 全部帮助□
穿脱衣服：自理□ 别人备衣自己能穿□ 部分帮助□ 全部帮助□
患病情况
无重大疾病□ 高血压□ 老年心力衰竭□ 冠心病□ 心律失常□ 慢性支气管炎□ 骨质疏松□ 老年痴呆症□ 糖尿病□ 痛风□ 肾脏疾病□
肢体骨折□ 肩周炎□ 颈椎病□ 类风湿性关节炎□ 肝胆疾病□ 白内障□ 青光眼□ 失聪□ 肿瘤□ 肺炎□ 其它□
老年公寓入住长者健康状况评估表,养老院入住老年人健康状况评估表,健康评估表 格(实用)
一般症状
□无 □有（□严重失眠 □眩晕 □耳鸣 □肢体麻木 □手颤 其他：）
意识状态
□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □昏迷
语言能力：□正常 □失语
记忆力：□正常 □减退
理解力：□正常 □减退
定向力：□正常 □减退计算力：□正常 □减退
肌肉
肌力
□正常 □异常：□0级 □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级
养老院入住长者健康状况评估表
一、长者基本信息
姓名：
性别：
民族：
年龄：
出生日期：
身份证号：
婚姻状况：□现有婚配 □ 丧偶 □未婚 □离异
医保类别：
文化程度：
联系人：
关系：
联系电话：
籍贯：
户口地址：
现居住地址：
退休前职业：
爱好：
在家生活方式：□独居 □与老伴同居 □与子女同住
二、长者身体机能
身高：厘米
体重：公斤
□囊肿 □新生物 □腺样体残留
□右 □左
扁桃体
□正常 □异常：□充血 □化脓 □角化栓
肿大：□Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期
□右 □左
咽部
□正常 □异常：□充血 □肥厚 □炎症 □新生物 □角化症
□右 □左
10、 口腔
牙体：
□正常 □异常：□龋齿残根残冠 □ 楔状缺损 □牙缺失 □补牙
□活动义齿 □金属冠 □烤瓷 □固定义齿
心尖搏动：□正常 □未见 □增强 □弥散 部位：
心脏触诊
心尖搏动：□正常 □增强 □抬举感 □触不清
震颤：□无 □有（部分和时期）
心包摩擦感：□无 □有
心脏叩诊
心界：□正常 □异常
心脏听诊
老年住院患者跌倒风险评估
老年住院患者跌倒风险评估跌倒是住院患者常见的不良事件之一，老年人是跌倒发生最常见人群，运用合适的工具科学有效地对老年住院患者跌倒风险进行评估可以帮助医护人员明确高风险人群，及时有效地采取预防措旋，降低医疗事故发生率。
摩尔斯跌倒评估量表MFS 表是是专门用于预测跌倒发生风险的量表，包括近 3 个月内有无跌倒史、是否超过1个疾病诊断、是否使用行走辅助用具、是否静脉输液或使用肝素锁、步态、认知状态 6 个条目。
总分125 分，45分为跌倒高度风险，25～45分为跌倒中度风险，<25 分为低度风险，得分越高表示跌倒风险越大。
此量表在美国、加拿大等国家已被广泛应用于临床，在我国香港、广东等地区也被临床推荐使用，且证明有较好的信效度。
活动步态指数(The Dynamic Gait Index，DGI)为评价老年人步行时其姿势稳定性及跌倒的风险，设计研制活动步态指数，其可通过评估受试者调整步态变化的能力，从而预测受试者发生跌倒的风险。
量表要求受试者尝试做出8种不同的步态。
每种步态得分0～3分，分别代表差到优4个等级的评分，量表总分为0-24分，得分越高提示平衡功能越好，得分低于19分提示有跌倒危险。
中文版量表并检验其用于我国老年人跌倒风险评估的适用性，为老年跌倒护理领域提供一种科学、适用的评价工具。
该量表Combach’s α为0.959，分半信度系数为0.951，重测信度为0.758，效标关联效度为0.937，中文版活动步态指数具有良好的信度及效度。
Hendfich II跌倒风险评估量表专门针对老年住院患者设计。
其结构简单、便于评估，对老年患者跌倒评估适用性和有效性。
该量表采用二分制评分法进行评分，各条目所赋分值不同，有该条目所示症状的赋予相应分值，无此症状得0分。
8个条目和赋值情况分别为：意识障碍和(或)定向力障碍和(或)行为冲动(4分)；抑郁症状(2分)；排泄方式改变(1分)；头晕和(或)眩晕(1分)；男(1分)；服用抗癫痫药物(2分)；服用苯二氮卓类药物(1分)；起立-行走测试根据测试结果的不同级别，分别赋予0、l、3、4分。
老人安全风险评估表
老人安全风险评估表
以下是一份常见的老人安全风险评估表，可用于评估老人的居家安全情况：
1. 摔跤风险：
- 老人是否有跌倒史？
- 老人走路是否稳定？
- 是否有地毯或杂物易引发跌倒的地方？
2. 烧伤风险：
- 老人是否有认知障碍，可能会忘记关火或关电器？
- 是否有易燃物品靠近火源的情况？
3. 中毒风险：
- 药物是否正确存放在易达到的地方？
- 是否有宠物或儿童可能吃到老人的药物？
4. 意外伤害风险：
- 是否有利器、玻璃或其他锋利物品易达到的地方？
- 是否有滑倒或绊倒的危险物品（如滑板、电线）？
5. 燃气泄漏风险：
- 燃气炉是否正常使用和维护？
- 是否有燃气警报器？
6. 安全设备：
- 是否有防盗门、窗、锁等安全装置？
- 是否有烟雾报警器、一氧化碳报警器等安全设备？
7. 厨房安全：
- 是否有厨房厨具、电器正确使用和存放的地方？
- 是否有老人单独使用火源的情况？
8. 浴室安全：
- 浴室地面是否防滑？
- 是否有扶手或扶手装置？
9. 照明和电力安全：
- 是否有良好的照明和电力线路？
- 是否有乱接电线的情况？
10. 社交安全：
- 是否有定期和亲密的社交活动？
- 是否有遭受虐待或欺诈的风险？
以上是一些常见的老人安全风险评估事项，具体评估表的内容可以根据实际情况进行补充和修改。
养老院老人安全风险评估及防范措施表
养老院老人安全风险评估及防范措施表1. 风险评估
2. 防范措施
1. 意外坠倒防范措施：
- 提供辅助工具，如手杖和轮椅
- 定期检查养老院内部和外部的走道和楼梯，修复路面不平- 给老人提供正确的行动指导和安全教育
2. 火灾防范措施：
- 定期检查电器设备，维修老旧电器并更新不合格的电线
- 安装火灾报警器和灭火设备，并进行演练和培训
3. 饮食安全防范措施：
- 培训员工关于食品安全和饮食中毒的知识和技能
- 检查用餐区域和食材的卫生状况，并遵守相关食品安全规定- 提供易咀嚼和易消化的食物给老人
4. 安全设施防范措施：
- 安装监控摄像头和报警系统，保障老人的安全和隐私
- 配备应急药品、急救箱和急救设备
- 定期进行安全巡查和维护设施的更新和维修
5. 社交活动防范措施：
- 组织老人参加各类社交活动，如文化娱乐、健身和旅行
- 制定老人社交隔离问题的解决方案，如社区合作和亲友关怀
以上是对养老院老人安全风险评估及防范措施的简要表述，可以根据具体养老院的实际情况进行详细规划和执行。
养老院老人入院评估表、老人治疗阶段评价表,老人日常生活能力表
××养老院
评估人员：
年月日
住院老人治疗阶段评价表
评估人：
年月日
住院老人日常生活能力表（ADL）
备注：
1.主要计量为总分、分量表分和单项分。
总分最低为14分，为完全正常：大于14 分表现有不同度的功能下降，最高为56分。
单项分1分为正常，2 —4分为功能下降。
凡有2或2项以上单项分≥3，或者总分≥20。
表明有明显功能障碍。
2.评定时如被试者因故不能回答或不能正确答(如痴呆或失语)，则可根据家属或护理人员等知情人的观察评定。
如无从了解，或从来做过的项目记为9分，以后按具体研究规定处理。
入住老人综合评估
1
退 离 休
2
本人严重病、伤
3
老伴病重
4
与老伴不和
5
老伴去世
6
子女病重
7
子女去世
8
父母去世
9
搬家及照顾者变动
10
邻居不和
11
子女生活受挫
12
与子女不和
13
好友去世
14
经济困难
15
财产重大损失
16
法律纠纷
17
其他
八、日常生活活动能力评估（IADL）
评估
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
评分
1.
பைடு நூலகம்使用
电话
独立使用电话，包括查电话簿、拨号等
移动电话
宗教信仰
□无 □佛教 □道教 □回教 □基督教 □天主教 □其他
经济状况
□退休金 □子女补贴 □亲友资助 □其他收入
□伤残津贴（档案编号：） □其他补贴
二、存在现状（有：在□内划“√”）
序号
症 状
无
1—2次/周
≧3次/周
持续状态
1
□头痛
2
□头晕
3
□耳鸣
4
□耳聋
5
□心慌
6
□气短
7
□乏力
8
□胸痛
轻度依赖 1分□
中度依赖 2分□
重度依赖 3分□
7.
服用药物
能按照医嘱在正确时间正确服用药物
需要提醒或少许协助
如果别人事先准备好药物，能自行服用
不能自己服用药物
正常 0分□
轻度依赖 1分□
中度依赖 2分□
重度依赖 3分□
入住老人综合评估
能做较简
单的家务，
但达不到 可接受的 整洁程度
完全需要
别人帮助
正常0分口 轻度依赖1分口 中度依赖2分口 重度依赖3分口
5.
洗衣
服
能自己清洗 所有衣物
只能自己 洗小件衣 物
完全不能 自己清洗 衣物
正常0分口
轻度依赖分口 中度依赖1分口 重度依赖2分口
6.
外出
能独立搭乘 公交车、出租 车或自己开 车骑车外出
能独立搭 乘出租车 外出但不 能搭乘公 交车外出
外出需要
有人陪同
协助
完全不能
外出
正常0分口 轻度依赖1分口 中度依赖2分口 重度依赖3分口
7.
服用 药物
能按照医嘱 在正确时间 正确服用药 物
需要提醒
或少许协
助
如果别人 事先准备 好药物，能 自行服用
经济困难
15
财产重大损失
16
法律纠纷
17
其他
八、
评估
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
评分
1.
使用
电话
独立使用电 话，包括查电 话簿、拨号等
仅能拨熟悉 的电话号码
仅会接电 话，不会拨 电话
完全不会使
用电话或不
适用
正常0分口 轻度依赖1分口 中度依赖2分口 重度依赖3分口
2.
外出 购物
独立完成所
有购物需求
独立购买 日常生活 用品
时分起床时间时分
每日实际睡眠
小时
活动
方式
行动状态
□自由行
□借助工具：□手杖 □助行器 □轮椅
养老院老年人试住期评估表
养老院老年人试住期评估表一、基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、入住日期：＿____5、试住结束日期：＿____二、健康状况评估1、身体状况自理能力：完全自理、部分自理、完全不能自理日常活动能力（如行走、上下床、穿衣等）：良好、一般、较差健康问题（如高血压、糖尿病、心脏病等）：＿____近期疾病发作情况：＿____2、精神状况认知能力：清晰、轻度认知障碍、中度认知障碍、重度认知障碍情绪状态：稳定、焦虑、抑郁、其他（请注明）＿____睡眠情况：良好、一般、较差三、生活适应评估1、饮食适应对养老院饮食的满意度：满意、一般、不满意特殊饮食需求的满足情况：＿____2、居住环境适应对房间设施和布局的满意度：满意、一般、不满意对房间卫生和整洁度的评价：良好、一般、较差3、社交适应与其他老年人的交流情况：积极、一般、较少参与养老院活动的积极性：高、中、低四、服务满意度评估1、护理服务护理人员的态度：热情、一般、冷漠护理工作的及时性和质量：良好、一般、较差2、医疗服务医生的诊疗水平和态度：满意、一般、不满意药品管理和发放的准确性：正确、有误（请注明）3、后勤服务衣物清洗和更换的及时性：及时、不及时房间设施维修的响应速度：快、慢五、安全评估1、个人安全意识对安全知识的了解程度：熟悉、了解一些、不了解遵守养老院安全规定的情况：良好、一般、较差2、环境安全对养老院消防设施和安全通道的知晓情况：清楚、不清楚居住区域是否存在安全隐患：无、有（请注明）六、综合评价1、试住期总体评价适应情况：良好、一般、较差对养老院生活的满意度：高、中、低2、建议和改进措施针对老年人个人的建议：＿____对养老院服务和管理的改进意见：＿____评估人签名：＿____评估日期：＿____以上这份评估表涵盖了养老院老年人试住期的主要方面，可以较为全面地了解老年人在试住期间的情况，为后续的服务提供参考和依据。
老年人居住环境安全评估表
评估项目 楼梯和走廊 楼梯扶手是否稳固且易于抓握有障碍物？ 浴室 浴室地面是否防滑？ 浴缸或淋浴间是否安装有防滑垫或手柄？ 浴室内是否有防滑垫或防滑条？ 是否安装有紧急呼叫按钮或拉绳？ 卧室 卧室是否有充足的照明？ 是否有容易触碰到的电源插座？ 床的高度是否适合老年人起床和上下床？ 是否有足够的空间容纳行动不便的设备，如助行器或轮椅？ 厨房 厨房地面是否防滑？ 厨房内是否容易触碰到的热源或锐利物品？ 是否有易于操作的厨具和炊具？ 是否安装有烟雾报警器和灭火器？ 客厅和起居区 是否有充足的照明？ 是否有易于触碰到的电源插座？ 是否有稳固的椅子和桌子？ 是否有容易移动的家具？ 室外空间 入口处是否有防滑地垫或防滑台阶？ 路径是否平坦且没有障碍物？ 是否有户外照明？ 是否有安全可
是 否 不适用
老年入住风险评估表
老年入住风险评估表姓名：性别：年龄：床号：入院日期：一、跌倒坠床风险评估跌倒坠床是老年人住院期间常见的意外事件，评估风险可以采用以下项目和分值：1.年龄：年龄≥90分1分，年龄≥80分2分，年龄≥70分3分，年龄≤70分4分。
2.意识状态：躁动1分，意识模糊2分，昏迷3分。
3.活动能力：肢体活动能力下降、偏瘫、步态不稳等，根据病情由重到轻为1分、2分、3分、4分。
4.基础疾病：头晕、贫血、体位性低血压等，根据病情由重到轻为1分、2分、3分、4分。
措施：实施预见性护理，完善病房设施，保证住院周围环境安全。
比如：地面要清洁干燥，病房走廊有扶手，房间内有坐便器、光线充足、环境宽敞等。
注意工作中的小细节比如：病房内物品摆放整齐，避免绊倒，穿防滑鞋。
定期沟通，发现隐患及时解决问题。
二、压疮风险评估老年人卧床时间长，容易出现压疮，评估风险可以采用以下项目和分值：1.感知能力：完全受损1分，大部分受损2分，轻度损害3分，无损害4分。
2.活动能力：卧床1分，坐椅子2分，偶尔步行3分，经常步行4分。
3.潮湿程度：持续潮湿1分，常常潮湿2分，偶尔潮湿3分，罕见潮湿4分。
4.移动能力：完全受限1分，非常受限2分，常常受限3分，偶尔受限4分。
5.营养摄入能力：非常差1分，可能不足2分，轻微受限3分，不受限4分。
6.摩擦力剪切力：存在的问题1分，潜在的问题2分，充足3分，不存在的问题4分。
低危分值15-18分，中危分值13-14分，高危分值10-12分，极危≤9分。
措施：定时翻身，座位患者每15-30分钟更换体位；应用气垫床；应用敷料保护；床单整洁无潮湿、无碎屑；移动患者时注意避免托、拉、拽；皮肤清洁干燥；有效管理大小便失禁；悬挂警示标志；预防医疗器损伤皮肤；床头交接班；健康教育。
三、自杀、自伤风险评估老年人住院期间可能出现自杀、自伤行为，评估风险可以采用以下项目和分值：1.自杀、自伤病史有1分，无2分。
2.必要时给予保护性约束有1分，无2分。
养老院老人安全风险评估表
分类| 评估项目| 评估内容|
| :--: | :--------: | :--------: |
| 一、居室安全| 1、居室环境| 1.1 居室内是否有危险物品，如烟头、针筒等；
1.2 居室内是否有易燃易爆物品；1.3 居室内是否有可能引发火灾的电器；1.4 居室内是否有潮湿、滑溜等危险隐患；1.5 居室内是否有足够的通风设施；1.6 居室内是否有足够的照明设施|
| 二、行为安全| 2、行为安全| 2.1 老人是否有自我保护能力；2.2 老人是否有足够的认知能力；2.3 老人是否有足够的记忆能力；2.4 老人是否有足够的运动能力；2.5 老人是否有足够的社会交往能力|
| 三、营养安全| 3、营养安全| 3.1 老人是否有足够的营养摄入；3.2 老人是否有足够的营养均衡；3.3 老人是否有足够的营养供给；3.4 老人是否有足够的营养状态|
| 四、医疗安全| 4、医疗安全| 4.1 老人是否有足够的医疗保障；4.2 老人是否有足够的医疗服务；4.3 老人是否有足够的医疗照顾；4.4 老人是否有足够的药物管理|。
老年公寓入住长者健康状况评估表,养老院入住老年人健康状况评估表,健康评估表格(实用)
养老院入住长者健康状况评估表、长者基本信息
、长者身体机能
三、长者的基本情况
上下床：□自理□部分帮助□完全帮助
如厕：□自理□部分帮助□完全帮助
思维能力：□正常□轻度障碍□中度障碍□严重障碍□丧失功能
语言表达能力：□正常□轻度障碍□中度障碍□严重障碍□丧失功能上下肢活动：□正常□轻度障碍□中度障碍□严重障碍
排泄：□自理□部分帮助□完全帮助□排泄失禁
四、长者检查项目：
1、内科心血管系统
2、呼吸系统
3、消化系统
4、神经系统
5、运动系统
6、普通外科
7、泌尿外科
前列腺□正常□异常：□增生
&骨科
9、五官科
10、口腔
五、综合评估结论
六、长者入住满月重新评估
评估小组人员签名：
家属签名:
补充情况:
养老院评估小组
年月日。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
入住老人风险评估表
姓名：性别：年龄：床号：入院时期：
一、跌倒坠床风险评估
1.年龄：年龄≧90分1分（）年龄≧80分2分（）
年龄≧70分3分（）年龄≦70分4分（）
2. 意识状态：躁动1分（）意识模糊2分（）昏迷3分（）
3. 活动能力：（肢体活动能力下降，偏瘫，步态不稳等）根据病情由重到轻为
1分（）2分（）3分（）4分（）
4.基础疾病:（头晕、贫血、体位性低血压等）根据病情由重到轻为
1分（）2分（）3分（）4分（）
措施：从实施预见性护理，完善病房设施，保证住院周围环境安全。
比如：地面要清洁干燥，病房走廊有扶手，房间内有坐便器、光线充足、环境宽敞等。
注意工作中的小细节比如：病房内物品摆放整齐，避免绊倒，穿防滑鞋。
定期沟通，发现隐患及时解决问题。
二、压疮风险评估：
评估项目：评分标准分值评估项目：评分标准分值
1、感知能力完全受损1（）
2、活动能力卧床1（）
大部分受损2（）坐椅子2（）
轻度损害3（）偶尔步行3（）
无损害4（）经常步行4（）
3、潮湿程度持续潮湿1（）
4、移动能力完全受限1（）
常常潮湿2（）非常受限2（）
偶尔潮湿3（）轻微受限3（）
罕见潮湿4（）不受限4（）
5、营养摄入能力非常差1（）
6、摩擦力剪切力存在的问题1（）
可能不足2（）潜在的问题2（）
充足3（）不存在的问题3（）
丰富4（）
低危分值15-18分中危分值13-14分高危分值10-12分极危≦9 措施:1.定时翻身,座位患者每15-30分钟更换体位 2.应用气垫床 3.应用敷料保护4.床单整洁无潮湿、无碎屑 5.移动患者时注意避免托、拉、拽 6.皮肤清洁干燥7.有效管理大小便失禁8.悬挂警示标志9.预防医疗器损伤皮肤10.床头交接班11.健康教育
三、自杀、自伤风险评估
1.自杀、自伤病史有1（）无2（）
2.必要时给予保护性约束有1（）无2（）
3.精神障碍有1（）无2（）
4.自杀、自伤行为有1（）无2（）
5.安全教育与人谈论死亡或自杀有1（）无2（）
6.环境及危险物管理或救治动机有1（）无2（）
7.自杀家族史有1（）无2（）
8.抑郁状态有1（）无2（）
9.近期内有无自杀，自杀观念有1（）无2（）
10.家庭和社会支持有1（）无2（）
总分超过8分为高度危险3-8分危险均需要采取有效的防护措施。
四、走失风险评估：
项目评估分值
基本资料年龄年龄≧60 1 年龄≦60 0
性别男性 1 女性0
文化程度受过高等教育0 未受过高等教育 1
既往使有无走失现象有 1 无0
有无意识障碍有 1 无0
心里状态情绪低落焦虑抑郁等有 1 无0
疾病史心血管病史（脑出血、脑梗塞、脑萎缩等）有 1 无0
术后认知功能障碍有 1 无0
定向力障碍有 1 无0
脑炎、肝性脑病、酒精性脑病有 1 无0
记忆或认知功能障碍（智障、老年痴呆、癫痫等）有 1 无0
有精神行为异常（精神分裂、抑郁、脑炎）有 1 无0
药物影响认知三环类抗抑郁药（丙咪嗪、多虑平）有 1 无0
抗癫痫药物（苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平）有 1 无0 措施：评分达到1分以上，必须进行走失动态干预，评分越高，走失风险越大。
五、疼痛风险评估
意识清晰、语言表达准确清晰，数字等级评定量表
无痛为0分（）轻度疼痛1-3分（）中度疼痛4-6分（）重度疼痛7-10分（）措施：当病患者疼痛加剧时，采取直肠或静脉给药或肌肉注射给药，于给药后30分钟评估疼痛分值，若行口服镇痛药物时于给药1小时评估疼痛分值，并动态观察镇痛药物副作用和用药后效果。
六、其他风险评估
有（）无（）
补充：。