支气管肺动脉成形术在中心型支气管肺癌治疗中的应用

文章编号：1003-8507（2012）02-0476-03中图分类号：R734.2文献标志码：A【临床与预防】支气管肺动脉成形术在中心型支气管肺癌治疗中的应用胡基刚摘要：［目的］探讨支气管肺动脉成形术治疗中心型支气管肺癌的效果。

［方法］回顾性分析2001年6月~ 2009年6月施行支气管肺动脉联合成形肺叶切除治疗的36例中心型支气管肺癌患者的临床资料，其中鳞癌26例，腺癌8例，小细胞未分化癌2例。

pTNM分期：Ⅱa期8例，Ⅱb期12例，Ⅲa期16例，行左上支气管肺动脉成形术14例，右上肺动脉支气管成形术22例。

［结果］全组无手术死亡病例，术后4例出现肺不张，4例并发肺感染，2例并发心律失常，均经对症、抗感染等处理后治愈，无支气管胸膜瘘、出血等严重并发症发生。

术后随访时间5~65个月，平均32个月，全组术后1、3、5年生存率分别为88.9%（32／36）、55.6%（20／36）、44.4%（16／36）。

［结论］肺动脉支气管成形术肺叶切除符合最大限度地切除肿瘤又最大限度保留肺功能的基本原则，特别是用于心肺功能储备差、不能耐受全肺切除的局部晚期患者，扩大了手术适应证。

关键词：支气管成形术；肺动脉成形术；肺切除术；肺癌APPLICATION OF BRONCHIAL PULMONARY ARTERY ANGIOPLASTY IN THE CENTRAL-TYPE LUNG CANCER HU Ji-gang.（Department of Cerebral Surgery，the Affiliated Hospital of Hebei University of Engineering，Handan056002，China）Abstract：［Objective］To investigate the effect of bronchial pulmonary artery angioplasty for treatment of central lung cancer.［Methods］To analyze retrospectively the data of36patients with central type lung cancer who suffered from imple-mentation of the joint forming the bronchial pulmonary lobe resection from June2001to June2009.Of36patients，including squamous cell carcinoma in26cases，adenocarcinoma in8cases，and small cell undifferentiated carcinoma in2cases.pTNM staging：Ⅱa period of8cases，Ⅱb period of12cases，Ⅲa period of16patients.The left bronchial pulmonary artery angio-plasty were in14cases，right upper pulmonary bronchoplasty were in22cases.［Results］There were no operative deaths，postoperative atelectasis in4cases，pulmonary infection in4cases，arrhythmia in2cases，and all patients were cured by symptomatic，anti-infection treatment.No bronchopleural fistula，bleeding and other serious complications occurred.Patients were followed up for5to65months with an average of32months，and the survival rates of the group after3，5-year were88.9%（32／36），55.6%（20／36），44.4%（16／36）.［Conclusion］Pulmonary lobectomy in line with the bronchial angio-plasty to remove the tumor can maximize remove the tumors and retain lung function，especially for poor cardiopulmonary re-serve patients who can not tolerate pneumonectomy with locally advanced lung cancer.Key words：Bronchoplasty；Pulmonary artery angioplasty；Lung resection；Lung cancer外科手术治疗是治疗肺癌的首选治疗方法，然而中央型支气管肺癌因主支气管常受到肿瘤组织侵犯或肿瘤邻近主支气管，单纯肺叶切除已无法彻底切除肿瘤，全肺切除又会严重损害肺功能［1］。

近年来，随着麻醉、血管外科技术的发展，支气管肺动脉成形术应用到中央型支气管肺癌切除术中，取得了很好的效果，该术式既可以最大限度的切除肺癌组织，又能最大限度地保留肺功能，特别是用于心肺功能储备差、不能耐受全肺切除的局部晚期患者，进一步拓宽了局部晚期肺癌的手术适应证，其总的手术切除率高达80.3%~91.4%，是一种比较先进的肺癌术式［2］。

我院2001年6月～2009年6月施行支气管肺动脉联合成形肺叶切除治疗36例中心型支气管肺癌，治疗方法及结果报告如下。

作者简介：胡基刚（1974-），男，本科，主治医师，胸外科作者单位：河北工程大学附属医院胸外科，邯郸，0560021资料与方法1.1一般资料2001年6月～2009年6月对36例中心型支气管肺癌患者行支气管肺动脉联合成形肺叶切除治疗，其中男24例，女12例，年龄44~76岁，中位年龄56岁。

临床症状主要有咳嗽、咯血、胸闷、气急等，术前常规行心电图、肺功能、胸部CT 以及纤维支气管镜检查，其中6例术前行PCT／CT检查。

胸部CT均显示肺内肿块或支气管内肿块，其中伴阻塞性肺炎或肺不张10例。

纤维支气管镜检查见支气管糜烂、红肿、变窄16例，支气管内新生物24例。

术后病理诊断：鳞癌26例，腺癌8例，小细胞未分化癌2例。

pTNM分期：Ⅱa期8例，Ⅱb期12例，Ⅲa期16例。

其中12例术前接受过以顺铂为主的静脉化疗。

1.2手术方式36例患者行左上支气管肺动脉成形术14例，右上肺动脉支气管成形术22例。

手术均在支气管插管静脉复合全麻下进行，手术常规体位，剖胸探查肿瘤侵犯范围，明确手术方式，确定肿瘤能够切除后，先游离动脉，如有困难可先游离静脉和支气管，判断动脉和支气管的切除长度以及吻合口的张力，不要轻易切断。

肺动脉侧壁部分受肿瘤侵犯时行肺动脉楔状切除，吻合成形；肺动脉主干被肿瘤直接侵犯则行肺动脉袖状切除或病变段切除，距离肿瘤边缘0.5cm，修整部分肺动脉并行端端吻合。

若肺动脉袖切长度超过3cm取自体心包以0.5%戊二醛固定行肺动脉重建。

支气管袖状成形后以4-0prolene连续外翻缝合，支气管吻合口以自体带蒂心包片包裹，肺动脉吻合及缝合全部用5-0prolene连续缝合，吻合前用肝素生理盐水彻底冲洗肺动脉干近远端的肺动脉腔。

应先行支气管吻合再行肺动脉吻合，行支气管和肺动脉吻合时，注意内膜对合平整。

完成吻合后注意排气，术毕检查肺动脉充盈及搏动情况，常规清扫纵隔淋巴结。

术后保持呼吸道通畅，选择有效抗生素预防感染，术后行抗癌化疗。

1.3统计学方法使用SPSS13.0统计软件包进行数据分析。

采用百分率对研究对象术后1、3、5年的生存情况进行统计学分析。

2结果全组无手术死亡病例，术后并发症发生率为27.8%，其中4例出现肺不张，4例并发肺感染，2例并发心律失常，均经对症、抗感染等处理后治愈，无支气管胸膜瘘、出血等严重并发症发生。

术后随访时间5~65个月，平均32个月，全组术后1、3、5年生存率分别为88.9%（32／36）、55.6%（20／36）、44.4%（16／36）。

3讨论全肺切除术曾经是中心型肺癌切除的标准术式，但与标准的肺叶切除术相比，其术后并发症及病死率均较高，而且高龄、心肺功能不全的患者只能放弃手术［3］。

支气管肺动脉成形术的应用使部分中心型肺癌患者免于全肺切除，减少了全肺切除及单纯剖胸探查手术的比例，适用于肺功能受限不能耐受全肺切除的患者，为患者增加了手术切除的机会，进一步扩大了手术适应证，而且切除范围具有同等的彻底性，甚至可以获得比全肺切除更好的生活质量和远期生存，其临床价值已被国内外学者公认。

张大为等报告，袖式肺叶切除和全肺切除术的5年生存率分别为56.2%、35.3%［4］。

3.1适应证支气管肺动脉联合成形术的适应证与肺叶切除术相同，除常规的手术指征外需注意：（1）肺功能较低无法胜任全肺切除术；（2）病灶局限单一肺叶，纤维支气管镜检查提示病灶已侵犯相邻的支气管，明确支气管成形的可能性；（3）胸部CT提示肺动脉壁可能受到侵犯，各种影像检查均无法确切评估肺动脉受侵程度；（4）局限性支气管狭窄，远端肺质量良好，能保留；（5）合并有肺叶不张者应视情况而定，病肺切除后可消除右向左分流，对肺功能要求可适当放宽［5，6］。

3.2术前准备支气管肺动脉成形术前常规行心电图、肺功能、胸部CT 以及纤维支气管镜检查。

纤维支气管镜检查可以直接观察黏膜，判断肿瘤侵犯范围，同时可以进行病理取样。

对于支气管糜烂、红肿、管内新生物致管腔狭窄纤维支气管镜无法通过者，胸部增强CT或磁共振可以了解肺部肿瘤与血管的关系，并且能反映支气管和血管是否受压及移位情况，为判断手术指征和手术方式提供影像学资料［7］。

3.3术中注意要点3.3.1支气管成形术（1）充分解剖显露叶支气管、主支气管和肺，分离足够的长度使吻合时不形成张力，必要时可游离下肺韧带，但不宜游离过长以保证足够的血供。

（2）支气管切缘原则上应距肿瘤切缘1cm以上，﹤1cm容易造成切缘癌细胞残留，术中冷冻是保证残端无癌残留的关键。

切除长度一般不超过4cm，避免吻合口张力过大影响愈合［4］。

（3）支气管成形术最严重的并发症为吻合口狭窄和支气管胸膜瘘，因此进行吻合时注意切缘平整、缝合可靠、减小张力，用带蒂的胸膜或胸主动脉外膜覆盖吻合口，减少感染机会，促进其愈合。