产科专科护理文书写指引

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护理文书书写规范与管理规定

1、护理文书是医疗文件中一个重要的组成部份。

根据卫生部《病历书写基本规范》 (2022 年版)等要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。

护理文书均可采用表格式，以简化书写，缩短护士书写时间。

2、归档护理文书包括体温单、医嘱单 (含长期医嘱单与暂时医嘱单)、手术清点记录、护理记录。

各医疗机构可根据医院相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对血粮、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。

单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单纳入归档护理文书管理。

3、非归档护理文书包括护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。

各医疗机构可根据医院相关专科实际，设置少量确属需要的非归档护理文书，如血液净化治疗单等。

病室护理交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引，交班志上涉及患者病情变化及危重患者的内容应在护理记录单上有较详细记录。

所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由各医疗机构在充分考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的基础上，结合本单位实际决定。

4、各级医疗机构要结合本单位实际，确定本单位护理文书种类，设计护理文书样式，并按照分级管理的原则，将本医疗机构所有执行的护理文书 (含归档与非归档) 报卫生行政部门审核备案。

省部直医疗机构及三级医院护理文书报省卫生厅审核备案，市州三级医院同时报市州卫生局备案；二级医院护理文书报市州卫生局审核备案。

5、护理文书必须保持整洁，各种记录单应按住院现历罗列顺序罗列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或者遗失。

6、病区有专人负责护理文书质量控制，随时抽查运行中的病历，每份病历有终末质控。

7、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或者复制资料范围，需复印或者复制上述护理文书时，按医院相关规定执行。

8 、患者出院或者死亡后，护理文书按出院病历罗列顺序整理，由病案室统一保管。

护理文书书写规范及要求(最新版)精选全文

直接录
血压
Spo2
2024/8/24
护理记录单
（七）吸氧单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
2024/8/24
（八）出入量 1.入量入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，必要时，写明颜色、性状。
系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录
2024/8/24
2024/8/24
眉栏填写：科室、病人姓名、性别、年龄、
床号、住院号、诊断、入院日期
2024/8/24
护理记录单
项目栏：
（一）意识：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷、意识模糊、谵妄状态等等。
2024
2024/8/24
一概念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
2024/8/24
护理文书包括
体温单医嘱单
护理记录单
手术清点记录
单
的时间段注“外出”，直至返院。 • 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在
体温单最近的时间段内。 • 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
2024/8/24
脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。
2024/8/24

护理文书书写指引

护理文书书写指引
汇报人：
2023-12-08
• 护理文书概述 • 护理文书书写的日常应用 • 护理文书书写的规范要求 • 护理文书书写实例分析 • 护理文书书写常见问题与对策 • 护理文书书写培训与提升建议
01
护理文书概述
定义与作用
定义
护理文书是指护士在临床工作中记录病人病情、护理措施及效果等信息的文字资料，包括护理记录、交接班报告、健康教育资料等。
。
实例二：某高血压患者医嘱单
总结词：该医嘱单清晰地记录了医生对患者的诊断和治疗建议，包括药物和非药物治疗措施。
随访计划：医生制定了定期随访计划，以便及时调整治疗方案和监测患者病情。
治疗建议：包括药物治疗和非药物治疗措施，如调整饮食、适量运动等。
详细描述
诊断：明确记录了患者的高血压诊断和分级。
。
文字简练
护理文书的文字应简练明了，避免冗长或重复的描述。
表达清晰
护理文书的表达应清晰明了，方便阅读和理解。
04
护理文书书写实例分析
实例一：某糖尿病患者护理记录
• 总结词：该护理记录包括了患者的病史、诊断、治疗计划、护理措施和效果评价，内容全面且详细。
实例一：某糖尿病患者护理记录
详细描述
内容不完整问题
1 2 3
信息遗漏
护理文书应详细记录患者的病情、治疗措施、护理措施等信息，避免遗漏重要信息，以确保文书的完整性和全面性。
缺乏客观描述
护理文书应客观、真实地记录患者的病情和护理过程，避免主观臆断和夸大其词，以确保文书的客观性和可信度。
缺乏动态记录
护理文书应动态记录患者的病情变化和治疗护理过程，以便医生及时了解患者的最新情况，避免出现信息脱节和重复记录。

产科护理记录单书写要求

产科护理记录单(二)书写要求一、书定要求：1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等，以防止发生产后出血。

阴道分娩产妇记录：产后回室测BP、P、R一次并填写产后休养区情况记录；产后4小时内（回室后2小时内）每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次；24小时内班班记录，产后24小时统计“产后24小时阴道出血量”。

有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。

24小时后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录。

剖宫产产妇记录：术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。

24小时内班班记录，按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24小时统计“产后24小时阴道出血量”。

24小时后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录。

2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。

并在“病情、护理措施、效果”一栏注明：产妇/母婴出院，出院指导及疾病指导情况。

二、书写说明：1、子宫收缩：以“硬、”“柔软“描述；2、宫底高度U=FB：以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指以“U-1FB”、脐以上一指以“U+1FB”表示。

3、伤口[腹部][会阴]：在[腹部][会阴]相应的上面打“√”，在相应栏内填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（-）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述。

如有特殊情况则在““病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况。

4、乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以“（-）”记录，也可以“软、充盈、”等进行描述。

如有“乳胀”或“乳腺炎”等异常情况，则需要在“病情、护理措施、效果”一栏详细记录。

5、阴道出血：在排出物“种类”一栏填写“阴道出血”，在“量(ml)”一栏填写“出血量”。

产科护理范文

产科护理范文产科护理是医院重要的护理工作之一，它关系到孕妇和新生儿的健康，需要护士具备丰富的专业知识和临床经验。

下面我们来看一下产科护理的范文。

一、产科护理的重要性。

产科护理是医院护理工作中非常重要的一环，它不仅仅关系到孕妇和新生儿的健康，更关系到整个家庭的幸福。

产科护理需要护士具备丰富的专业知识和临床经验，能够熟练掌握产前、产中和产后的各项护理技能，保障孕妇和新生儿的安全。

二、产科护理的内容。

1. 产前护理，包括孕妇的健康指导、孕期的护理和孕妇的心理护理等，旨在保障孕妇和胎儿的健康。

2. 产中护理，包括孕妇的分娩过程的护理、新生儿的护理和产妇的身体护理等，旨在保障母婴的安全。

3. 产后护理，包括产妇的恢复护理、新生儿的护理和母婴的哺育指导等，旨在保障母婴的健康。

三、产科护理的要求。

1. 护士需要具备丰富的专业知识和临床经验，能够熟练掌握产前、产中和产后的各项护理技能。

2. 护士需要具备良好的沟通能力和团队合作精神，能够与孕妇和家属进行有效的沟通和交流。

3. 护士需要具备高度的责任感和敬业精神，能够全心全意为孕妇和新生儿的健康服务。

四、产科护理的意义。

产科护理是医院护理工作中非常重要的一环，它关系到孕妇和新生儿的健康，更关系到整个家庭的幸福。

通过产科护理，可以保障孕妇和新生儿的安全，促进母婴的健康，实现家庭的幸福。

五、结语。

产科护理是医院护理工作中非常重要的一环，它需要护士具备丰富的专业知识和临床经验，能够熟练掌握产前、产中和产后的各项护理技能，保障孕妇和新生儿的安全。

希望每一位产科护士都能够尽职尽责，为孕妇和新生儿的健康贡献自己的力量。

护理文书书写规范

护理文书书写规范平产：1、产妇返回母婴室,膀胱欠充盈,予防跌倒知识宣。

.2、扶产妇解小便1次,量约200ml。

3、喂哺技术：:侧卧位(2小时内)，手法挤奶（产后24小时内教会），坐位（产后第一天），再评估（产后第二天或出院）。

4、今日出院，发健康教育处方一张。

剖宫产：1、产妇返回母婴室，行早吸吮1次，予防导管脱出知识宣教。

2、喂哺技术：侧卧位(6~10小时内)，手法挤奶（术后第一天内教会），坐位（术后第2~3天），再评估（术后第3~4天或出院）。

3、术后2小时：使用R形垫。

4、术后6小时：协助翻身，予饮食指导。

5、尿管撒除，予防跌倒知识宣教。

6、扶产妇解小便1次，量约200ml。

7、肛门排气时：予饮食指导。

8、今日出院，发健康教育处方一张。

母婴分离：手法挤奶（产后、术后6小时内教会）宫缩：无偶有（大于15分钟1次，且不规律，持续时间短）规律（间隔5~6分钟，持续30秒）不规律（在偶有与规律之间）硫酸镁：1、膝反射存在，予硫酸镁20ml+5%葡萄糖100 ml泵入。

并记录呼吸，脉搏，血压，胎心和宫缩，尿量。

（30分钟内滴完）2、静脉泵入硫酸镁60ml+5%葡萄糖500 ml，以20滴/分泵入，查膝反射存在。

并记录呼吸，脉搏，血压，胎心和宫缩，尿量。

3、硫酸镁在顺滴中，孕（产）妇未诉不适，膝反射存在。

并记录呼吸，脉搏，血压，胎心和宫缩，尿量。

4、硫酸镁顺利泵完，孕（产）妇未诉不适，膝反射存在。

并记录呼吸，脉搏，血压，胎心和宫缩，尿量。

5、孕妇出现胸闷、气促，报告李医生，遵医嘱调节硫酸镁16滴/分。

并记录呼吸，脉搏，血压，胎心和宫缩，尿量。

6、孕妇胸闷、气促好转（消失）。

产科护理病例书写要求

产科病例书写要求
目前需要书写
产程观察记录表
产程观察与分娩记录
产程图
新生儿记录
产程图

产程图:观察产程动力学进展，强调在分娩过程中的时间概念，在头位分娩的过程中，以曲线形式记录宫颈扩张和胎头下降的相应关系。能作为正确判断和及时处理头位难产的重要依据。正常分娩取决于产道、胎儿、产力、产妇心理四个要素，任何一个因素存在异常，都会影响产程进展。产程图的应用，便于发现产程变异，有利于及早处理
异常情况

有的新生儿胎粪排出迟缓，会使黄疸加重。小儿的粪便量减少，便中有深绿色的肠黏液， “饥饿粪”。见于长期喂养不足的宝宝，只要能足量喂养，以后即可逐渐恢复正常。如果新生儿出生后24小时内无胎粪排出，应考虑是否因消化道畸形所致。黄绿色，稀薄状，次数多且与水分开，提示消化不良绿色，量少，次数多，提示进食不足次数多，稀薄状，或水样，或带有黏液、脓性，腥臭，提示肠道感染
小便情况

每日至少四次。但出生后的第1天，可能没有尿或者排尿4～5次异常：出生后48小时仍无尿，则要考虑有无泌尿系统畸形
产程观察记录表
助产人员将观察的产程记录在此表格上，要求真实进入产房后写一次血压，胎心监护，吸氧出生时间: 娩一男/女婴，不写评分，体重（完）
Ⅱ度：会阴皮肤、粘膜、肌肉裂伤，但肛门括约肌是完整的。 Ⅲ度：会阴皮肤、粘膜、会阴体、肛门括约肌完全裂伤，多伴有直肠壁裂：左右哪侧，擦伤，撕伤宫颈破裂：几点处
缝合：用什么线，哪类缝合，通常是肠线皮内缝合会阴切开：正中或侧切。麻醉形式：阻滞或局麻。新生儿状况。产后一小时情况

产程观察与分娩记录

护理文书书写规范 (2)

4.血压记录：单位为“mmHg”，7岁以上病人均应测量记录，新入院病人的入院时测量记录一次，一级护理病人每天测量记录不少于2次。二三级护理病人每周常规测量血压不少于一次，手术病人术前、术后记录测量记录一次，均在相应时间栏内记录。 5.体重记录：单位为“Kg”，新入病人入院时测量记录一次，以后每周测量记录一次。卧床不能测体重者，注明“卧床”“平车”字样。 6.身高记录：单位为“cm”，病人入院时测量记录一次。 7.特殊用药，如地高辛在相对应的时间备注栏内注明药名，开始用“↑”、停止用“↓”表示。 8.体温单页数用阿拉伯数字填写。
体温单书写
体温单为表格式，内容包括科室、患者姓名、床号、住院号、入院日期、住院日数、术（产）后日数、手术、分娩、转科（院）、出院（死亡）时间、患者体温、脉搏、呼吸曲线及大小便、出入量、血压、体重、身高等。
一Байду номын сангаас眉栏：
1.病人姓名填写要全名，特别是民族病人。 2.入院日期、床号、住院号用阿拉伯数字书写，入院日期要写明年、月、日，表示为“年—月—日”。 3.科别（病区）数字一律用汉字“一、二、三、四……”靠左书写。如，“内二”；转科、搬床等用“→”表示，如内科转入外科、5床转6床，表示为“内→外”、 “5→6”。如遇多次转科、转床，可在前次转科、转床记录上面书写。
5.当脉搏与体温重叠在一点时，如果是口温，先画蓝点表示体温，再将红圈画在其外表示脉搏；如是直肠温度，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如是腋温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外，表示脉搏。 6.若出现脉搏短拙应同是测量记录记录心率与脉率，心率与脉率之间以红色直线相连。 7.患者体温突然上升或下降，应立即给予复试，符合者，在原体温上方用蓝色笔以小写英文字母“V”表示核实；不符合者，将复测的体温重新记录。 8.手术病人术日及术后三日测量记录体温、脉搏、呼吸不少于四次；自然分娩产妇分娩日及分娩后三日测量记录体温、脉搏、呼吸不少于四次。 9.病危病人每天至少测量记录体温、脉搏、呼吸六次；病重病人每天至少测量记录体温、脉搏、呼吸四次。 10.新生儿每日每日测量体温不少于四次，发热时不少于六次。 11.体温低于35℃，在紧靠35℃横线下，用蓝黑笔纵向填写“不升”字样，一字一格。 12、患者拒测、外出等，未测体温，在紧靠35℃横线下纵向填写“拒测 ”、“外出”字样。前后两次体温断开不连接。必要时在护理记录记录。

专科护理文书书写规范

妇科护理记录单
3、书写说明：
（1）眉栏部分
1）眉栏内容按照真实情况填写
2）日期按照“年-月-日”的模式填写，如2017-4-20。相同的年份只需要在每页的起始书写，后续的日期只需书写时间，必须具体到分钟（采用24h计时制），如“23:10”。
（2）腹痛：如无则在表格中以“无”来表示，如有异常可用简单的文字“腹痛”描述，或在特殊情况记录栏中记录疼痛的部位、范围、程度、伴随症状、缓解方式等。
（5）留置尿管、术后留置镇痛泵：如无则不用填写：如有且通畅则在表格中以“通畅”来表示；如有异常可用简单的文字描述，拔管时写“拔管”。
（6）阴道分泌物：以“正常”、“异常”表示，并在特殊情况记录栏中具体描述出性状，如“血性”、 “豆腐渣样”等。
（7）阴道流血：在“出”的“内容”栏内记录“阴道出血”，“量”栏内记录出血量即可，其具体性状可写于“特殊情况记录”栏。
（三）书写说明
3、护理重点：包括基础护理、专科护理、患者安全以及其他方面。
（1）基础护理：包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁等内容。
（2）专科护理：根据专科病情做出评估，并正确使用各专科护理记录单。
（3）患者安全：涉及住院期间患者安全的所有内容，包括约束、跌倒、转运安全等。
（三）书写说明
（8）皮肤情况：评估患者皮肤的完整性、颜色、温湿度等。对于入院时已发生的异常情况，如出血点、压疮、破损、水肿等，应对发生的部位、大小、程度等进行评估并如实记录。
（三）书写说明
（9）语言：包括患者习惯使用的语言的语种、方言，评估患者语言表达时是否存在障碍。
（三）书写说明
（10）生活习惯：评估患者有无吸烟和喝酒等与健康相关的习惯。

产科护理记录书写范文

产科护理记录书写范文一、妇科护理病历书写范文初步诊断：1.宫内妊娠32周，妊3产0，头位2.妊娠高血压疾病，产前子癎3.慢性高血压合并产前子癎4.双测视网膜零落医生签名病程日志2004.12.19 3Am患者xxx，女性，21岁，汉族，已婚.主因"停经33周，水肿1个月，视物不清4天，头痛，恶心呕吐半天，抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院.一，病例特点：1，已婚育龄女性，妊3产0，孕33周.2，定期在当地银川市妇幼保健院产前检查，双下肢水肿1个月，4天前无明显诱因消失视物不清，左眼较重，当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱"，1天前又消失右眼视物不清，头痛，恶心，呕吐，继而消失抽搐，血压170/110mmHg，送我院急诊科.在我院急诊科再次消失抽搐.当时血压185/125mmHg，孕期增重15公斤余.3，否认高血压史及抽搐史.4，查体：体温36.6℃，脉搏112次/分，呼吸19次/分，血压150/100mmHg，发育正常，养分中等，昏睡形态，尚能呼之能应，推入病房.全身皮肤无黄染及出血点，双侧瞳孔等大，等圆，双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤，嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称，乳头无凹陷.心肺（-），肝脾肋下未及，肝肾区叩痛（-），移动性清音（-），双下肢浮肿（+）.专科检查：宫高/腹围：27/90cm，先露头浮，胎心156次/分，宫底脐上2指，无宫缩.肛查：未测.骨盆测量：未测6，帮助检查：尿常规：比重1.025，潜血大量，蛋白≥3.0g/L.血常规：WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426，血型：B型二，诊断与鉴别诊断：1，宫内妊娠33周，妊3产0，头位：患者平素月经规律，月经周期4-5天/35-40天，末次月经2004年5月1日，因月经周期35-40天，因而预产期推算为2005年2月15日.依据孕期经过，腹部检查，胎心听诊152次/分，既往人工流产2次，故该诊断基本成立.2，重度妊娠高血压疾病，产前子癎：停经33周，水肿，视物不清，头痛，恶心呕吐，血压高达185/125mmHG，尿蛋白≥3.0g/L，抽搐2次，否认既往抽搐史.本次抽搐表现为子癎样抽搐.患者否认平素有高血压史，基础血压诉110/80mmHg，依据国际标准可诊断为子癎，因发生在临产前，故诊为产前子癎.3，慢性高血压合并产前子癎：患者既往血压不非常清晰，其母亲患高血压（详细不详）.患者年龄不大，否认平素有高血压史，基础血压诉110/80mmHg，孕期始终在银川系统保健至12.1，未发觉血压增高.下肢水肿一个月，休息后可恢复.4天前无明显诱因消失视物不清，左眼较重，当地医院诊断为"左视网膜剥脱"，并来我院眼科确诊，同时相继消失右眼网膜零落的症状.但缺乏血压上升的变化记录过程，也无血压上升相应的不适主诉.而以抽搐发作作为其次个次要症状表现出来.故该诊断不能完全排解，进一步确诊有待于完善各项检查及眼底检查能否有慢性高血压动脉硬化转变以及产后12周血压复查状况确定.二、产科护理查房记录为您供应一例记录，请您参考：瑞金医院医疗行政查房妇产科时间：2007年6月28日3:00PM 地点：6舍12楼妇产科出席人员：袁克俭、朱铭、汪新、龚震晔、党办、护理部、妇产科各位主任、护士长、急诊部等妇产科2007年医疗质量分析一、工作量上升：1、门诊量上升（06年1~4月，24742;07年1~4月，30942）;病房医治量、手术例数上升。

专科护理文书书写规范

□部分自理： □出血点 □压疮 □破损 □水肿
□黄疸 □潮红 □发绀 □干燥 □失语 □抑郁 □其他：
二、专科护理评估月经情况：□末次月经：避孕方法：□无腹痛： □无 □无 □药物年月 □上环日; □月经失调： □痛经 □绝经 □未来潮 □其他： □结扎其他: □月经量 □脓性 □多于月经量）颜色： □水样）量： ml 形状：性状： □避孕套 □安全期 □其他：
□普食 □完整
□半流 □溃疡
□难入睡
□使用辅助药物：
排尿： □未发现异常 □尿频 □尿急 □尿痛 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他：排便次数：次/ 天（1 次天); □便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘 □其他：
自理能力： □完全自理皮肤粘膜 □完整语言表达： □清楚情绪情况 □平稳 □苍白 □含糊 □紧张
□黄疸 □潮红 □发绀 □干燥 □失语 □抑郁 □其他：
二、专科护理评估月经情况：□末次月经：避孕方法：□无腹痛： □无 □无 □药物年月 □上环日; □月经失调： □痛经 □绝经 □未来潮 □其他： □结扎其他: □月经量 □脓性 □多于月经量）颜色： □水样）量： ml 形状：性状： □避孕套 □安全期 □其他：
□普食 □完整
□半流 □溃疡
□难入睡
排尿： □未发现异常 □尿频 □尿急 □尿痛 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他：排便次数：次/ 天（1 次天); □便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘 □其他：
自理能力： □完全自理皮肤粘膜 □完整语言表达： □清楚情绪情况 □平稳 □苍白 □含糊 □紧张
□黄疸 □潮红 □发绀 □干燥 □失语 □抑郁 □其他：
二、专科护理评估月经情况：□末次月经：避孕方法：□无腹痛： □无 □无 □药物年月 □上环日; □月经失调： □痛经 □绝经 □未来潮 □其他： □结扎其他: □月经量 □脓性 □多于月经量）颜色： □水样）量： ml 形状：性状： □避孕套 □安全期 □其他：

产房护理文件书写规范

产房护理文件书写规范产房护理文件包括：产程观察记录表、产程图、产程观察及分娩记录表、新生儿记录、阴道助产手术记录、催产素引产观察记录表。

这些记录是助产士对孕产妇病情变化的观察和实施护理的原始文字记录,是医生采取医疗措施的重要依据。

加强产房护理文件的书写和管理,对于提高产科医疗质量、有效减少医疗护理纠纷具有重要的作用。

一．产程观察记录表：产妇进入产程后开始记录，填写相应的日期、时间、检查方式（阴道检查或是肛查），先露用S表示，坐骨棘水平为标志，棘上1厘米为S﹣1，棘下1厘米为S﹢1。

填写听诊胎心次数，宫口开大厘米数，宫缩时间，血压。

在处理一栏中记录产妇病情变化及相应的处理。

签全名。

二．产程图：连续描记和反映宫口扩张以及胎先露下降情况，他最能能说明产程进展情况。

并指导产程的处理，产程图是一种反映产程进展情况的坐标图。

它以临产时间为横坐标，以宫颈口扩张程度和先露下降程度为纵坐标，划出宫口扩张曲线和胎头下降曲线，我们用的是伴行产程图。

在产程图上标出警戒线和处理线，用以指导判断产程进展可能发生异常的标准，现已广泛应用。

指从宫口扩张3厘米处后4小时为预期宫口开全的时间，将此二者连线即为警戒线，在警戒线后4小时处再划一条与之平行的线为处理线。

如果跨过处理线，则提示为严重的异常。

三．产程观察及分娩记录表：产妇进入产程阵缩时间开始记录，胎膜破裂时间，是人工还是自然破裂在相应打对勾，记录色、量，宫口开全时间、婴儿娩出时间，胎方位，胎盘娩出时间，是自然娩出还是手术产在相应的位置打对勾，记录第一产程、第二产程、第三产程及总产程的时间。

分娩方式在相应的位置打勾。

准确记录胎盘娩出的失血量、产后一小时的失血量，生产时所用的药物，会阴损伤情况，缝合针数，新生儿性别及评分，体重，产后一小时的血压、脉搏、宫底高度、宫缩情况。

填写异常分娩指征、生后诊断以及处理。

四．新生儿记录：填写产妇产次、产别、妊娠周数、胎位、生产时日、生产方式、脐带情况Apgar评分、急救处理情况，新生儿体重，签全名。

护理文书书写指引

护理文书书写指引-----
4、护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。
护理文书书写指引-----
5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（3）7岁以下的儿童免测P、R、Bp，7岁以上测P、 R，Bp（特殊情况除外）。
（4）新生儿每周测体重2次。（5）由急诊直接送入手术室做手术的病人，体温单上的入院时间以 “手术护理记录单”上患者入室时间为入院时间，在同一时间栏内填写“手术·入院”。
护二理、文医书嘱单书写指引-----
（一）医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。
护理文书书写指引-----
（四）下栏内容的填写（1）下栏各项除皮试阳性用红笔填写（+）外，其
余均用黑（蓝）笔填写，只填写数字即可。（3）总入液量、排出量记录法：根据护理常规或医
嘱分次记录时，正确记录于“护理记录单”（可根据需要自行设计）。“出入液量记录法”应注明入液或排出液类型。每24小时统计一次总量（ml），统计时间为07：00，并将总量填入体温单前一日下栏的“总入液量”、“排出量”栏内。观察、测量和记录时，保证时间和量的准确。
名并负责。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

护理文书填写流程与规范

护理文书填写流程与规范护理文书是护理工作中非常重要的一环，在医疗服务中发挥着关键的作用。

合理、准确、规范地填写护理文书能够确保医护人员之间的有效沟通，保证病情、护理措施和观察结果的准确记录，为病情评估和治疗提供有力依据。

本文将介绍护理文书的填写流程和规范要求，以帮助护士们提高文书填写的质量，促进医护工作的顺利进行。

一、护理文书的常见种类在医疗工作中，常见的护理文书种类有病程记录、护理评估、护理计划、护理措施及观察表、交接班记录等。

每一种护理文书都有其特定的填写要求和具体内容，下面会针对每一种文书进行详细的介绍。

二、病程记录病程记录是对患者在住院期间病情的演变和治疗情况的记录，通常包括主诉、体温、脉搏、呼吸、血压、护理观察及护理措施等内容。

填写病程记录时，护士应注意以下几点：1. 标题：记录时间、患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息；2. 准确描述病情：包括患者的主诉、病史、体征变化等，要注意客观描述，避免主观评价；3. 护理观察和护理措施：按照医嘱执行护理措施，并详细记录执行的时间、方式、效果等；4. 医嘱执行情况：记录医嘱执行情况，如药品、剂量、给药途径和时间等；5. 对患者的评价：如精神状态、饮食情况、睡眠质量等；6. 注意医患沟通情况：记录医患交流和沟通，以及接受的患者家属询问和回答等。

三、护理评估护理评估是在患者入院后进行的，旨在了解患者的健康状况、护理需求及护理风险等，为制定个性化的护理计划提供依据。

护理评估的填写要求如下：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、入院日期等；2. 评估项目：综合评估患者的生理和心理状态，如呼吸、循环、皮肤、排泄、饮食等方面；3. 评估工具：根据患者的具体情况选择适当的评估工具，如肢体功能评估表、疼痛评估工具等；4. 评估结果：根据评估项目的结果进行描述，要客观、准确；5. 护理诊断：根据评估结果判断患者的护理诊断，即问题描述和相关因素；6. 护理目标：针对护理诊断制定具体的护理目标，确保护理工作朝着预期的方向进行。

产科专科护理与文书表达

整理课件ppt
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• 助产人员法（台湾） • 第25条助产人员业务如下： • 一、接生。 • 二、产前检查及保健指导。 • 三、产后检查及保健指导。 • 四、婴儿保健指导。 • 五、生育指导。 • 六、其它经中央主管机关认定之项目。 • 助产人员执行相关业务，应制作纪录。 • 前项纪录，由该助产人员之执业机构保存，并至少保存十年。 • 第26条助产人员执行助产业务时，发现产妇、胎儿或新生儿有危急状况，应
落实护理查房制度精选ppt课件29二产前各职级助产士书写权限n1在上级助产士指导下完首次护理记录单产妇入院8h内完健康宣教n2独立完成各种护理记录文书书写危重护理记录单并指导下级护士硫酸镁注射液静脉滴注观察记录单宫缩抑制剂静脉滴注观察记录单宣教指导及制订健康教育计划n3准确评估危重病人的病情并制订相应的计划和护理措施护理查房记录精选ppt课件30三修订前后产科文书对照旧版新版产程进展图增加内容伴行产程图及头位分娩评分记录单分娩记录增加内容分娩记录新生儿出生记录增加内容新生儿出生记录新增经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察记录精选ppt课件31科室床号住院号姓名年龄孕产孕周身高体重入院时间年月日时间5432112345时间胎心音次min血压mmhg旧版精选ppt课件32伴行产程图及头位分娩评分记录姓名年龄28预产期2008127住院号123567骨盆外测量
评
体位：□自动体位 □被动体位 □强迫________位 □疾病功能位：_______________
床号： 22 床
签名
2.阴道壁血肿
孕妇因 “ 停经 30 周，阴道流血伴外阴肿物 5 小时，于 1： 30
急诊入院，查 T 36..3℃ ,P 70 次 /分，R20 次 /分，BP 110/70m m hg, 左下肢静脉曲张，