2017护理文书书写规范及要求(最新版)_图文文库.ppt
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护理文书书写规范及要求(最新版)20333ppt课件
26
新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正 常改为1 日2 次；
危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次,连续 3天，根据病情变化随时测量
低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测 量3天。
高热病人（39 °C 以上）每日至少测量6次体温, 正常后连续测量3天。
一般病人常规每日测量2次体温。
存在问题
14
可编辑课件
15
书写的具体要求
可编辑课件
16
眉栏
一般项目栏
生命体征 绘制栏
可编辑课件
特殊项目 栏
体温单填写
17
、 一 楣栏、一般项目栏、特殊项
目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水 笔书写；数字除特殊说明外，均使 用阿拉伯数字表述，不书写计量单
可编辑课件
18
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性 别、科别、床号、入院日期、住院病 历号，均使用正楷字体书写。
可编辑课件
书写文字要求
10
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24小时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用 的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。
可编辑课件
11
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民共 和国法定的计量单位：
（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用 蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻 温度用蓝线相连。
可编辑课件
25
（4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35 ℃以下 。
（5）物理降温30分钟测量的体温以 “○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。
可编辑课件
新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正 常改为1 日2 次；
危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次,连续 3天，根据病情变化随时测量
低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测 量3天。
高热病人（39 °C 以上）每日至少测量6次体温, 正常后连续测量3天。
一般病人常规每日测量2次体温。
存在问题
14
可编辑课件
15
书写的具体要求
可编辑课件
16
眉栏
一般项目栏
生命体征 绘制栏
可编辑课件
特殊项目 栏
体温单填写
17
、 一 楣栏、一般项目栏、特殊项
目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水 笔书写；数字除特殊说明外，均使 用阿拉伯数字表述，不书写计量单
可编辑课件
18
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性 别、科别、床号、入院日期、住院病 历号，均使用正楷字体书写。
可编辑课件
书写文字要求
10
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24小时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用 的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。
可编辑课件
11
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民共 和国法定的计量单位：
（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用 蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻 温度用蓝线相连。
可编辑课件
25
（4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35 ℃以下 。
（5）物理降温30分钟测量的体温以 “○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。
可编辑课件
护理文书书写规范ppt课件
11.患者出现疼痛应随时进行评估。描述数字评估为 几级或面容评估为几分，并将评估结果及处理措施 记录在护理记录单上。
二、体温单
(一)内容 1．楣栏：包括病区、姓名、年龄、性别、床
号、住院号、入院日期及页码。 2．一般项目栏：包括日期、住院天数、手术
后天数。 3．生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记栏
3．健康评估：包括既往病史、过敏史、 饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、 肢体活动、带管情况、生命体征、意识 状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、 情绪、职业状态、家属状态等。
一、入院患者护理评估单
4．压疮危险因子评分表：包括意识状态、排 泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下 脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、 体重、危险度等。
5．坠床、跌倒危险因子评分表：包括年龄、 既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、 排泄、药物、危险度等。
6．评估日期及签名。
一、入院患者护理评估单
(二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后
应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗
护理记录单上记录Βιβλιοθήκη 否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和（或）压疮时，应注明部位，详细情
况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述，如近视、远视、青
光眼、白内障等，如为特殊情况则如实注明，如： 昏迷、婴儿等。
一、入院患者护理评估单
10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评 估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无 发生压疮的可能性；坠床、跌倒如果有危险因子存 在，则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如 危重、手术患者应随时评估，并将分值及护理措施 记录在护理记录单上；不存在危险因子的项目用“/” 填写。
二、体温单
(一)内容 1．楣栏：包括病区、姓名、年龄、性别、床
号、住院号、入院日期及页码。 2．一般项目栏：包括日期、住院天数、手术
后天数。 3．生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记栏
3．健康评估：包括既往病史、过敏史、 饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、 肢体活动、带管情况、生命体征、意识 状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、 情绪、职业状态、家属状态等。
一、入院患者护理评估单
4．压疮危险因子评分表：包括意识状态、排 泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下 脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、 体重、危险度等。
5．坠床、跌倒危险因子评分表：包括年龄、 既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、 排泄、药物、危险度等。
6．评估日期及签名。
一、入院患者护理评估单
(二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后
应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗
护理记录单上记录Βιβλιοθήκη 否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和（或）压疮时，应注明部位，详细情
况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述，如近视、远视、青
光眼、白内障等，如为特殊情况则如实注明，如： 昏迷、婴儿等。
一、入院患者护理评估单
10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评 估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无 发生压疮的可能性；坠床、跌倒如果有危险因子存 在，则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如 危重、手术患者应随时评估，并将分值及护理措施 记录在护理记录单上；不存在危险因子的项目用“/” 填写。
最新护理文书书写规范ppt课件
[三、护理记录单]
1、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、 需监护的患者。
2、眉栏各项及页数按要求填写齐全。
3、用黑色笔记录，记录及时、准确、完整、实事 求是，不加主观分析判断。
4、记录写明日期、时间具体到分钟，护士签全名。
[三、护理记录单]
5、使用医学术语，客观记录病情、护理措施及效 果，体现全程、连续、动态性。
2、项目齐全内容简明扼要，重点突出，表达准确， 不主观臆断。
3、评分达到标准的，按要求进行上报及监控。
4、对住院患者根据病情、用药变化进行再评估， 并在病历中记录。
[五、粘贴单]
1、各类检查报告单按要求分类粘贴。 2、粘贴整齐、规范。
[六、转科交接单]
1、患者转科均应建立转科交接单。 2、转科交接单各项目书写齐全并工整，由接收 科室存档。 3、手术病人交接单由手术科室存档。
[一、体温单]
6、脉搏与体温重叠时，先划体温再在外划红圈；呼 吸与脉搏重时，呼吸圈在脉搏外。
7、脉搏超过150次/分，用红笔纵向记录在相应时间 栏内；呼吸≥50次/分或≤10次/分以黑笔纵向填写数 字，之间不连线；使用呼吸机患者的呼吸以“R”表 示，并在呼吸30次横线下顶格用黑笔标记。
8、新入院患者当日应测T、P、 R、BP并记录，如为 下肢血压应当标注“L”,住院期间每周测血压一次。
[二、医嘱单]
1、谁执行谁签字，执行者及时签名、时间、上下 封口，字迹清楚。
2、凡执行过敏试验，其结果用红，黑笔分别将(+)、 （－）记录在临时医嘱单和体温单上。
3、医嘱单完整无破损和缺页。
[二、医嘱单]
4、处理医嘱时做到先急后缓。
5、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱时， 在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实 补记，护士按规定签字。
护理文书书写规范及要求(最新版)
5.心电监测患儿，Q2h护理记录体温、脉搏、呼吸，并与体温 单时间点数据相符；氧气吸入每班记录一次氧流量，氧流量： 面罩吸氧儿童3-5L/min，婴幼儿2-4L/min，氧浓度40%-60% 。
6.一级护理每日记录，二级护理新入院记录三天，之后每三天 记录一次，如有病情变化请及时记录。一级护理改二级护理时 有护理记录。
其他
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员 应当在抢救后6小时及时据实补记。 书写护理文书使用黑色墨水笔书写，电子病历应 当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。
存在问题
客观 真实 准确 及时 规范
完整性？ 真实性？ 准确性？ 及时性？
书写的具体要求
十一、病情观察记录的内容
患者意识 病情变化 仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质 疾病观察的要点 护理措施
特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时 间及途径。
抢救记录 及时完成，并与医师病程记录、 医嘱保持一致性。
危急值记录 接到危急值时通知医生并在护 理记录单上记录，以及处理措施，并追踪处 理后的结果。
15次
体温单填写说明
连续三天正 常体温
长期
医嘱 单
临时
长期医嘱单
护士只签名，不写执行时间。 长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范签名（科室自行
保管半年，以备查） Prn吸痰、Prn吸氧等----护理记录要有体现 特殊用药如：退热止惊、地塞米松、集落刺激因子、速尿、
西地兰、甘露醇。。。等药物需记录并有后续追踪情况并 记录
（5）咳嗽喘吼患儿 记录口唇颜色、呼吸情况，严重者记录有无呼吸困难、三凹征， 以及处理措施，如给予雾化吸入、吸痰护理，半小时后追踪处理效果。
6.一级护理每日记录，二级护理新入院记录三天，之后每三天 记录一次，如有病情变化请及时记录。一级护理改二级护理时 有护理记录。
其他
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员 应当在抢救后6小时及时据实补记。 书写护理文书使用黑色墨水笔书写，电子病历应 当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。
存在问题
客观 真实 准确 及时 规范
完整性？ 真实性？ 准确性？ 及时性？
书写的具体要求
十一、病情观察记录的内容
患者意识 病情变化 仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质 疾病观察的要点 护理措施
特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时 间及途径。
抢救记录 及时完成，并与医师病程记录、 医嘱保持一致性。
危急值记录 接到危急值时通知医生并在护 理记录单上记录，以及处理措施，并追踪处 理后的结果。
15次
体温单填写说明
连续三天正 常体温
长期
医嘱 单
临时
长期医嘱单
护士只签名，不写执行时间。 长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范签名（科室自行
保管半年，以备查） Prn吸痰、Prn吸氧等----护理记录要有体现 特殊用药如：退热止惊、地塞米松、集落刺激因子、速尿、
西地兰、甘露醇。。。等药物需记录并有后续追踪情况并 记录
（5）咳嗽喘吼患儿 记录口唇颜色、呼吸情况，严重者记录有无呼吸困难、三凹征， 以及处理措施，如给予雾化吸入、吸痰护理，半小时后追踪处理效果。
护理文书书写规范及要求(最新版)精选全文
直接录
血压
Spo2
2024/8/24
护理记录单
（七）吸氧 单位为升/分（L/min），可根据实际情 况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录 吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
2024/8/24
（八）出入量 1.入量 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物 、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的 营养液等。 2.出量 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物 等，必要时，写明颜色、性状。
系指护士根据医嘱和病情对患者住院 期间护理过程的客观记录
2024/8/24
2024/8/24
眉栏填写： 科室、病人姓名、性别、年龄、
床号、住院号、诊断、入院日期
2024/8/24
护理记录单
项目栏：
（一）意识 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意 识模糊、谵妄状态等等。
2024
2024/8/24
一概念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
2024/8/24
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录
单
的时间段注“外出”，直至返院。 • 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在
体温单最近的时间段内。 • 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
2024/8/24
脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。
2024/8/24
护理文书书写规范及要求(共83张PPT)全篇
反映患者病情发展和动态变化
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
护理文件书写PPT
量、注入体内得液体、药物等;出量包括:尿量、呕吐 量、大便(稀便)及各种引流液等。
总入量/出量每24小时总结、填写一次,不足24小时得
18 以实际时间总结、填写,例如,12小时内总入量800ml,
记为“12h 800”。
三、体温单
体 温 单 填 写 要 求
“体重”栏 体重用蓝黑或黑墨水笔填写,以kg计数。
连,连线直、粗细相等,不间断、不漏项。
三、体温单
“体温”得记录
7
高热采取降温措施,30分钟后测体温,测得得体温绘 制在降温前体温得同一纵格内,以红圈 “○”表示,并
用红虚线与降温前体温相连。下一次体温与降温前体
温相连。若降温后体温反而上升,则将体温划在两格之
体
间线上,下一次体温与上升体温相连线。
温
呼吸四次,直至体温持续正常三天后按常规测量
三、体温单
体 温 单 填 写 要 求
“体温/脉搏”栏
在40℃～42℃得相应时间格内用红墨水笔纵向顶格
4
填 写入院、出院、转出、手术、分娩、转入、请假、呼
吸心跳停止等项目。要求一字一格,竖破折号占用两
个小格,除手术、请假不写时间,其余均应写出相应
时间,具体到分钟,记录到最近时间一格内。
转入时间由转入科室填写。如果体温、脉搏与上述
5
内容相遇时,可移向右侧格中填写。(如病人转入时间
为15时,则必须把体温、脉搏、呼吸等写在19点栏内)
“体温”得记录
6
将每次测得得体温用蓝铅笔绘制,腋温以蓝“×”表 示,要求清楚,大小规整一致(占小格得1/2),口温以蓝
“○ ”表示,肛温以蓝“ ● ”表示,相邻体温以蓝线相
五、护理记录单
适用范围:病重、病危患者,病情发生变化、需要监
总入量/出量每24小时总结、填写一次,不足24小时得
18 以实际时间总结、填写,例如,12小时内总入量800ml,
记为“12h 800”。
三、体温单
体 温 单 填 写 要 求
“体重”栏 体重用蓝黑或黑墨水笔填写,以kg计数。
连,连线直、粗细相等,不间断、不漏项。
三、体温单
“体温”得记录
7
高热采取降温措施,30分钟后测体温,测得得体温绘 制在降温前体温得同一纵格内,以红圈 “○”表示,并
用红虚线与降温前体温相连。下一次体温与降温前体
温相连。若降温后体温反而上升,则将体温划在两格之
体
间线上,下一次体温与上升体温相连线。
温
呼吸四次,直至体温持续正常三天后按常规测量
三、体温单
体 温 单 填 写 要 求
“体温/脉搏”栏
在40℃～42℃得相应时间格内用红墨水笔纵向顶格
4
填 写入院、出院、转出、手术、分娩、转入、请假、呼
吸心跳停止等项目。要求一字一格,竖破折号占用两
个小格,除手术、请假不写时间,其余均应写出相应
时间,具体到分钟,记录到最近时间一格内。
转入时间由转入科室填写。如果体温、脉搏与上述
5
内容相遇时,可移向右侧格中填写。(如病人转入时间
为15时,则必须把体温、脉搏、呼吸等写在19点栏内)
“体温”得记录
6
将每次测得得体温用蓝铅笔绘制,腋温以蓝“×”表 示,要求清楚,大小规整一致(占小格得1/2),口温以蓝
“○ ”表示,肛温以蓝“ ● ”表示,相邻体温以蓝线相
五、护理记录单
适用范围:病重、病危患者,病情发生变化、需要监
1_2017护理文书书写规范及要求(最新版) 李婷
内容
10科别应使用医院统一名称。 11为保持医疗及护理记录的一致性，负责护士应与 主管医师多沟通和交流，避免引起不必要的误会和 纠纷。 12各临床护理单元在2013年6月份起从手写记录过渡 到电子版记录，各记录满页后请打印放至病历夹内， 方便各级人员随时查看，当在病人出院时归入医疗 病历中，交病案室保存。 13制订并落实护理文件书写检查考核标准及奖惩细 则。
P-problem(问题)
I-intervention(介入、干预、 调停)
O-outcome(效果)
护理记录书写常见问题
影响记录真实性的问题 编造数据、涂改内容或提前记录 影响记录准确性的问题; 出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一
护理记录书写常见问题
书写水平的问题 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语、自造用语 文字描述不准确 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围
其他情况： • 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：
1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示 灌肠后无排便；1 2/E表示自行排便 1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示 2次灌肠后解一次 • ※/E”表示灌肠后大便多次 • “※”表示大便失禁 • “☆”表示人工肛门
护理记录单
病情记录要点：运用P—I—O思路 描述
体温测量的频次
根据病情变化随时测量。 新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常
改为每日1次； 腋温在37.1-38.5°C之间者及危/重病人（包括一级
护理患者），每日测绘4次（22:00及2:00时可以不 测绘），至正常3天后改为每天一次。 腋温≥38.6°C者，每4小时测绘一次，正常3天后改 为每天一次。
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
护理文书的书写规范ppt课件(2024)
提高护士书写能力，规范书写格式 和内容。
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避 免使用模糊、不准确的词语。
03
2024/1/30
02
建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问 题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护 理措施等重要信息。
04
18
实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质 量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解 和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项， 如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、 完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意 识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
2024/1/30
23
06
总结与展望
2024/1/30
24
本次课程总结与回顾
2024/1/30
护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息 ，确保记录完整准确。
03
分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
05
2024/1/30
02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信 息。
04
实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和 理解。
06
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避 免使用模糊、不准确的词语。
03
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02
建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问 题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护 理措施等重要信息。
04
18
实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质 量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解 和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项， 如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、 完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意 识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
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06
总结与展望
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本次课程总结与回顾
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护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息 ，确保记录完整准确。
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分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
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02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信 息。
04
实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和 理解。
06
护理文书书写规范ppt课件
10:30 患者呕吐症状缓解，密切观察病情变化
排便
10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色 稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理
本科室的重护单要求
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
Nursing record sheet
护理记录单 书写规范
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
汇报：xxx
日期：xxx
1
护理文书的 定义
4
护理文书的 重要性
目录
contents
2
护理文书的 组成
5
结论
3
护理文书可以 复印的原因
6
本科室的重护单 要求
第一部分
例子3
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠， 护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询 问医生，医生认为此病人不是灌肠的 禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后 详细记录了灌肠的过程包括水温、压 力、量以及病人的反映等。结果，此 病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠 瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护 理记录，护士操作没有问题。这是护 士保护自我的正面例子。
护理文书可以复印的原因
文件依据
国务院制定的《医疗事故处理条例》已 于2002年9月实施，《条例》第十条规 定从法律上明确了护理文书是病历的重 要组成部分，病人可以复印、复制，作 为护患双方举证的依据。
第四部分
护理文书的 重要性
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书的 定义
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
排便
10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色 稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理
本科室的重护单要求
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
Nursing record sheet
护理记录单 书写规范
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
汇报：xxx
日期：xxx
1
护理文书的 定义
4
护理文书的 重要性
目录
contents
2
护理文书的 组成
5
结论
3
护理文书可以 复印的原因
6
本科室的重护单 要求
第一部分
例子3
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠， 护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询 问医生，医生认为此病人不是灌肠的 禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后 详细记录了灌肠的过程包括水温、压 力、量以及病人的反映等。结果，此 病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠 瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护 理记录，护士操作没有问题。这是护 士保护自我的正面例子。
护理文书可以复印的原因
文件依据
国务院制定的《医疗事故处理条例》已 于2002年9月实施，《条例》第十条规 定从法律上明确了护理文书是病历的重 要组成部分，病人可以复印、复制，作 为护患双方举证的依据。
第四部分
护理文书的 重要性
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书的 定义
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书书写规范 PPT
10.会诊单 11.三大常规报告单 12.血液生化报告粘贴单（按先后顺
序排列呈叠瓦式粘贴）
13.各种特殊检查单、特殊治疗报告 单（X线、B超、CT、ECG、内 镜等）
14.各种告知书，各种申请单、同意 书等。
15护理记录单 16.长期医嘱单 17.临时医嘱单 18.体温单 19.上次住院病历 20.死亡患者门诊病历
（2）大便 填写次数。未解用“0”表示；大便 失禁、肠瘘均用“※”表示，人工肛门用“☆” 表示。
（一）、体温单填写说明
13、出入量应当按医嘱记录24小时出入 总量，将24小时总出入量填写在相应日 期栏内，每隔24小时填写一次。医嘱当 日未满24小时按实际时间计出入量，须 标明实际计量时间。
（一）、体温单填写说明
一、护理文书管理制度
3、非归档护理文书包括护士每次执行长期 医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行 护士签名后，由医疗机构保存管理。各医疗 机构可以根据医院相关专科实际，设置少量 确属需要的非归档护理文书，如血液净化治 疗单等。
一、护理文书管理制度
4、病室护理交班志属于非归档护理文书， 是值班护士对本病区患者动态、需要交代的 事宜及患者病情交班的索引，交班本上涉及 患者病情变化及危重患者的内容应在护理记 录单上有较详细记录。所有非归档护理文书 的保存期限及保存形式由各医疗机构在充分 考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》 等法律法规的基础上结合本科室实际决定。
一、护理文书管理制度
2、归档护理文书包括：体温单、医嘱单（含 长期医嘱单与临时医嘱单）、手术清点记录、 护理记录。各医疗机构可以根据医院相关专 科实际需要，设定单项检测记录单，用于对 血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求 观察的观察记录。单项检测记录属于护理记 录，单项检测记录单项纳入护理文书管理。
序排列呈叠瓦式粘贴）
13.各种特殊检查单、特殊治疗报告 单（X线、B超、CT、ECG、内 镜等）
14.各种告知书，各种申请单、同意 书等。
15护理记录单 16.长期医嘱单 17.临时医嘱单 18.体温单 19.上次住院病历 20.死亡患者门诊病历
（2）大便 填写次数。未解用“0”表示；大便 失禁、肠瘘均用“※”表示，人工肛门用“☆” 表示。
（一）、体温单填写说明
13、出入量应当按医嘱记录24小时出入 总量，将24小时总出入量填写在相应日 期栏内，每隔24小时填写一次。医嘱当 日未满24小时按实际时间计出入量，须 标明实际计量时间。
（一）、体温单填写说明
一、护理文书管理制度
3、非归档护理文书包括护士每次执行长期 医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行 护士签名后，由医疗机构保存管理。各医疗 机构可以根据医院相关专科实际，设置少量 确属需要的非归档护理文书，如血液净化治 疗单等。
一、护理文书管理制度
4、病室护理交班志属于非归档护理文书， 是值班护士对本病区患者动态、需要交代的 事宜及患者病情交班的索引，交班本上涉及 患者病情变化及危重患者的内容应在护理记 录单上有较详细记录。所有非归档护理文书 的保存期限及保存形式由各医疗机构在充分 考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》 等法律法规的基础上结合本科室实际决定。
一、护理文书管理制度
2、归档护理文书包括：体温单、医嘱单（含 长期医嘱单与临时医嘱单）、手术清点记录、 护理记录。各医疗机构可以根据医院相关专 科实际需要，设定单项检测记录单，用于对 血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求 观察的观察记录。单项检测记录属于护理记 录，单项检测记录单项纳入护理文书管理。