细菌性肝脓肿的诊治进展 黄洋

㊀ 洋 黄 综 述 ，张 伟 辉 审 校
Ｒｅｓｅａｒｃｈ ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｌｉｖｅｒ ａｂｓｃｅｓｓ
ＨＵＡＮＧ Ｙａｎｇ ＺＨＡＮＧ Ｗｅｉｈｕｉ． ｔｙ Ｈａｒｂｉｎ １５０００１ Ｃｈｉｎａ
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Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｌｉｖｅｒ ａｂｓｃｅｓｓ ｉｓ ａ ｃｏｍｍｏｎ ｄｉｓｅａｓｅ ａｍｏｎｇ ｃｏｍｍｏｎ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ ｌｉｖｅｒ ｓｙｓｔｅｍ ａｎｄ ｃａｎ ｅｖｅｎ ｔｈｒｅａｔｅｎ ｐａｔｉｅｎｔｓᶄ ｌｉｖｅｓ ｉｎ
ｓｅｖｅｒｅ ｃａｓｅｓ． Ｔｈｅｒｅ ｈａｖｅ ｂｅｅｎ ｇｒｅａｔ ｃｈａｎｇｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｌｉｖｅｒ ａｂｓｃｅｓｓ ｉｎ ｒｅｃｅｎｔ ｙｅａｒｓ． Ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ａｎａｌｙｚｅｓ ｔｈｅ ｍａｉｎ ｐａｔｈｏｇｅｎｓ ａｎｄ ｒｏｕｔｅｓ ｏｆ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ａｂｓｃｅｓｓ ａｎｄ ｓｕｍｍａｒｉｚｅｓ ｔｈｅ ｎｅｗ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｗｈｉｃｈ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｔａｋｅｎ ｓｅｒｉｏｕｓｌｙ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ． Ａｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ａｂｓｃｅｓｓ ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ａｎａｌｙｚｅｓ ｔｈｅ ａｄｖａｎｔａｇｅｓ ａｎｄ ｄｉｓａｄｖａｎｔａｇｅｓ ｏｆ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｍｏｄａｌｉ ｔｉｅｓ ｆｏｒ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｌｉｖｅｒ ａｂｓｃｅｓｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｒｅｇｉｍｅｎ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｓｅｌｅｃｔｅｄ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ＇ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ． Ａ ｃｅｒｔａｉｎ ｍｅｔｈｏｄ ａｌｏｎｅ ｏｒ ｉｎ ｃｏｍ ｂｉｎａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｏｔｈｅｒ ｍｅｔｈｏｄｓ ｃａｎ ｈｅｌｐ ｔｏ ａｃｈｉｅｖｅ ｔｈｅ ｇｏａｌ ｏｆ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．
． 细 黄 洋 ， 等 菌 性 肝 脓 肿 的 诊 治 进 展
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１５０００１ ） （哈 尔 滨 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 微 创 胆 道 外 科 ，哈 尔 滨
细菌性肝脓肿是肝脏系统常见感染，严重时可危及生命。 近年来细菌性肝脓肿流行病学及诊疗方法都发生了很大的变 摘 要 ： 化，通过对肝脓肿主要致病菌及感染途径进行分析，总结了需要在临床中注意的新问题。 在肝脓肿的治疗方面，分析了细菌性肝脓 肿的不同治疗方式的优缺点，针对患者的具体病情采用合适的治疗方案，选择一种方式或者联合应用可达到个体化治疗的目的。 肝脓肿； 诊断； 治疗； 综述 关 键 词 ： Ｒ５７５． ４㊀ ㊀ ㊀ 文 Ａ㊀ 中 图 分 类 号 ： 献 标 志 码 ： ㊀ ㊀ １００１ － ５２５６ （ ２０１８ ） ０３ － ０６４１ － ０４ 文 章 编 号 ：
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（ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ Ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ， Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｈａｒｂｉｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉ
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； ； ； ㊀ ㊀ 肝 脏 感 染 中 ， 细 菌 性 肝 脓 肿 是 常 见 且 严 重 的 化 脓 性 疾 病 。 随 着 理 论 研 究 及 医 疗 技 术 进 步 ， 不 仅 使 肝 脓 肿 病 死 率 降 至 ［ ］ １０％ 以 下 ， 还 使 其 治 愈 率 及 诊 断 率 不 断 提 高 。随 着 流 行 病 学 等 研 究 的 不 断 深 入 ， 肝 脓 肿 诊 治 也 出 现 了 新 变 化 。本 文 总 结 国 内 外 相 关 文 献 ， 结 合 笔 者 临 床 体 会 对 细 菌 性 肝 脓 肿 诊 治 进 展 进 行 综 述 。 １㊀ 肝 脓 肿 的 概 况 西 方 国 家 细 菌 性 肝 脓 肿 主 要 致 病 菌 是 大 肠 埃 希 菌 ， 而 亚 洲 国 家 的 主 要 致 病 菌 是 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 ， 原 因 可 能 与 地 区 老 龄 化 ［ ］ 过 病 史 收 集 ， 既 往 恶 性 或 胆 道 病 变 的 肝 脓 肿 患 者 有 关 。通 细 菌 培 养 多 为 大 肠 埃 希 菌 ， 病 因 不 明 或 合 并 糖 尿 病 的 患 者 细 菌 培 养 多 是 克 雷 伯 杆 菌 。如 患 者 出 现 胸 腔 积 液 ， 应 怀 疑 大 肠 埃 希 菌 的 可 能 ， 而 影 像 学 考 虑 产 气 脓 腔 时 ， 应 怀 疑 克 雷 伯 杆 菌 的 ［］。 可 能 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 有 体 内 远 距 离 转 移 能 力 ， 临 床 表 现 为 肝 外 侵 袭 综 合 征 ， 可 称 此 类 合 并 肝 外 感 染 的 细 菌 为 强 毒 型 克 雷 伯 杆
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｌｉｖｅｒ ａｂｓｃｅｓｓ Fra Baidu bibliotekｉａｇｎｏｓｉｓ ｔｈｅｒａｐｙ ｒｅｖｉｅｗ
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Ｋ１ 和 Ｋ２ 型 由 于 较 菌 。针 对 此 类 细 菌 荚 膜 多 糖 分 型 分 析 发 现 ， 厚 荚 膜 及 较 多 多 糖 是 最 常 见 且 毒 力 最 强 的 克 雷 伯 杆 菌 。如 此 类 细 菌 感 染 改 善 延 迟 ， 需 警 惕 侵 袭 综 合 征 可 能 。已 出 现 侵 袭 综 ［ ］。 合 征 的 患 者 ， 加 强 血 糖 管 理 是 治 疗 关 键 环 节 胆 道 途 径 、 门 静 脉 途 径 、 肝 动 脉 途 径 、 隐 源 性 途 径 及 开 放 性 伤 口 直 接 入 肝 途 径 为 细 菌 性 肝 脓 肿 常 见 感 染 途 径 。肝 动 脉 及 开 放 性 伤 口 直 接 入 肝 途 径 在 临 床 上 较 为 少 见 ， 但 治 疗 中 不 容 忽 视 。 近 年 胆 道 途 径 感 染 的 患 者 日 益 增 多 ， 原 因 可 能 与 胆 道 疾 病 增 多 有 关 。肝 癌 患 者 介 入 术 后 ， 需 注 意 合 并 肝 脓 肿 可 能 。除 原 发 肿 瘤 、 营 养 状 况 及 性 别 因 素 外 ， 胆 道 损 伤 是 肝 癌 术 后 肝 脓 肿 的 重 要 因 素 。胆 道 介 入 术 后 或 既 往 消 化 道 肿 瘤 的 患 者 应 警 惕 ［］。 胆 道 感 染 继 发 肝 脓 肿 可 能 隐 源 性 感 染 逐 年 上 升 ， 甚 至 为 肝 脓 肿 的 首 要 原 因 。隐 源 性 ［］ 肝 脓 肿 诊 治 中 ， 恶 性 肿 瘤 筛 查 是 诊 疗 的 必 要 环 节 。有 研 究 报 道 高 龄 ， 既 往 肝 炎 、 肝 硬 化 病 史 的 隐 源 性 肝 脓 肿 患 者 ， 应 高 度 警 惕 肝 癌 可 能 性 ， 此 类 患 者 如 条 件 允 许 可 行 肿 瘤 细 胞 学 检 查 以 ［ ］ ｄｏｉ： １０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． １００１ － ５２５６． ２０１８． ０３． ０４５ 免 漏 诊 。有 文 献报 道 正 常 人 群 结 直 肠 恶 性 病 变 的 风 险 仅 为 收 稿 日 期 ： 修 回 日 期 ： ２０１７ － ０９ － １８ ； ２０１７ － １０ － １１ 。 源 性 肝 脓 肿 患 者 的 期 血 糖 控 制 较 差 的 隐 源 性 肝 脓 １ ／ ３ 。长 作 者 简 介 ： 黄 洋 （ 男 ， 主 要 从 事 普 外 科 腹 腔 镜 手 术 及 肝 胆 胰 隐 １９８９ － ）， 外 科 相 关 研 究 。 肿 患 者 ， 尤 其 细 菌 培 养 为 克 雷 伯 杆 菌 的 建 议 行 肠 镜 检 查 防 止 结 通 信 作 者 ： 张 伟 辉 ， 电 子 信 箱 ： ｚｈａｎｇｗｅｉｈｕｉ６２６＠ ｈｏｔｍａｉｌ． ｃｏｍ。 直 肠 病 变 漏 诊 可 能 。
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３４ 卷 ３期 ２０１８ 年 ３月 ㊀ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， Ｖｏｌ． ３４ Ｎｏ． ３， Ｍａｒ． ２０１８ 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 第
肝 脓 肿 的 诊 断 ㊀ 肝 脓 肿 典 型 三 联 征 是 发 热 、 寒 战 及 腹 肝 脓 肿 临 床 表 现 痛 ， 但 临 床 上 患 者 症 状 常 不 典 型 。不 典 型 的 原 因 可 能 是 ： （ １） ２ ）肝 脓 肿 高 龄 及 多 基 础 疾 病 造 成 患 者 腹 痛 等 不 适 感 觉 减 弱 ； （ ３ ）疾 早 期 较 小 或 位 置 较 深 未 触 及 肝 包 膜 ； （ 病 早 期 抗 生 素 延 缓 病 情 难 与 其 他 感 染 鉴 别 。肝 脓 肿 患 者 出 现 胸 痛 等 肺 部 症 状 ， 应 不 除 外 胸 腔 积 液 可 能 ， 并 应 怀 疑 肝 脓 肿 为 混 合 性 感 染 。由 于 合 并 肺 部 感 染 的 患 者 病 死 率 高 ， 常 规 胸 部 影 像 检 查 及 呼 吸 功 能 监 ［］。 测 仍 不 可 忽 视 疗 中 应 注 意 肝 脓 肿 的 危 险 因 素 ， 其 ２． ２㊀ 肝 ㊀ 诊 脓 肿 危 险 因 素 中 糖 尿 病 需 特 别 关 注 ， 糖 尿 病 患 者 罹 患 肝 脓 肿 风 险 是 健 康 人 群 ３倍 以 上 ， 而 克 雷 伯 杆 菌 易 在 此 类 人 群 引 起 肝 脓 肿 是 高 风 险 的 ［ ］ 性 的 重 要 原 因 。机 制 可 能 是 长 期 血 糖 控 制 较 差 造 成 血 管 内 膜 异 常 ， 血 管 内 膜 异 常 增 加 克 雷 伯 杆 菌 感 染 风 险 。并 且 这 类 患 者 不 仅 易 血 小 板 减 少 ， 还 易 引 起 全 身 性 炎 性 反 应 综 合 征 及 多 器 ［ ］。此 外 ， 糖 尿 病 患 者 如 出 官 功 能 障 碍 ， 需 密 切 观 察 病 情 变 化 现 找 不 到 原 发 灶 的 寒 战 高 热 反 应 ， 需 排 除 肝 脓 肿 可 能 。 肝 脓 肿 的 独 立 危 险 因 素 还 包 括 血 胆 红 素 升 高 、 凝 血 时 间 延 ［ ］ 长 、 肺 炎 、 恶 性 疾 病 病 史 、 脓 腔 内 气 体 形 成 等 因 素 。患 者 合 并 产 气 菌 感 染 ， 为 避 免 感 染 性 休 克 甚 至 死 亡 可 能 ， 需 尽 早 治 ［ ］报 道 ， 高 龄 、 多 重 感 染 、 多 房 脓 肿 、 脓 肿 直 径 疗 。根 据 文 献 ５ ｃｍ 是 超 过 肝 脓 肿 死 亡 的 高 风 险 因 素 。上 述 危 险 因 素 均 提 示 患 者 病 情 恶 化 可 能 ， 应 结 合 患 者 临 床 表 现 重 点 监 测 。 ２． ３㊀ 肝 ㊀ 肝 功 能 指 标 随 着 肝 脏 破 坏 情 况 不 同 脓 肿 实 验 室 检 查 可 表 现 为 低 蛋 白 血 症 、 转 氨 酶 及 磷 酸 酶 升 高 等 ， 需 动 态 监 测 。 一 般 细 菌 感 染 ， 白 细 胞 增 高 ， 尤 其 是 中 性 粒 细 胞 增 高 更 能 反 应 炎 症 的 严 重 程 度 。但 如 出 现 贫 血 、 白 细 胞 减 少 、 凝 血 时 间 延 长 ， ＣＲＰ 不 仅 能 迅 速 、 准 确 、 应 不 除 外 克 雷 伯 杆 菌 感 染 可 能 。另 外 敏 感 地 反 映 炎 症 程 度 ， 还 可 预 测 治 疗 效 果 及 指 导 后 续 治 疗 ， 诊 治 需 中 合 理 运 用 。 ２． ４㊀ 肝 ㊀ 随 着 医 学 技 术 进 步 ， 应 更 全 面 掌 握 脓 肿 影 像 学 检 查 影 像 学 相 关 知 识 。Ｘ 线 如 发 现 肝 区 阴 影 增 大 ， 并 且 患 者 表 现 为 呼 吸 时 膈 肌 活 动 受 限 ， 需 完 善 检 查 排 除 肝 脓 肿 可 能 。超 声 作 为 肝 脓 肿 首 选 检 查 需 重 点 掌 握 。超 声 检 查 不 仅 简 单 无 创 ， 重 点 是 还 能 重 复 实 时 观 察 脓 肿 形 态 、 大 小 、 数 量 、 位 置 、 液 化 及 分 隔 等 ８５％ 以 情 况 。尽 管 超 声 特 异 性 可 达 上 ， 但 超 声 对 脓 肿 的 气 腔 、 异 性 可 达 上 。直 径 分 隔 等 特 点 观 察 存 在 偏 差 。ＣＴ 特 ９５％ 以 右 的 肝 脓 肿 通 过 可 发 现 。“花 瓣 征 ”和 “簇 形 ０． ５ ｃｍ 左 ＣＴ 即 ＣＴ 检 征 ” 及 胆 道 间 接 征 象 可 作 为 查 中 诊 断 不 典 型 肝 脓 肿 的 有 特 异 性 与 敏 感 性 不 如 以 上 两 者 明 显 ， 但 力 证 据 。ＭＲＩ 的 ＭＲＩ 的 “ 环 靶 征 ” 也 是 肝 脓 肿 诊 断 的 重 要 线 索 。 ３㊀ 肝 脓 肿 的 主 要 治 疗 方 式 药 物 治 疗 、 影 像 学 下 介 入 治 疗 、 手 术 治 疗 三 者 互 有 利 弊 ， 是 治 疗 肝 脓 肿 的 基 本 手 段 。应 根 据 实 际 情 况 选 择 联 合 应 用 亦 或 单 独 使 用 ， 以 达 到 满 意 效 果 。