腰椎间盘突出症(L5S1)经典

入院记录

姓名：张翠英出生地：江苏省盐城市

性别：女性工作单位：盐城市黄海公园

年龄：37岁家庭住址：同上

婚姻：已婚供史者：患者本人及其家属（可靠）

民族：汉族入院日期：2004-04-10 10：50

职业：工人记录日期：2004-04-10 10：50

主诉：下腰痛伴右下肢放射痛一年余，加重四天。

现病史：一年前，无明确诱因，患者始觉下腰部发作性疼痛，伴右下肢放射痛，疼痛于弯腰、负重及长距离行走时加重，卧床休息后缓解。伴步态跛行，伴右小腿、右足麻木，

伴腰椎活动受限，伴右下肢酸困、乏力。曾于当地医院行针灸、推拿及消炎镇痛

等治疗，无持久疗效。四天前，上述症状加重，无明确缓解方式，遂收治本区。发

病以来，无头痛、头晕，无昏迷、抽搐，无呼吸困难，无四肢末梢紫绀或冷厥。病程中，

神志清晰，精神萎靡，食纳可，睡眠好，二便性状数量无异常。

过去史：平素体健，否认肝炎、结核等地方性传染病史，否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史，否认其它外伤、手术史，否认药物、食物过敏史，随社会预防接种。

个人史：出生、成长于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水、毒物接触史，无特殊不良嗜好；

无重大精神创伤史；已婚、已育。月经史14

3-4天

28-30天

2004-03-29，平素月经性状、数

量无异常。生育史:G-P-A-L/3-1-2-1。

家族史：否认家族性遗传倾向性疾病史，否认家族性传染性疾病史。

体格检查

T:36.4℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg

精神萎靡，神志清晰，发育正常，营养中等，平静面容，自动体位，步入病房，对答切

题，检体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、紫绀，浅表淋巴结不肿大。头颅对称，无畸形，

Glasgow评分15分。双眼睑无肿胀，睑、球结膜无充血；双侧瞳孔等大等圆，对光反

射敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻无畸形，呼吸通畅，乳突、副鼻窦无压痛。

口唇红，扁桃体不肿大、不渗脓。颈软、对称，气管位置居中，无静脉怒张，甲状腺不

肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸节律均匀、对称。双肺呼吸音清，叩诊音清，未闻及干、

湿性罗音。心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5㎝，心界无扩大，心律齐整，心音

有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠蠕动波及胃肠型；腹膜刺激征（-），

Murphy’s征（-），肝脾肋下未触及，未扪及腹部包块；移动性浊音（-）；肠鸣音5～6

次/分钟。双肾区无叩痛。外生殖器未查。余见专科情况。

专科情况

肢痛性步态。脊柱生理弯曲存在，呈左侧弯畸形。第五腰椎、第一骶椎棘突右侧旁压

痛、深部叩击痛（+）。腰椎活动度受限，前屈40°←→后伸0°、左侧屈10°←→

右侧屈30°、左旋20°←→右旋20°。右臀部中点、环跳穴明显压痛伴右下肢放

射痛至右足底。挺腹试验（+），拾物试验（+），Lindner’s征（+）。右下肢Laseague’s

征45°（+），Bragard’s征40°（+），Fajerstain’s征（+）；双下肢Thiele’s征

（-），Patrick’s征（-），Yeomen’s征（-），Gaenslen’s（-）。右小腿后外侧、右

足底、右足背外侧感觉功能减退（Ⅲ级）；右侧跟腱反射减弱。右踇长伸肌肌力Ⅳ/6

级，右胫骨后肌肌力Ⅳ/6级。双侧Babiski’s征（-）、Gordon’s征（-）、Chaddok’s

征（-）、Oppenheim’s征（-）。双下肢肌张力无异常。会阴部感觉功能Ⅲ级，肛门

反射稍减弱，肛门外括约肌肌力稍降低。四肢末梢血运良好。

实验室及辅助检查

CT平扫示：L5/S1椎间盘右后方显著突出，突出髓核超过椎管矢状径1/2，压迫硬膜囊变形。

入院诊断:

腰椎间盘突出症（L5/S1）

医师签名:张文生

病程记录

2004-04-10 10：50（首次）患者张翠英，女性，37岁，系盐城市黄海公园工人。因“腰痛伴右下肢放射痛一年余，加重四天”而收治入院。

诊断依据及病史特征如下:

1.患者女性，37岁，工人。无明确诱因。

2.现病史: 一年前，无明确诱因，患者始觉下腰部发作性疼痛，伴右下肢放射痛，

疼痛于弯腰、负重及长距离行走时加重，卧床休息后缓解。伴步态跛行，伴右小腿、

右足麻木，伴腰椎活动受限，伴右下肢酸困、乏力。曾于当地医院行消炎镇痛等治

疗，无持久疗效。四天前，上述症状加重，无明确缓解方式，遂收治本区。

3.专科体检: 肢痛性步态。脊柱生理弯曲存在，呈左侧弯畸形。第五腰椎、第一骶椎

棘突右侧旁压痛、深部叩击痛（+）。腰椎活动度受限，前屈40°←→后伸0°、左侧

屈10°←→右侧屈30°、左旋20°←→右旋20°。挺腹试验（+），拾物试验（+），

Lindner’s征（+）。右下肢Laseague’s征45°（+），Bragard’s征40°（+），Fajerstain’s

征（+）。右小腿后外侧、右足底、右足背外侧感觉功能减退（Ⅲ级）；右侧跟腱反

射减弱。右踇长伸肌肌力Ⅳ/6级，右胫骨后肌肌力Ⅳ/6级。双侧Babiski’s征（-）。

会阴部感觉功能Ⅲ级，肛门反射稍减弱，肛门外括约肌肌力稍降低。

4.CT平扫示：L5/S1椎间盘右后方显著突出，压迫硬膜囊变形。

依据以上病史及专科体检，结合辅助检查，临床诊断为: 腰椎间盘突出症（L5/S1）。

鉴别诊断:明确的症状、体征，典型的发病经过，并有确定的影像学资料，诊断明确。

诊疗计划:

1.完善术前检查、充分术前准备工作。

2.择期行手术治疗。

3.抗炎、消肿、神经营养及补液治疗。

4.对症治疗，防治并发症。

5.观察病变、交代病情。

医师签名:张文生