锁定钢板内固定的手术误区及对策分析

一. 成角畸形 锁定钢板的优势及特点之一便是经皮穿入、肌肉下 安放及固定。因此，除了钢板插入的部位是直视下操作 外，其余部位锁钉的固定包括最远端锁钉均是在体外小 切口完成，因而需要有丰富经验的手术医生来完成。就 LISS治疗膝关节周围骨折包括股骨远端骨折、胫骨近端 骨折来看，两种LISS钢板均符合胫骨及股骨的解剖学特 点，存在正常的肢体力线角度 [1,4,11] 。根椐文献报道 [1,4,10,11] ，LISS治疗膝关节周围骨折，前后成角发生率较 高，其次是内外翻成角，而旋转畸形几乎没有。一般认 为，造成畸形的原因在于手术者对LISS的操作不熟练及 未达到复位要求而安放钢板所致，与LISS本身的设计原 理及特点无关[10,11]。从解剖学上分析造成前后成角的原 因无外乎是周围肌肉的相互牵拉所致。在股骨髁上，股 四头肌牵拉使骨折近端向前移位，而腓肠肌则使远端向 后倒；在胫骨近端，股四头肌同样使骨折近端向前移 位。对于成角畸形，一般可以利用膝枕来平衡肌肉，再 利用手法牵引复位纠正畸形，之后使用点式复位钳或克 氏针临时固定骨折端，最后安放LISS钢板。而内外翻畸 形的发生率仅次于前后成角，但绝大部分内外翻角度在 5°以内，符合生物学固定的复位要求。需要指出的 是，LISS钢板是根据人体膝关节周围解剖ห้องสมุดไป่ตู้计，虽然符 合大部分人的解剖特点，但由于存在个体差异，不可能 对每个病例都完全符合。因此存在5°以内的内外翻角 度也合情合理[11]。但对于那些存在明显内外翻的病例而 言，则是由于医生操作不当，忽视个体差异而过分追求 骨块完全贴和钢板导致。一般认为骨块与钢板之间存在 1mm左右的间隙完全可以接受[15]。 二. Pulling 钉断裂 对于多段粉碎骨干骨折，使用锁定钢板固定具有很 强的指征[2,6,14]。但由于锁定钢板不能直视下复位，故只能 维持骨折端的大致力线，一部分骨块贴近钢板，一部分 骨块与钢板间隙较大，因而侧方移位不可避免。在此基 础上，AO推出了解决侧方移位的“Pulling device”。当 骨块与钢板存在较大间隙时，可以利用Pulling device中 的螺钉拉住骨折端，再通过Pulling device的拉动将骨块 贴近钢板，纠正侧方移位。但是，Pulling device的使用 具有一定的技巧及指征，如果不能掌握其工作原理，不 但无法纠正侧方移位，还有可能造成螺钉的断裂。对于 斜行骨折，如果骨折线的方向与骨块滑向钢板的方向一 致，则通过Pulling device可以将骨块靠近钢板；反之， 骨折断端之间会出现嵌插，远离钢板的骨块被贴近钢板 的骨块阻挡，无法归位，如一味的使用Pulling device， 则会使螺钉因扭力超负荷而断裂。同样，对于骨折线呈 锯齿样的骨折端来说，也有可能造成骨折端相互嵌插， 无法复位。因此，正确的使用锁定钢板及Pulling device 至关重要。 以LISS治疗胫骨干多段骨折为例。体外手法牵引小 腿后，远近端作切口插入LISS。打入2.5mm克氏针确 定钢板位置满意后进行LISS近端锁钉固定，但不固定远 端。接着便由近及远逐一固定骨块。如骨块远离钢板， 则可以利用复位钳体外固定使骨块贴近钢板；如发现骨 折端之间存在嵌插，则需将远端克氏针拔除后，重新手 法牵引复位，重复上述步骤。如无法利用复位钳复位， 则可以用Pulling device进行复位。一般认为，内侧皮 质相对完整，其余皮质粉碎的骨块使用Pulling device 效果最佳，其可以使原本分离的内侧皮质靠向骨干，更
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典型病例
图1A：侧位片上对位不满意，向前 略有成角，近端钢板位置偏前
图1B：半年后钢板断裂，断 裂处为骨折端
好的恢复肢体力线。 三. 锁定钢板偏心固定 即钢板放置位置偏离骨干中心。锁定钢板由于是经 皮放置，因而直视下很难确定钢板在侧位上是否偏离骨 干中心，只有通过透视来确定其位置。但由于LISS存在 体外瞄准装置，且对侧大腿也会影响侧位片的透视，因 而标准的侧位片往往很难达到。此外人体股骨干存在前 曲角度，而LISS却没有。如采用13孔LISS固定股骨髁上 骨折，股骨近端与钢板往往不易贴和。因此建议钢板尾 端的切口适当延长，手术者可以利用手指触及骨干及钢 板，位置调整满意后才打入克氏针透视。此外，还可采 用特殊的手术床，可以将对侧大腿下降，减少干扰。 四.锁定螺钉锁死不易取出 通常是由于弃用锁定螺钉瞄准器改用自行瞄准导致 [16] 。根椐锁定钢板的设计，每个锁钉孔中螺钉与钢板的 角度不是完全垂直，而是存在5°左右的偏差。从基础 研究中发现[17]，如果锁定螺钉与钢板完全垂直，锁定螺 钉受到的应力较大，容易造成断裂，而断裂部位会在锁 定螺钉的颈部。而锁定螺钉与钢板的偏差在5°左右， 锁定螺钉可以将部分应力转移至螺钉头部及钢板上，螺 钉的颈部及身体承受的应力相对减少，可以提供更好的 固定效果。但如果偏差超过10°，则会造成钢板同螺 钉之间的切割，造成固定失败。因此建议使用锁定钢板 配套的瞄准器进行钻孔固定。此外，在拧螺钉时，必须 使用特殊的扳手，其可以控制力的大小，不至于术者采 用过大的力将螺钉与钢板锁死。 采用外固定支架临时复位 对于复杂的多段骨干骨折，如手法复位不满意， AO建议使用外固定支架或撑开器在体外进行临时固 定，待肢体长度恢复之后再插入锁定钢板固定。此方法 虽然比较实用，但显然增加了手术步骤，延长了手术时 间，还增加了血管神经损伤的可能；且使用支架后，仅 满足了支架所提供的力线要求，尚难达到更加理想的复
位。而LISS、LPHP等锁定钢板是根据解剖学设计，当 骨块靠近钢板后便可达到自动复位，因而可充分利用其 结构特点，引导间接复位。 尽管目前对于LISS等锁定钢板的手术方法介绍不少 [1-5,8] ，不同的医生也会有不同的经验。根据我们的经验 教训，我们建议使用以下方法：(1) 详尽的术前计划及 正确的软组织评价。(2) 使用膝枕可以更好的对膝关节 周围骨折进行复位。(3) 使用牵引、手法复位及复位钳 恢复肢体大致力线，尽量不使用外支架等临时固定装 置。(4) 采用远近端双切口将钢板于肌肉下插入，同时 通过术者手指确定钢板在侧位上位于骨干中心，远近端 打入2.5mm克氏针后在透视下确认无误。(5) 通过体外 瞄准装置于体外作小切口，于普通螺钉孔中拧入普通螺 钉，利用钢板的解剖特点及普通螺钉的拉力作用将骨折 块贴近钢板，达到间接复位及满意的对线对位要求。 (6) 完成初步固定后采用体外瞄准打入锁定螺钉完成固 定要求。(7) 对于累及膝关节的关节内骨折，在预留钢 板位置后，使用2枚拉力螺钉恢复关节面平整，再采用 上述步骤固定。需要指出的是，在我们建议方法中，使 用普通皮质骨螺钉作为拉力螺钉从而取代了AO推荐使 用的Pulling device，这可以有效的节省手术时间。 其他 一.内固定失败：不可否认，只要是用作固定的内植 物，无论是普通钢板、LC-DCP、髓内钉及目前认为有 较强牢度的锁定钢板均会产生内植物固定失败。锁定钢 板内固定失败主要有下列表现：钢板或螺钉断裂、螺钉 松动、骨折端移位、螺钉切割骨皮质等。从大量文献报 道中来看，造成内固定失败的原因不在锁定钢板本身， 而是由于手术者操作失误引起 [10-12]。主要有以下2点： ①患肢负重过早。在骨痂没有形成前，完全负重是非常 危险的。由于锁定钢板的螺钉同钢板之间也有牢固固 定，且在基础研究中也发现锁定钢板具有较高的生物力 学强度，因此，很多医生错误地认为锁定钢板的强度可 以承受早期完全负重，从而造成钢板或螺钉的断裂。根 椐国外研究报道[6]，下肢LISS固定后完全负重时间应在 6周以后，且平片上显示骨折端出现明显骨痂。②骨折 远近端及骨块上锁定螺钉使用较少。正如上述所言，锁 定钢板可以承受较大的生物力学强度，因而医生过于相 信锁定钢板的强度；且国内锁定钢板及螺钉价格不菲， 医生在考虑固定骨折牢固的同时还会考虑患者经济因素 而使用较少的锁定螺钉，或将锁定螺钉改用普通螺钉。 在这种情况下，锁定钢板势必达不到治疗骨折所需的生 物力学强度，导致内固定失败。因此，建议无论是上下 肢，骨折远近端至少上4枚以上锁钉。 二.单皮质锁定螺钉固定：锁定钢板一经推出，其通 过单皮质螺钉固定也能达到坚强固定的理念也随之深入 人心。在LISS钢板治疗膝关节周围骨折时，使用单皮质 锁定螺钉的确也能达到坚强的固定。但随着锁定钢板适 应症的不断扩大、手术病例的不断增多，也发现了单皮 质螺钉固定的不足及并发症。归结其主要原因，主要是 螺钉切割骨皮质引起。因此对于不同的病例、不同的部 位都有不同的锁定要求。一般而言，锁定钢板对于骨质 疏松的患者有较强指征[3,6,9]。但对于这样的患者，无论 是肱骨、股骨还是胫骨，其骨皮质较薄，螺钉切割骨皮 质的几率较高。如使用单皮质螺钉固定，容易造成固定 失败，因此在此类患者中建议使用双皮质锁定螺钉固 定。对于未有骨质疏松的患者，如骨折位于胫骨或股
锁定钢板内固定的手术误区 及对策分析
张长青 上海交通大学附属第六人民医院骨科
在过去的20年里，骨科学中的概念不断更新，“生 物学固定”及“生物学钢板”作为前沿理论已经被逐渐 接受，作为“生物学固定”的锁定钢板系统已经成为内 固定发展的主要趋势 [1-4] 。这种“生物学”概念是基于 传统切开复位内固定而言，要求达到关节面的解剖复 位、恢复肢体大致长度、纠正旋转畸形及成角畸形，这 与过去一味的追求每块骨块的解剖复位存在本质的区 别，且已经在股骨粗隆下骨折、股骨干骨折、股骨髁上 骨折及pilon骨折的治疗中证实正确及有效[2,4-6]。 目前，国内外关于LISS系统研究较多，国外先于 国内3年对LISS进行全面的报道。其中绝大多数报道为 正面报道，无论是骨折愈合时间、骨折畸形愈合率、感 染率、切口并发症率、内植物失败率均要优于传统钢板 及外固定支架 [4-9] 。而少数的负面报道也仅限于个案报 道[10-12]。 事实上，锁定钢板系统如果使用不当，会适得其 反，造成不可弥补的后果。因此，怎样正确理解及操作 锁定固定系统及全面了解其存在的误区及并发症至关重 要。在本文中，我们根椐自身的经验及文献所提供的信 息，就有关问题探讨如下： 缺少对锁定钢板固定的理解及其认识 采用普通钢板理论及技术来操作锁定钢板而仍是 最大的误区，初学者常常会犯类似错误，最终导致复位 不佳及锁定失败[2,5,7,10,11]。对于如何采用锁定钢板进行固 定包括LISS的使用，AO原厂提供了一系列的操作器械 及方法，当然不同的医生有不同的经验。对于普通钢板 而言，其可以作为一种复位手段对骨折端同时进行复位 固定。当钢板塑形后，打入普通皮质骨螺钉可以使骨折 块更贴近钢板，从而恢复骨折端的力线，解决侧方移位 及成角畸形；同时采用加压孔固定，可以在骨折端之间 产生纵向压力，减少骨折端间隙，促进骨折的愈合。而 锁定钢板是外固定支架式的内植物，其最终还是一种位 于肌肉下的“外固定支架”。“利用锁定钢板来对骨折 端进行复位”是一个严重错误的概念。无论是LISS还 是LCP，由于其锁定螺钉不具备拉力作用而只能起到固 定作用，而不能利用其复位[6,7,12,13]。因此在使用锁定钢 板固定时，在其插入前必须对骨折端进行临时复位，后 放置锁定钢板。此外，对于简单骨干骨折，包括肱骨、 股骨、胫骨的横行、斜形、碟形骨折，使用锁定钢板而 弃用LC-DCP，也有其不足之处。根椐文献报道[10,11]， 使用锁定钢板治疗简单骨干骨折存在不少并发症，包 括：内植物固定失败、骨折端移位、骨折端间隙较大、 骨延迟愈合及骨不连，且并发症的发生率要高于 LC-DCP。LC-DCP可以利用加压孔将骨皮质与钢板紧 密贴合，同时在骨折端产生纵向加压的力量，使骨折端 之间紧密贴合，从而促进骨愈合。而使用锁定螺钉的 话，无论是骨皮质与钢板、还是骨折端之间均不会产生 加压作用。因此，一旦骨折对位不理想、骨折端之间存 在间隙的话，便会影响骨折的愈合。此外，锁定螺钉对 骨折骨皮质没有拉力作用，过早的负重及锻炼，可能导 致骨折端的移位。因此，简单骨干骨折并不是锁定钢板 的强适应症。如一定要使用锁定钢板，则可将骨折端临 时复位，插入锁定钢板后，骨折部位两端的普通孔中各 使用一枚普通皮质骨螺钉进行加压固定，之后才使用锁 定螺钉固定。同普通钢板一样，骨折两端各至少4枚螺 钉固定[6,13,14]。 根据AO提供的方法易出现的失误：