第三章 病例分析——四肢长管状骨骨折和大关节脱位

第三章病例分析——四肢长管状骨骨折和大关节脱位

骨折概述

定义：骨的完整性破坏或连续性中断称为骨折。

骨折分类

1.依据骨折处是否与外界相通分为

①闭合性骨折

②开放性骨折

2.依据骨折的程度及形态可分为

①不完全骨折：骨的完整性或连续性仅有部分破坏或中断。

裂纹骨折

青枝骨折

②完全骨折：骨的完整性或连续性全部破坏或中断，管状骨多见。

3.依据骨折复位后是否稳定分为

①稳定性骨折：如横形骨折，青枝骨折，嵌插骨折，裂纹骨折等。

②不稳定性骨折：如斜形骨折，螺旋形骨折，粉碎型骨折等。

临床表现

1.局部表现

（1）骨折的一般表现

1）疼痛与压痛：所有骨折均有疼痛，骨折处有局限性压痛和轴向叩击痛。

2）局部肿胀与瘀斑：

3）功能障碍：

（2）骨折的特有体征

1）畸形：主要表现为短缩、成角、旋转畸形。

2）反常活动：骨折后，在肢体没有关节的部位出现异常的活动。

3）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦时，产生骨擦音或骨擦感。

2.全身表现

（1）休克：多见于多发性骨折，股骨骨折，严重的开放性骨折等。

（2）发热：骨折后一般体温正常，严重损伤时，可有体温升高，但一般不超过38℃。骨折的影像学检查

1.骨折的X线检查

2.CT、MRI

骨折治疗原则

1.复位①闭合复位；②切开复位。

2.固定①外固定；②内固定

3.功能锻炼

4.辅助治疗

上肢骨折

肱骨外科颈骨折

诊断依据

1.伤后肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。

2.检查可发现局部明显压痛，轴向叩击痛，可查及骨擦音，骨擦感。

3.X线片可证实骨折的存在及移位情况。

鉴别诊断

1.肩关节脱位：肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。查体患肩呈“方肩”畸形，关节窝空虚，Dugas征阳性。X线检查可以进一步明确。

2.肩关节软组织损伤：肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。但无轴向叩击痛，无骨擦音，骨擦感。X线检查可以进一步明确。

进一步检查

1.CT

2.MRI

治疗原则

1.对于无移位骨折，或年龄过大，全身状况差者，不需手法复位，三角巾悬吊即可。

2.依损伤情况不同选取手法复位外固定或切开复位内固定。

3.功能锻炼

4.辅助治疗

【例题】

病例摘要：

女性，78岁。右肩部受伤后肿痛，活动受限2.5小时。

2.5小时前在家中不慎摔倒，右肩部着地受伤，肩部肿胀疼痛，不能活动。左手托右前臂来诊。病程中无意识障碍，无呼吸困难，无胸腹痛。未排二便。既往有高血压、冠心病史10余年。糖尿病史20余年。

查体：T 36.9℃，P 110次／分，R 22欢／分，BP 165／110mmHg。心肺（-）。骨科专科检查：右肩部肿胀、压痛，肩关节活动受限，关节盂无空虚，Dugas征阴性。前臂及手部感觉、运动、血供均无异常。

辅助检查：右肩关节正X线片显示：右肱骨外科颈多处骨折线，周围多个小骨碎片，向外侧成角移位。

分析步骤：

1.初步诊断及诊断依据

初步诊断：右肱骨外科颈骨折

诊断依据：

（1）老年女性，摔倒后右肩部着地。

（2）右肩部疼痛，肿胀，上肢活动障碍。

（3）检查见局部肿胀、压痛，肩关节活动受限。关节盂无空虚，Dugas征阴性。

（4）右肩关节正X线片显示：右肱骨外科颈多处骨折线，周围多个小骨碎片，向外侧成角移位。

2.鉴别诊断

（1）肩关节脱位：肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。但Dugas征阳性，关节盂空虚。X线检查可见关节脱位。与本患者不符，考虑可除外。

（2）肩关节软组织损伤：肩部疼痛、肿胀、瘀斑。上肢活动障碍。但X线检查无骨折线。与本患者不符，考虑可除外。

3.进一步检查

（1）血、尿常规。

（2）血糖、血脂、凝血功能。

（3）心电图。

（4）超声心动。

4.治疗原则

该患年龄大，并有多种疾病，全身状况差，给予三角巾悬吊任其自然愈合，对症治疗，定期复查，适当功能锻炼。

肱骨干骨折

肱骨干骨折可由直接或间接暴力引起。肱骨于中下1／3段后外侧有桡神经沟，有由臂丛神经后束发出的桡神经经内后方紧贴骨面斜向外前方进入前臂，此处骨折容易发生桡神经损伤。

诊断依据

1.外伤史。

2.上臂出现疼痛、肿胀、畸形，皮下瘀斑，上肢活动障碍。

3.检查可发现假关节活动，骨摩擦感，骨传导音减弱或消失。

4.若合并桡神经损伤，可出现前臂旋前畸形，垂腕，垂指，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，手背桡侧3个半指皮肤感觉减退或消失。

5.X线片可确定骨折的类型、移位方向。

进一步检查

如需住院手术治疗，则应术前检查心电图，化验血常规+血型，尿常规，凝血三项、肝、肾功检查，血清电解质，血糖，肝炎八项，HIV筛查等，胸部正侧位片，肺功能／血气分析，肝胆脾彩超等。

治疗原则

1.手法复位外固定。

2.切开复位内固定。

以下情况可考虑手术治疗：①反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计愈合后影响功能。②骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入。③合并神经血管损伤。④陈旧骨折不愈合。⑤影响功能的畸形愈合。⑥同一肢体有多发性骨折。

3.注意复查，康复治疗。

【例题】

病例摘要：

男性，26岁。右上臂受伤后肿痛，畸形，伴右腕活动受限2小时。

2小时前从高处坠落，右臂着地受伤。伤后右上臂肿胀疼痛，畸形，不能活动；右手不能抬起。急诊来院。病程中无意识障碍，无呼吸困难，无胸腹痛。未排二便。既往身体健康。

查体：T 36.6℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 110／70mmHg。骨科专科检查,右上臂中部肿胀，畸形，反常活动。压痛明显，肩关节活动无受限。垂腕、各掌指关节不能伸直，拇指不能伸直，手背桡侧皮肤感觉减退。前臂及手部血供均无异常。

辅助检查：右上臂正侧位X线片显示：右肱骨中段可见斜行骨折线，及一个大碟形骨块，周围多个骨碎块。断端成角分离移位。

分析步骤：

1.初步诊断：右肱骨干粉碎型骨折合并桡神经损伤。

2.诊断依据

1）青年男性，右上臂外伤史。

2）右上臂肿胀疼痛，畸形，不能活动。右手不能抬起。

3）查体右上臂中部肿胀，畸形，反常活动，压痛明显。垂腕、各掌指关节不能伸直，拇指不能伸直，手背桡侧皮肤感觉减退。

4）右上臂正侧位X线片显示：右肱骨中段可见斜行骨折线，及一个大碟形骨块，周围多个骨碎块。断端成角分离移位。

3.治疗原则

（1）完善术前准备与术前检查。

（2）右肱骨干骨折切开复位内固定，神经探查术。

（3）康复锻炼。

肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童，根据受伤机制和骨折移位方向，可分为伸直型和屈曲型，以前者多见。这里以伸直型为例介绍。易合并血管、神经损伤。