呼吸机相关性肺炎(VAP)护理查房
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随着我国重症医学的发展，机械通气技术在ICU应用 的日益普及，如何有效预防与护理VAP成为重症护理 领域关注的问题之一。
病史
ICU-3床 徐某某 男 46岁 床位医生：姚医生
诊断：小脑肿瘤切除术后、呼吸机相关性肺炎
病史概述：患者2014.2.14行小脑肿瘤切除术，术后 予口插管接呼吸机辅助通气，SIMV模式，潮气量 500ml/分，氧浓度40%，呼吸频率6次/分。2. 17起体 温升高，Tmax39.5腋温。双肺呼吸音粗，痰液性质 为黄脓、粘稠、量多。2.23起每日白天予以试脱机， 晚上予呼吸机辅助通气。2.27痰培养绿脓杆菌（泰能 耐药）、鲍曼不动杆菌（全耐药），给予床边隔离。 3.4拔口插管，停呼吸机辅助通气。3.5病情稳定转入 9w。
• 如同时满足下述至少2项可 考虑诊断VAP：
(1)体温>38℃或<36℃； (2)外周血白细胞计数>10×109
／L或<4×109／L； (3)气管支气管内出现脓性分
泌物。需除外肺水肿、急性 呼吸窘迫综合征、肺结核、 肺栓塞等疾病。
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诊断
微生物学诊断：
• 早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要 意义
推荐：机械通气患者使用洗必泰进行 口腔护理可降低VAP的发病率(1C)
深静脉血栓预防
• 主要预防血栓导致的肺栓塞。
• 弹力袜、被动按摩、定时加压、 抗凝剂使用
插管气囊上方分泌物吸引/声门下分泌物吸引
• 采用声门下分泌物引流可有 效Fra Baidu bibliotek防肺部感染
• 选择持续/间歇声门下吸引？ • 负压调节在15~20 kPa • 气囊压力保持在25~30cmH2O
在我国，VAP发病率在4．7％～55．8％，病死率为19．4％～ 51．6％。
VAP导致机械通气时间延长5．4～14．5 d，ICU留治时间延长 6．1～17．6 d，住院时间延长11～12．5 d。
在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元／每次住院。
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诊断
临床诊断：
• 胸部X线影像可见新发生的 或进展性的浸润阴影是VAP 的常见表现。
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病史
用药：德巴金、鲁米那、丙戊抗癫痫；头孢吡肟、 万古霉素、美罗培南、舒普深抗炎；赛捷康、金美 分营养脑神经；沐舒坦化痰；奥克保胃；甘露醇脱 水等。 主要异常化验： • 2.18血常规：白细胞17.1*10^9/L 中性粒细胞占 86.9% • 2.27痰培养绿脓杆菌（泰能耐药）、鲍曼不动杆菌 （全耐药） • 肺影像学报告：3.6右肺上叶、中叶及两肺下叶后基 底段炎性渗出；3.17两肺少许炎症，较3.6日：炎症 大部分吸收。
• 目的：尽早停止使用呼吸机，减少发生VAP的风险 • 研究显示：采用镇静休假措施，患者使用呼吸机的平均日
数由7.3d降到4.9d • 注意事项：先要进行撤机筛选试验、自主呼吸试验，执行
时要密切观察患者，以防意外。
预防应激性溃疡
• 呼吸衰竭(机械通气>48 h)是消化道出血的独立危险 因素
• 但是在预防应激性溃疡导致的消化道出血中应少用或 尽早停用抗酸剂，因为此类药物可增加胃液的pH值， 细菌在相对碱性的环境中易于生存，更易导致VAP的 发生
呼吸机相关性肺炎(VAP)的护理查房
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1
概述
呼吸机相关性肺炎(ventilator．associated pneumonia，简称VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气 患者最常见的感染性疾病之一。
VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长， 抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严 重影响重症患者的预后。
• 开放式吸痰必须严格执行无菌 操作。
呼吸机清洁与消毒
• 呼吸机的消毒主要是指对 呼吸机整个气路系统，如 呼吸回路、传感器、内部 回路及机器表面的消毒
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10
床头抬高至少30度
如果无反指征，将头部的床摇高形成30～45度 角预防与胃管给食有关的吸入 仰卧位与半卧位VAP发病率
仰卧 23％ 半卧 5％
推荐：机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率(1C)。
每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机
• “每天唤醒”计划，是指对心肺功能稳定的患者每 日试行早上暂停使用镇静剂及试行脱机和拔管。
• 使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查
感染的生物标志物：
• c反应蛋白(CRP) • 降钙素原(PCT)
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治疗
抗菌药物初始经验性治疗原则 抗菌药物目标性治疗
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美国目前推行的预防VAP bundle
床头抬高至少30度
捆；集束 综合干预
Head of bed ≥ 30 °
每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机
• 但是硫糖铝是胃粘膜保护剂，对胃液的pH值无影响， 是推荐使用的
口腔护理
• 建立人工气道在一定程度上破坏了机械通气患者口鼻腔对细 菌的天然屏障作用，因此对机械通气患者进行严格有效的口 腔卫生护理是对气道的重要保护。
• 口腔护理:洗必泰(每2～6小时)、牙刷刷洗牙齿和舌面。 • 但是临床上BID的频率对预防VAP是不够的，需适当增加频率
Sedation Holiday/weaning
预防应激性溃疡
Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis
口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时
Oral care
深静脉血栓预防
Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis
插管气囊上方分泌物的吸引（？）
推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B)
手卫生
• 手卫生是临床上最方 便、最有效、最经济 控制院内感染的方式
• 病房内主要包括洗手 和快速手消毒
• WHO提倡的五个洗 手指征
• 现在更推荐快速手消 毒液的使用
推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率(IC)
吸痰
• 吸痰重要意义
• 密闭式吸痰装置与开放式吸痰 装置在机械通气患者的VAP发 病率、病死率及ICU留治时间 方面均无明显差异。
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VAP定义
VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气 48h后发生的肺炎。撤机、拔管48 h内出现的肺 炎，仍属VAP。
两个必须条件： ✓人工气道的建立 ✓使用呼吸机辅助通气
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流行病学
国外报道，VAP发病率为6％～52％，病死率为14％～50％；若 病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76％。
病史
ICU-3床 徐某某 男 46岁 床位医生：姚医生
诊断：小脑肿瘤切除术后、呼吸机相关性肺炎
病史概述：患者2014.2.14行小脑肿瘤切除术，术后 予口插管接呼吸机辅助通气，SIMV模式，潮气量 500ml/分，氧浓度40%，呼吸频率6次/分。2. 17起体 温升高，Tmax39.5腋温。双肺呼吸音粗，痰液性质 为黄脓、粘稠、量多。2.23起每日白天予以试脱机， 晚上予呼吸机辅助通气。2.27痰培养绿脓杆菌（泰能 耐药）、鲍曼不动杆菌（全耐药），给予床边隔离。 3.4拔口插管，停呼吸机辅助通气。3.5病情稳定转入 9w。
• 如同时满足下述至少2项可 考虑诊断VAP：
(1)体温>38℃或<36℃； (2)外周血白细胞计数>10×109
／L或<4×109／L； (3)气管支气管内出现脓性分
泌物。需除外肺水肿、急性 呼吸窘迫综合征、肺结核、 肺栓塞等疾病。
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诊断
微生物学诊断：
• 早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要 意义
推荐：机械通气患者使用洗必泰进行 口腔护理可降低VAP的发病率(1C)
深静脉血栓预防
• 主要预防血栓导致的肺栓塞。
• 弹力袜、被动按摩、定时加压、 抗凝剂使用
插管气囊上方分泌物吸引/声门下分泌物吸引
• 采用声门下分泌物引流可有 效Fra Baidu bibliotek防肺部感染
• 选择持续/间歇声门下吸引？ • 负压调节在15~20 kPa • 气囊压力保持在25~30cmH2O
在我国，VAP发病率在4．7％～55．8％，病死率为19．4％～ 51．6％。
VAP导致机械通气时间延长5．4～14．5 d，ICU留治时间延长 6．1～17．6 d，住院时间延长11～12．5 d。
在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元／每次住院。
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诊断
临床诊断：
• 胸部X线影像可见新发生的 或进展性的浸润阴影是VAP 的常见表现。
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病史
用药：德巴金、鲁米那、丙戊抗癫痫；头孢吡肟、 万古霉素、美罗培南、舒普深抗炎；赛捷康、金美 分营养脑神经；沐舒坦化痰；奥克保胃；甘露醇脱 水等。 主要异常化验： • 2.18血常规：白细胞17.1*10^9/L 中性粒细胞占 86.9% • 2.27痰培养绿脓杆菌（泰能耐药）、鲍曼不动杆菌 （全耐药） • 肺影像学报告：3.6右肺上叶、中叶及两肺下叶后基 底段炎性渗出；3.17两肺少许炎症，较3.6日：炎症 大部分吸收。
• 目的：尽早停止使用呼吸机，减少发生VAP的风险 • 研究显示：采用镇静休假措施，患者使用呼吸机的平均日
数由7.3d降到4.9d • 注意事项：先要进行撤机筛选试验、自主呼吸试验，执行
时要密切观察患者，以防意外。
预防应激性溃疡
• 呼吸衰竭(机械通气>48 h)是消化道出血的独立危险 因素
• 但是在预防应激性溃疡导致的消化道出血中应少用或 尽早停用抗酸剂，因为此类药物可增加胃液的pH值， 细菌在相对碱性的环境中易于生存，更易导致VAP的 发生
呼吸机相关性肺炎(VAP)的护理查房
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概述
呼吸机相关性肺炎(ventilator．associated pneumonia，简称VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气 患者最常见的感染性疾病之一。
VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长， 抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严 重影响重症患者的预后。
• 开放式吸痰必须严格执行无菌 操作。
呼吸机清洁与消毒
• 呼吸机的消毒主要是指对 呼吸机整个气路系统，如 呼吸回路、传感器、内部 回路及机器表面的消毒
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床头抬高至少30度
如果无反指征，将头部的床摇高形成30～45度 角预防与胃管给食有关的吸入 仰卧位与半卧位VAP发病率
仰卧 23％ 半卧 5％
推荐：机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率(1C)。
每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机
• “每天唤醒”计划，是指对心肺功能稳定的患者每 日试行早上暂停使用镇静剂及试行脱机和拔管。
• 使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查
感染的生物标志物：
• c反应蛋白(CRP) • 降钙素原(PCT)
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治疗
抗菌药物初始经验性治疗原则 抗菌药物目标性治疗
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美国目前推行的预防VAP bundle
床头抬高至少30度
捆；集束 综合干预
Head of bed ≥ 30 °
每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机
• 但是硫糖铝是胃粘膜保护剂，对胃液的pH值无影响， 是推荐使用的
口腔护理
• 建立人工气道在一定程度上破坏了机械通气患者口鼻腔对细 菌的天然屏障作用，因此对机械通气患者进行严格有效的口 腔卫生护理是对气道的重要保护。
• 口腔护理:洗必泰(每2～6小时)、牙刷刷洗牙齿和舌面。 • 但是临床上BID的频率对预防VAP是不够的，需适当增加频率
Sedation Holiday/weaning
预防应激性溃疡
Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis
口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时
Oral care
深静脉血栓预防
Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis
插管气囊上方分泌物的吸引（？）
推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B)
手卫生
• 手卫生是临床上最方 便、最有效、最经济 控制院内感染的方式
• 病房内主要包括洗手 和快速手消毒
• WHO提倡的五个洗 手指征
• 现在更推荐快速手消 毒液的使用
推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率(IC)
吸痰
• 吸痰重要意义
• 密闭式吸痰装置与开放式吸痰 装置在机械通气患者的VAP发 病率、病死率及ICU留治时间 方面均无明显差异。
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VAP定义
VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气 48h后发生的肺炎。撤机、拔管48 h内出现的肺 炎，仍属VAP。
两个必须条件： ✓人工气道的建立 ✓使用呼吸机辅助通气
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流行病学
国外报道，VAP发病率为6％～52％，病死率为14％～50％；若 病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76％。