腰椎穿刺的详细步骤及要点说明
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腰椎穿刺的详细步骤及要点说明
一、目的
常用于检查脑脊液的性质,对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等,有时也用于鞘内注射药物。
二、适应证
1.在下列情况下需进行脑脊液分析以协助诊断:脑膜炎、脑炎、吉兰.巴雷综合征、淋巴瘤及其他情况。
2.脑脊液压力及脑脊液动力学检查。
3.注射造影剂及药物:脊髓造影时注射造影剂;注射抗肿瘤药、镇痛药及抗生素。
三、禁忌证
1.颅内压增高。
2.穿刺点附近感染。
3.准备进行脊髓造影或气脑造影。
4.凝血障碍。
5.休克、衰竭或濒危状态。
6.后颅窝有占位性病变。
注意:明显视乳头水肿或有脑疝先兆者禁忌穿刺。
四、术前准备’
1.患者准备
1)向患者交代腰椎穿刺目的、操作过程和可能的风险。
2)检查患者眼底,判断是否存在眼底水肿,查看患者头颅CT 及MRI 影像。
3)签署知情同意书。
注意:术前沟通,确认知情同意。
2.材料准备
1)消毒腰穿包,内含弯盘、腰穿针、洞巾、止血钳、巾钳、小消毒杯、纱布、标本容器。
2)无菌手套。
3)操作盘。。
4)Sml 注射器。
5)-次性测压管。
6)2%利多卡因。
7)碘伏、纱布、胶布。
五、操作步骤
1.体位:患者侧卧,靠近床沿,头向前胸部屈曲,双手抱膝,使其紧贴腹部,这种体位使脊柱尽量后突以增宽脊椎间隙(图2-1)。对于肥胖、关节炎或脊柱侧弯的患者也可取坐位腰穿。
2.确定穿刺点:一般以双侧髂嵴最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点(相当于L3-L4
椎间隙)。有时也可在上一或下一腰椎间隙穿刺。
注意:一般以双侧髂嵴最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点。
3.打开腰穿包,戴上无菌手套,用碘伏消毒穿刺区,覆盖数个椎间隙,盖洞巾。
4.于L3—L4 椎间隙皮下注射利多卡因,产生皮丘:然后麻醉深部结构。
注意:麻醉也可用普鲁卡因,普鲁卡因需皮试。
5.检查腰穿针有无缺陷。用左手固定穿刺点皮肤,右手持腰穿针,垂直背部刺入皮丘,缓慢推进,腰穿针尾端向患者足侧偏斜30°-45°
6.缓慢进针至蛛网膜下腔。当针头穿过韧带与硬脊膜时,可感到阻力突然消失。没有经验的术者可反复拔出针芯看是否有脑脊液流出。记住每次推进时先将针芯插入,拔针时可以不必插入针芯。穿刺时腰穿针的针尖斜面应平行于患者身体长轴,以避免损伤硬脊膜纤维,这样可以减少腰穿后头痛。
注意:穿刺时腰穿针的针头斜面应平行于患者长轴,以避免损伤硬脊膜纤维,减少腰穿后头痛。
7.如果没有脑脊液流出,可轻轻旋转腰穿针。如仍无脑脊液流出,可注射Iml 空气,但不要注射盐水或蒸馏水。
8.脑脊液流出后,接上测压管检测压力。正常初压为70—180mmH20(侧卧位),压力增高见于患者紧张、蛛网膜出血、感染、占位性病变。压力减低见于脑脊液循环受阻或腰穿针针头仅部分在蛛网膜下腔。
注意:正常侧卧位脑脊液初压为70-180mmH20。
9.取脑脊液2—5ml 送化验,顺序如下:
第一管进行细菌学检验:革兰氏染色,真菌染色及真菌培养;
第二管化验糖及蛋白,如怀疑多发性硬化,可化验寡克隆曲带及髓鞘碱性蛋白;第
三管进行细胞计数及分类;
第四管根据患者情况进行特异性化验:如怀疑神经梅毒应检测V DRL;如怀疑结核性脑膜炎或单纯疱疹脑炎应进行P CR 检测;如怀疑隐球菌感染,应进行墨汁染色。’
10.拔出腰穿针,干纱布覆盖穿刺点。
11.嘱患者去枕平卧4—6 小时、多饮水预防腰穿后头痛。
六、操作注意事项
1.严格掌握禁忌证,凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查,如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者,禁忌穿刺。
2.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等情况时,立即停止操作,并作相应处理。
3.鞘内给药时,应先放出等量脑脊液,然后再等量置换药液注入。
七、并发症
1.腰穿后头痛:是最常见的腰穿并发症,见于腰穿后24 小时。患者卧位时头痛消失,坐位时头痛加剧。多为枕部跳痛,可持续一周。病因可能是穿刺点渗出或脑组织牵拉、移位。腰穿后嘱患者平卧6 小时、多饮水、尽量用细的腰穿针、腰穿针的针尖斜面与患者身体长轴平行有助于预防腰穿后头痛。
注意:腰穿后头痛是最常见的腰穿并发症。
2.马尾及脊髓圆锥损伤:少见。腰穿中如果突然出现感觉异常(如下肢麻木或疼痛)应立即停止腰穿。
3.小脑或延髓下疝:腰穿中或腰穿后发生脑疝非常少见,多见于高颅压患者,及早发现则可以治疗。
4.脑膜炎。
5.蛛网膜下腔或硬膜下腔出血,见于正在接受抗凝治疗或存在凝血障碍的患者,可导致瘫痪。
八、相关知识
腰穿的目的是从蛛网膜下腔获取脑脊液,即从腰池获取液体。腰池指从脊髓圆锥至硬脊膜下端的脑脊液。腰池被蛛网膜及其外的硬脊膜包绕。腰池内有终丝及马尾神经根。
成人脊髓多终止于Li-L2 椎间隙水平,儿童脊髓多终止于L2—L3 椎间隙。腰穿最常用的穿刺点是L3—L4 椎间隙。双侧髂嵴上缘连线与后正中线相交处为L3—L4 椎间隙。自L3-L4 椎间隙进针,腰穿针依次穿过下列结构:皮肤、脊上韧带、脊间韧带、黄韧
带、硬膜外腔、硬脊膜、硬膜下间隙、蛛网膜、蛛网膜下腔。
压腹和压颈试验(queckenstedt test):
压腹试验:腰椎穿刺时,检查者以拳头用力压迫患者腹部,持续20 秒。脑脊液在测压管中迅速上升,解除压迫后,脑脊液在测压管中迅速下降至原水平,说明腰穿针在穿刺处的蛛网膜下腔。如果压腹试验脑脊液在测压管中液平不上升或十分缓慢上升,说明腰穿针不在蛛网膜下腔。
注意:脊髓病中疑有椎管阻塞时可用压颈试验。
步骤:
1.腰椎穿刺成功后,用一血压计气囊缠于患者颈部,接上血压表。
2.先作压腹试验,证明腰穿针在脊髓蛛网膜下腔内。
3.由助手将血压计气囊内压力升至20mmHg 并维持之。术者从加压起每5 秒钟报脑脊液水柱高度数一次,由助手记录,共报30 秒。然后由助手将气囊气体放掉,在放气时,仍每5秒报水柱高度数一次并记录之。按同样方法,分别将气囊压力升到40mmHg及60mmHg,重复上述步骤取得3 组压力变化读数。
压力分析:
椎管通畅时,每次压颈后脑脊液迅速上升,去除颈部压力后脑脊液迅速下降至原来水平的水柱高度。
椎管部分阻塞时,压颈后脑脊液上升缓慢,水柱高度较低,放压后脑脊液下降缓慢,并