高热护理常规

高热护理常规

病情观察要点

1、密切观察病情与热型,测体温、脉博、呼吸至少每4小时1次,必要时监测血压;

2、注意水、电解质代谢和酸碱平衡与血常规变化;

3、观察末梢循环与尿液情况,高热而四肢末梢发冷、发绀等提示病情加重;

4、观察有无抽搐、休克等并发症;

5、患者的心理状态,有无恐惧、焦虑等;

主要护理问题及相关因素

1、体温过高：与体温调定点升高等有升;

2、疲乏：与高热致体能消耗过多、摄入不足及水、电解质代谢和酸碱平衡失常等有关;

3、焦虑、恐惧：与体温上升期患者突然寒颤、发冷等有关;

4、口腔黏膜改变：与发热时唾液分泌减少,口腔黏膜干燥等有关;

5、有体液不足的危险：与高热时出汗过多及摄入水量过少等有关;

主要护理问题的护理措施

1、降低体温,腋表温度＞℃时可遵医嘱给予物理降温或药物降温,常用物理降温方法有冰枕、冰敷、温水浴、醇浴、冰垫等;行降温措施30分种后应复测体温;

2、加强病情观察,定时测量体温,一般4次/d,高热时至少应1次/4h,待体温恢复正常3天后,改为1~2次/d;注意发热类型、程度及经过,同

时观察呼吸、脉搏和血压的变化;

3、患者卧床休息,有谵妄、意识障碍时应加床栏或适当约束,注意安全；高热惊厥时注意防止舌咬伤,立即配合医生予以镇静等处理;

4、提供患者合适的休息环境,保持室内温、湿度适宜,环境安静,空气新鲜,定时开窗通风;

5、遵医嘱正确应用抗生素,保证按时、足量,现配现用;

6、补充营养和水分,给予高热量、高蛋白、高维生素、营养丰富易消化的流质或半流质饮食;鼓励患者多饮水,以3000ml/d为宜;

7、酌情口腔护理2~3次/d或进食前后漱口;

8、保持皮肤清洁卫生,穿棉质内衣,保持衣服干燥、平整,防止受惊;年老体弱者,定时翻身,防止压疮的发生;

9、加强心理护理,保持患者心情愉快,处于接受治疗护理最佳状态;

健康指导

1、嘱咐患者食用易消化、高热量、低蛋白的饮食,多饮水;

2、穿着宽松、棉质、透气的衣服,以利排汗,如汗湿了衣物应及时更换,更换时防止着凉;

3、告知患者发热的常用处理方法：冰枕、冰敷、冰垫、温水擦浴、醇浴以及药物降温;

4、告知患者忌自行滥用退热药和消炎药;

惊厥护理常规

病情观察要点

1、患者的意识、瞳孔、生命体征;

2、惊厥发作持续时间长短、性质及频率并记录;

3、惊厥发作时伴随的症状及异常情况并记录;

4、严密观察患者的呼吸形态如频率、深度、节律及发绀状况;

5、观察镇静药的效果与不良反应;

主要护理问题及相关因素

1、低效性呼吸形态：与惊厥发作时抽搐持续状态、喉部痉挛、唾液或支气管分泌物增多等有关;

2、自我防护能力改变：与突然意识丧失、抽搐、抽搐持续状态等有关;

3、组织灌注量改变脑：与惊厥抽搐时脑缺氧、脑水肿等有关;

4、潜在并发症——窒息/吸入性肺炎;

5、潜在并发症——骨折/脱臼或损伤;

主要护理问题的护理措施

1、宜绝对卧床休息,专人护理,病室保持安静、舒适;

2、高热时遵医嘱给予物理降温、药物降温,并保证摄入足够的水分;

3、注意口腔护理及退热后的皮肤护理,勤换衣裤,预防着凉;

4、遵医嘱使用抗生素;

5、密切观察并记录抽搐的模式,并报告医生;

6、诊断未明确的,协助医生做好各项检查;

7、应备齐急救药品如镇静药,此外应备齐开口器、压舌板、舌钳、氧气、中心吸引设备等急救器械;

8、惊厥发作期间的护理：

1医护人员要保持冷静,并一直陪伴在患者旁边,切勿离开;

2遵医嘱使用镇静药,抽搐发作时予以急救措施,可掐水沟人中、合谷等穴位;

3保持呼吸道通畅：保持仰卧,将头偏向一侧,将适当厚度的布类放在患者的上、下臼齿之间切勿强行扳开,分泌物过多时予以抽吸,必要时使用吸引器,以防窒息;有发绀者给予氧气吸入;

4避免患者受伤害：松开颈部紧身衣物,移开周围可能造成身体伤害的物品、家具,以床栏、围垫等保护;可给予患者颈部下置一软枕;

5预防骨折及其他损伤：抽搐时不要用力按压患者肢体,应及时使用牙垫,防止舌咬伤;可用双手轻抓住患者的双手或头部,以减轻抽搐加剧或与床板碰伤,床两侧一定要加床栏;

健康指导

1、注意保暖,预防上呼吸道感染;

2、向患者讲解惊厥发作的原因机制及发作期间和发作后的护理;

3、加强锻炼,增加抗病能力;

4、惊厥发作较频繁者,应限制在室内活动,必要时卧床休息并加床栏,有专人守护防止意外损伤；发作时应设法保持呼吸道通畅,防止舌咬伤;

5、高热时应多饮水,及时采取有效措施退热;

昏迷护理常规

病情观察要点

1、严密观察生命体征、瞳孔大小及对光反应;

2、评估格拉斯哥意识障碍指数及反应程度,了解昏迷的深度;

3、观察患者呼吸道是否通畅,观察患者有无水、电解质代谢和酸碱平衡失常,观察记录尿量,必要时记录出入水量,作为指导每天补液量的依据;

4、观察有无感染呼吸道、泌尿道等、压疮、足下垂等并发症;

5、药物治疗效果;

主要护理问题及相关因素

1、自理缺陷：与意识障碍有关;

2、有误吸的危险：与昏迷时咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关;

3、有受伤的危险：与意识障碍有关;

4、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、长期卧床等有关;

5、营养失调——低于机体需要量：与意识障碍不能主动进食等有关;

主要护理问题的护理措施

1、专人护理,严密观察病情,做好抢救准备,备好一切用物,以免延误抢救;执行操作时呼唤患者的姓名,向患者家属解释操作目的及注意事项;

2、患者宜取平卧或侧卧位,头偏向一侧,随时清除及抽吸呼吸道内、口腔内分泌物,保持呼吸道通畅;

3、加强基础护理：

1眼睛护理：对两眼不能闭合者,应涂眼膏或覆盖油性纱布,以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎;