曲靖市新农合大病保险细则1

曲靖市新型农村合作医疗大病保险

实施细则（试行）

（征求意见稿）

第一章总则

第一条根据《曲靖市城乡居民大病保险实施意见（试行）》制定本实施细则。

第二条建立新型农村合作医疗（简称新农合）大病保险制度坚持以人为本，统筹安排；积极探索，全面试行；政府主导，专业运作；风险共担，持续发展；统筹城乡，统一政策；政策衔接，即时结报；强化监管，提升服务的原则。

第三条新农合大病保险实行市级统筹，在全市范围内，参加新农合的农村居民可作为大病保险的参保人（以下统称参保人）。全市统一资金管理、统一工作制度、统一筹资标准、统一补偿比例。

第四条曲靖市新型农村合作医疗管理服务中心（以下简称市合管中心）负责本行政区域内新农合大病保险的组织管理和监督检查工作。

第二章服务机构

第五条曲靖市合管中心为参加新农合大病保险的参保人统一向保险公司投保，由承保的保险公司按照协议和本细则要求

及时做好大病保险补偿服务工作。

第六条承保的保险公司向市合管中心及各县（市、区）市合管办派出业务人员，采用合署办公的形式开展新农合大病保险的管理与服务，提供一站式服务，提高理赔服务的质量和效率。

第七条合管中心授予承保保险公司一定的新农合系统操作权限，承保保险公司实时监控、及时掌握参保人就医和诊疗费用发生情况，对新农合大病保险补偿凭证进行审核和结算，并采取针对性的管理和干预措施。

第八条合管中心组织承保保险公司与定点医疗机构签订合作协议，规范医疗机构和医务人员的服务行为。支持并授权保险公司对医疗过程进行风险管控的一系列措施和行为。承保的保险公司应建立审核辑查队伍，对医疗机构的诊疗服务情况和参保人的情况进行监督，并及时通报发现的问题，对审核辑查出的医疗机构、医务人员或参保人的违规情况，合管中心要认真核实，按照协议及新农合管理的有关规定处理。

第九条承保的保险公司要充分利用在全国各地与医疗服务机构的合作优势，对转省级或省外就医的特殊疾病，提供转外就医专家、医院预约转诊衔接服务，使转诊患者能够及时得到合理诊治，有效解决“看病难”问题；对参保人在异地就医情况进行事中监控、核实就医事实、开展异地就诊医疗费用预审等监督工作。

第十条新农合大病保险资金筹集、参保管理、业务流程与新农合基本一致（见附件1：新农合大病保险流程）。

第三章资金筹集管理和用途

第十一条新农合大病保险资金以原新农合统筹县（市）区为单位筹集，原则上按照每年度每参合人口30元的标准从统筹县（市）区新农合基金累计结余中列支；结余不足或没有结余的统筹县（市）区，从年度新农合统筹资金中予以安排，切块列支。

第十二条商业保险机构承办新农合大病保险，大病保险资金由财政部门按照合同规定支付给商业保险机构。商业保险机构建立专账管理、专项核算。新农合大病保险资金年度结余部分，全部返还新农合基金财政专户；年度内发生的亏损全部由乙方承担，但次年在制订方案时可根据实际情况提出调整意见。

第十三条资金用途及合规费用范围

（一）资金用途：

1.支付新农合大病保险合规可补偿费用；

2.支付大病保险合同约定的商业保险机构运营成本和合理盈利。

（二）合规费用范围：原则上与新农合基本医疗保险同步确定，参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿，新农合补偿后个人自付的住院费用及特殊慢性病门诊费用列入合规费用范围，多次住院以及多次特殊慢性病门诊费用累加计算。

第十四条各县（市）区参保费于每年的4月20日前统一汇划到市财政专户。

第四章补偿标准与补偿办法

第十五条起付线：新农合大病保险起付线为7000元，起付线每参保年度内只扣减一次。

第十六条合规可补偿费用计算公式

新农合大病保险合规可补偿费用=[参合患者合规的住院及特慢病门诊费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线（多次住院的，累计计算）-大病保险起付线]×分段补偿比例。

新农合大病保险合规可补偿费用实行“分段不分次累计计算”，累计产生的合规医疗费用达到那个段就按相应补偿比例计算。可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。

按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。

第十七条大病保险分段补偿比例

大病保险合规可补偿费用分段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。

新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例（%）

参加新农合大病保险的参保人，在参保年度内在新农合定点的医疗机构住院，在新农合规定的病种、诊疗项目、用药目录及服务价格内发生的医药费用，按以上补偿比例进行补偿，年度累计补偿最高限额20万元。每一保险年度内，参保人累计赔付达到最高限额的，在本保险年度内承包保险公司对该参保人的保险责任终止。

第十八条在全省新农合管理信息系统（大病保险系统）未健全完善，不能实行网络在线结报的，新农合大病保险的医药费用按以下程序赔付（见附件2）：

（一）到市外及省以上医疗机构住院的，先由个人垫付后，到县（市）区合管办与新农合基本医疗同时审核补偿，新农合基本医疗减免后还符合大病保险补偿的，再提供曲靖市新农合大病保险补偿审批表（见附件3），经县（市）区合管办审核确认后报承办保险公司审批，审批通过后及时补偿，资料不齐全的一次性告知补齐后及时申报补偿。

（二）在县内住院的，定点医疗机构在审核其合作医疗证时同时对是否参加大病保险标识进行审核，已经参加的要在报审新农合资料时予以注明，县（市）区合管办审核新农合基本医疗后，符合大病保险补偿的，通知本人按前款所述程序补偿。

第十九条在新农合管理信息系统健全，可实行即时结报的，县（市）区同步实行大病保险现场补偿。全市范围内新农合定点医疗机构因特殊情况不能即时补偿的，定点医疗机构必须报市合管中心（合署办）同意方可进行手工结报。

（一）参保人住院时，定点医疗机构在审核参合信息，能验证符合的由定点医疗机构按新农合大病保险政策现场补偿，补偿后由各定点医疗机构与新农合基本医疗于每月25日前将所发生的医疗费用同时向县（市）区合管办申报，县（市）区合管办初审后报承办保险公司审核，于次月25日前向定点医疗机构支付上月应补偿医疗费。

（二）市级及市外也将逐步实现由定点医疗机构按新农合大病保险政策现场补偿，补偿后由定点医疗机构每月25日前向承办保险公司申报，承办保险公司审核后于次月25日前向定点医疗机构支付上月应补偿医疗费。

第二十条为保障大病保险资金的及时拨付和兑现，同时减少资金往来流动的频次，在未实行现场补偿前，承包保险公司要预支一定的费用在县（市）区合管办，确保参保人及时得到赔付。实行现场赔付后，承包保险公司对医疗机构也要采取预付制，通过审核后当月符合赔付的大病保险资金除留下10%年终考核兑现外，其余资金于次月25日前必须拨付到各定点医疗机构。

第二十一条到市级及市以外医疗机构住院的必须办理转院手续。参保人因病情确需转院的必须到市或县级定点医疗机构办