医院领导干部深入科室调研制度规则

1. 医院领导干部深入科室制度
1.1 医院领导干部深入科室调查研究制度
1.1.1 医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

及时发现、纠正存在的问题，坚持持续改进。

1.1.2 深入科室，围绕患者安全，重点了解医疗、护理、教学、科研、后勤保障以及服务质量、患者生活等工作。

征求科室及各类人员对医院管理工作(包括医院长远规划和近期目标)的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。

1.1.3 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重患者的抢救及其他有关业务活动等。

1.2 医院领导干部行政查房制度
1.2.1 目的
院长带领相关职能科室检查工作、现场办公、解决问题的途径，也是对职能科室工作的考核，促进科室管理科学化、标准化、规范化，加强科室之间的沟通、协调和支持，及时发现问题、解决问题。

1.2.2 适用范围
适用于院长行政查房相关工作。

1.2.3 职责
1.2.3.1 院办及分管院领导
a 负责组织院长行政查房，包括确定查房主题（内容）、查房时间，组织查房工作，进行查房总结、发出整改意见和督导整改等。

b 负责检查科室行政管理、劳动纪律、仪表着装，文明用语、服务态度、医德医风、规章制度落实情况等。

协调并解决临床科室相关工作问题。

形成检查记录。

c 负责院长行政查房资料归档、保管。

1.2.3.2 医务科、质控科、病案管理科及分管院领导
负责检查科室首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、疑难危重死亡病例讨论制度、术前讨论制度、医患沟通制度、知情告知制度等医疗核心制度的执行情况；病历（包括门诊、留观病历）质量、处方质量、合理规范用药情况；按专科收治病人情况；临床教学开展情况；医技科报告单及各类登记材料的书写质量；医疗安全防范措施执行情况等。

协调并解决临床科室相关工作问题。

并形成检查记录。

1.2.3.3 护理部、院感科及分管院领导
负责检查科室基础护理、生活护理、专科护理、心理护理等护理情况；交接班制度、查对制度、医嘱制度、隔离消毒制度、无菌操作制度等与护理质量有关制度的执行情况；护理查房、病
区管理、药品管理；护理文书书写质量；消毒隔离、传染病疫情报告、院感管理情况等。

协调并解决临床科室相关工作问题。

形成检查记录。

1.2.3.4 财务科、医保物价科及分管院领导
负责检查执行财务医保管理制度情况；诊断、检查、治疗、护理、用药合规性等。

协调并解决临床科室相关工作问题。

形成检查记录。

1.2.3.5 药剂科及分管院领导
负责检查处方质量、用药规范性与合理性、抗生素使用规范、麻醉药品和精神药品使用和管理等。

协调并解决临床科室相关工作问题。

形成检查记录。

1.2.3.6 医学装备科及分管院领导
负责检查医学装备使用、维护保养及记录等。

协调并解决临床科室相关工作问题。

形成检查记录。

1.2.3.7 信息科及分管院领导
负责检查医学信息装备使用、维护保养及记录等。

协调并解决临床科室相关工作问题。

形成检查记录。

1.2.3.8 后勤科、保卫科及分管院领导
负责检查科室环境卫生、水电管理、安全保卫、物资供应和管理、用餐问题、后勤设备使用与管理、维修保障等。

协调并解
决临床科室相关工作问题。

形成检查记录。

1.2.3.9 其他行政职能科及分管院领导
负责各自职能范围内的检查工作。

协调并解决临床科室相关工作问题。

形成检查记录。

1.2.3.10 被检查科室主任、护长（负责人）
针对医疗、护理、药学、科研、教学、后勤保障及科室管理的开展情况、当前所面临的困难等内容进行汇报。

对检查反馈及整改意见制定改进措施，并报告。

1.2.4 程序
1.2.4.1 院办确定查房主题及时间后，通知院领导、职能科室负责人及被检查科室。

1.2.4.2 职能科室负责人进行现场查房。

必要时提前召集被检查科室全体人员开会，布置检查任务。

1.2.4.3 召集被检查科室全体工作人员及检查人员召开现场反馈会。

a 被检查科室主任、护长（负责人）汇报科室情况、存在需要协调解决的问题。

b 各职能科反馈检查情况。

对科室工作进行点评，并提出合理化建议以及具体要求。

c 院长根据检查情况，对科室提出需要医院协调解决的问题，当
场做出决定，交相关职能部门落实办理；需要进一步研究解决的事项，提交院长办公会，讨论决定后形成改进方案，交相关职能部门执行。

1.2.4.4 各职能科室形成检查记录并报院办，院办整理形成《行政查房记录》，并向被检查科室发出《行政查房整改通知》。

1.2.4.5 被检查科室就行政查房反馈情况及《行政查房整改通知》要求，形成《行政查房整改措施》报院办及相关职能科室。

1.2.4.6 在下次查房反馈会中，对要求职能科室落实的事项，被检查科室整改情况、仍然存在的问题、改善措施，职能科室督办情况等需要进行汇报，由各相关职能科室汇报。

1.2.5 相关文件
1.2.5.1 《行政查房人员分工安排》
1.2.6 记录
1.2.6.1 《行政查房记录》
1.2.6.2 《行政查房整改通知》
1.2.6.3 《行政查房整改措施》
1.3 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度
1.3.1 医院领导班子集体至少每季度召开一次专题会议，评估在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，
提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

1.3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院质量与安全文化氛围。

1.3.3 每季度至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。