1-基础胰岛素起始治疗
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一般情况下，HbA1c的控制目标应小于7%。但血糖控制目标应个体化
A1：血糖控制目标的设定需考虑多种因素
HbA1C 7%
目标更严格
与低血糖相关的潜在风险 及药物存在的副作用 病程 低
目标更宽松
高
新诊
病程长 短 很少/轻微 严重 严重
通常 不可 更改
预期寿命 重大合并疾病 确定的血管并发症 患者态度和期望治疗效果
0
2
4
6
8
10
12
Hours 14 16
18
20
22
24
注射后时间(小时）
A4：甘精胰岛素100%一天一次注射
甘精胰岛素
作用时间 24小时
地特胰岛素
•有剂量依赖性 •0.2-0.4 U/Kg时：14小时
NPH
12-16小时
使用方法
1天1次
应由医生根据患者的病情，每 日注射1次或者2次
1天1-2次
Lantus PI Levemir PI_CN
A4：患者决定启动基础胰岛素治疗，选 择基础胰岛素类似物or基础人胰岛素？
• 基础胰岛素类似物
• 基础人胰岛素
转为胰岛素治疗最方便的做法是应用基础胰岛素，使用 预混胰岛素或基础 + 餐食胰岛素也可以考虑。
使用基础胰岛素控制不佳，有两种方法调整①最精确和 灵活的方法是加用餐时胰岛素②也许更方便，但更少被 接受的方法是应用预混胰岛素
2015 年更新的 ADA/EASD 立场声明明确： 基础胰岛素是最方便的起始治疗选择 使用基础胰岛素控制不佳，考虑联合注射治疗方案（基 础胰岛素 + 餐时胰岛素 /GLP-1 受体激动剂），替换为预 混胰岛素也可以考虑，但目前研究较少
A3：基础胰岛素低血糖的发生少于预混 胰岛素
每一患者记录的低血糖事件
5 每一患者的事件数 4 3 2 1 0 P<0.0001
4.5
1.9
甘精胰岛素+OAD 预混胰岛素
Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-9
A3：从历年的研究来看，两者疗效相似，而 基础胰岛素在安全性和耐受性方面更具优势
A2：百度文库时启动胰岛素治疗的获益
UKPDS后续10年随访：终点事件发生率降低 强化治疗组 vs. 标准治疗组 强化治疗组 vs. 标准治疗组 1977-1991 随机分组 后续10年随访 1997 （非干预性） （20年） 研究结束 2007 （30年）
12%*
9%* 15%* 16% 25%* 24%*
三药联合治疗
胰岛素 ± 其他药物
SU/GLN
若3个月未能达标， 则三药联合治疗
加药或胰岛素强化治疗
* 所列的药物顺序是按用药等级进行建议 * * 基于临床3期试验的数据
若3个月未能达标， 则胰岛素强化治疗 或可能获益
图例 = 较少的不良事件 = 谨慎使用
疾病的进展
Copyright © 2013 AACE May not be reproduced in any form without express written permission from AACE.
A3：基础胰岛素降HbA1c的作用优于 每天2次预混胰岛素
甘精胰岛素组比预混胰岛素组更有效地降低A1c
基线
8.84%
24周
P<0.0005 8.84%
9
HbA1c (%)
8
7.54%
7.2%
7
6
5
甘精胰岛素+OAD
预混胰岛素
Janka H et al. Diabetes Care.2005;28(2):254-9
从而达到减重目的
Q1：患者的降糖目标如何？
• HbA1c＜8%
• HbA1c＜7.0%
• HbA1c＜6.5%
A1：各指南推荐
HbA1c <7%
根据个体患者考虑各种因素可适当调整目标
对于大部分T2DM患者，治疗路径中血糖目标为：HbA1c <7%，并且无低血糖发生
2013年中国2型糖尿病防治指南
基础起始 正当其时
病史简介
• 患者，女，61岁 • 5年前被诊断为2型糖尿病，已服用二甲双胍和格列美脲 4年，目前糖 化 血 红 蛋 白 （ HbA1c ） 为 8.7% ， FPG 8.9 mmol/L PPG 13.2
mmol/L
• LDL-C 3.3 mmol/L • 体质指数（BMI）为26.6 kg/m2，正在规律进行有氧运动和饮食控制，
=
√
预混胰岛素
√：治疗方案更具有优势； =：治疗方案相当
DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS Volume 13, Supplement 1, 2011
A3：2012年与2015年ADA/EASD联合 声明均推荐以基础胰岛素为核心的治疗策略
2012 年 ADA/EASD 立场声明提供序列胰岛素可选方案：
• 预混胰岛素
Q4：患者决定启动基础胰岛素治疗，选 择基础胰岛素类似物or基础人胰岛素？
• 基础胰岛素类似物 • 基础人胰岛素
A4：甘精胰岛素模拟生理性基础胰岛素 分泌，平稳无峰作用24小时
速效 (赖脯胰岛素、门冬胰岛素、 谷赖胰岛素) 胰岛素水平
短效 (常规胰岛素)
中效 (中性鱼精蛋白锌胰岛素) 长效 (地特胰岛素) 长效 (甘精胰岛素)
• 加用第三种口服降糖药物 • 因患者应用两种口服药治疗3个月以上， HbA1c>7%，仍未达标，考虑启动胰岛素治疗 • 维持当前治疗方案，3个月后重新测定HbA1c
A2：启动胰岛素治疗的时机
血糖控制流程图
生活方式干预(包括医疗干预减轻体重)
就诊时 A1c < 7.5% 就诊时 A1c ≥ 7.5% 就诊时 A1c > 9.0%
任何糖尿病相关终点事件 大血管事件 心肌梗死
*P<0.05
A2：延迟启动胰岛素治疗的后果
A2：下一步治疗方案
• 加用第三种口服降糖药物 • 因患者应用两种口服药治疗3个月以上， HbA1c>7%，仍未达标，考虑启动胰岛素治疗 • 维持当前治疗方案，3个月后重新测定HbA1c
Q3：患者决定启动胰岛素治疗，选择 何种胰岛素为佳？
研究 INITIATE LAPTOP 4-T DURABLE 治疗方案 基础胰岛素 预混胰岛素 基础胰岛素 √ √ = = = √ √ √ √ = √ √ √ √ √ √ √ √ √ = √ = = √ HbA1c降低 幅度 HbA1c达标 率 低血糖 √ 体重增加 √ 胰岛素剂量 √
预混胰岛素
基础胰岛素 预混胰岛素 基础胰岛素 预混胰岛素 ALL-TOTARGET 基础胰岛素
• 基础胰岛素
• 预混胰岛素
A3：历年来不断有研究比较基础和预混 胰岛素的优劣
2005年 2005年 2009年 2009年 2013年
2005年 2005年 INITIATE研究 LAPTOP研究
2009年 DURABLE研究
2009年 4-T研究
2013年 All-to-Target研究
A3：LAPTOP研究设计：OAD控制不 佳者起始基础胰岛素还是预混胰岛素？
无症状 两药联合治疗*
GLP-1 受体激动剂 DPP4-抑制剂 TZD ** SGLT-2 基础胰岛素 考来维仑 快速释放型溴隐亭 α 糖苷酶抑制
有症状
两药联合治疗
或
三药联合治疗*
GLP-1 受体激动剂 TZD ** SGLT-2 基础胰岛素 DPP4-抑制剂 考来维仑 二甲双胍 或其他 一线药物 快速释放型溴隐亭 α 糖苷酶抑制 SU/GLN
长 无 无
很少/轻微
资源，支持系统
较积极，有支持者，自我 照料能力强 全面
较消极，无支持者，自 我照料能力差 受限
可以 更改
ADA/EASD .Diabetes Care.2015 ;38:140-149
A1：患者的降糖目标
• HbA1c＜8%
• HbA1c＜7.0%
• HbA1c＜6.5%
Q2：下一步治疗方案？
目标 FPG: 100 mg/dL (5.6 mmol/L) 受试者 (n = 364）随机接受: 每天一次甘精胰岛素 + OADs（亚莫利+二甲双胍）
OADs*
预混胰岛素 70/30 bid
24周 (终点)
0 (基线)
治疗期
– –
24-周，随机，多中心，开放，平行组研究 364例未曾接受过胰岛素治疗的T2DM，FBG 120 mg/dL (6.7 mmol/L) ， HbA1c 7.5%-10.5% *磺脲类+二甲双胍 Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-9
332 AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2013;19(No. 2)
单药治疗*
二甲双胍 GLP-1 受体激动剂 DPP4-抑制剂 α 糖苷酶抑制剂 SGLT-2 ** TZD SU/GLN 若经过3个月单药治疗后 A1c>6.5%， 需两药联合治疗 二甲双胍 或其他 一线药物
Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):140-9.
20
A3：患者决定启动胰岛素治疗，选择 何种胰岛素为佳？
• 基础胰岛素
A1：血糖控制目标的设定需考虑多种因素
HbA1C 7%
目标更严格
与低血糖相关的潜在风险 及药物存在的副作用 病程 低
目标更宽松
高
新诊
病程长 短 很少/轻微 严重 严重
通常 不可 更改
预期寿命 重大合并疾病 确定的血管并发症 患者态度和期望治疗效果
0
2
4
6
8
10
12
Hours 14 16
18
20
22
24
注射后时间(小时）
A4：甘精胰岛素100%一天一次注射
甘精胰岛素
作用时间 24小时
地特胰岛素
•有剂量依赖性 •0.2-0.4 U/Kg时：14小时
NPH
12-16小时
使用方法
1天1次
应由医生根据患者的病情，每 日注射1次或者2次
1天1-2次
Lantus PI Levemir PI_CN
A4：患者决定启动基础胰岛素治疗，选 择基础胰岛素类似物or基础人胰岛素？
• 基础胰岛素类似物
• 基础人胰岛素
转为胰岛素治疗最方便的做法是应用基础胰岛素，使用 预混胰岛素或基础 + 餐食胰岛素也可以考虑。
使用基础胰岛素控制不佳，有两种方法调整①最精确和 灵活的方法是加用餐时胰岛素②也许更方便，但更少被 接受的方法是应用预混胰岛素
2015 年更新的 ADA/EASD 立场声明明确： 基础胰岛素是最方便的起始治疗选择 使用基础胰岛素控制不佳，考虑联合注射治疗方案（基 础胰岛素 + 餐时胰岛素 /GLP-1 受体激动剂），替换为预 混胰岛素也可以考虑，但目前研究较少
A3：基础胰岛素低血糖的发生少于预混 胰岛素
每一患者记录的低血糖事件
5 每一患者的事件数 4 3 2 1 0 P<0.0001
4.5
1.9
甘精胰岛素+OAD 预混胰岛素
Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-9
A3：从历年的研究来看，两者疗效相似，而 基础胰岛素在安全性和耐受性方面更具优势
A2：百度文库时启动胰岛素治疗的获益
UKPDS后续10年随访：终点事件发生率降低 强化治疗组 vs. 标准治疗组 强化治疗组 vs. 标准治疗组 1977-1991 随机分组 后续10年随访 1997 （非干预性） （20年） 研究结束 2007 （30年）
12%*
9%* 15%* 16% 25%* 24%*
三药联合治疗
胰岛素 ± 其他药物
SU/GLN
若3个月未能达标， 则三药联合治疗
加药或胰岛素强化治疗
* 所列的药物顺序是按用药等级进行建议 * * 基于临床3期试验的数据
若3个月未能达标， 则胰岛素强化治疗 或可能获益
图例 = 较少的不良事件 = 谨慎使用
疾病的进展
Copyright © 2013 AACE May not be reproduced in any form without express written permission from AACE.
A3：基础胰岛素降HbA1c的作用优于 每天2次预混胰岛素
甘精胰岛素组比预混胰岛素组更有效地降低A1c
基线
8.84%
24周
P<0.0005 8.84%
9
HbA1c (%)
8
7.54%
7.2%
7
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甘精胰岛素+OAD
预混胰岛素
Janka H et al. Diabetes Care.2005;28(2):254-9
从而达到减重目的
Q1：患者的降糖目标如何？
• HbA1c＜8%
• HbA1c＜7.0%
• HbA1c＜6.5%
A1：各指南推荐
HbA1c <7%
根据个体患者考虑各种因素可适当调整目标
对于大部分T2DM患者，治疗路径中血糖目标为：HbA1c <7%，并且无低血糖发生
2013年中国2型糖尿病防治指南
基础起始 正当其时
病史简介
• 患者，女，61岁 • 5年前被诊断为2型糖尿病，已服用二甲双胍和格列美脲 4年，目前糖 化 血 红 蛋 白 （ HbA1c ） 为 8.7% ， FPG 8.9 mmol/L PPG 13.2
mmol/L
• LDL-C 3.3 mmol/L • 体质指数（BMI）为26.6 kg/m2，正在规律进行有氧运动和饮食控制，
=
√
预混胰岛素
√：治疗方案更具有优势； =：治疗方案相当
DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS Volume 13, Supplement 1, 2011
A3：2012年与2015年ADA/EASD联合 声明均推荐以基础胰岛素为核心的治疗策略
2012 年 ADA/EASD 立场声明提供序列胰岛素可选方案：
• 预混胰岛素
Q4：患者决定启动基础胰岛素治疗，选 择基础胰岛素类似物or基础人胰岛素？
• 基础胰岛素类似物 • 基础人胰岛素
A4：甘精胰岛素模拟生理性基础胰岛素 分泌，平稳无峰作用24小时
速效 (赖脯胰岛素、门冬胰岛素、 谷赖胰岛素) 胰岛素水平
短效 (常规胰岛素)
中效 (中性鱼精蛋白锌胰岛素) 长效 (地特胰岛素) 长效 (甘精胰岛素)
• 加用第三种口服降糖药物 • 因患者应用两种口服药治疗3个月以上， HbA1c>7%，仍未达标，考虑启动胰岛素治疗 • 维持当前治疗方案，3个月后重新测定HbA1c
A2：启动胰岛素治疗的时机
血糖控制流程图
生活方式干预(包括医疗干预减轻体重)
就诊时 A1c < 7.5% 就诊时 A1c ≥ 7.5% 就诊时 A1c > 9.0%
任何糖尿病相关终点事件 大血管事件 心肌梗死
*P<0.05
A2：延迟启动胰岛素治疗的后果
A2：下一步治疗方案
• 加用第三种口服降糖药物 • 因患者应用两种口服药治疗3个月以上， HbA1c>7%，仍未达标，考虑启动胰岛素治疗 • 维持当前治疗方案，3个月后重新测定HbA1c
Q3：患者决定启动胰岛素治疗，选择 何种胰岛素为佳？
研究 INITIATE LAPTOP 4-T DURABLE 治疗方案 基础胰岛素 预混胰岛素 基础胰岛素 √ √ = = = √ √ √ √ = √ √ √ √ √ √ √ √ √ = √ = = √ HbA1c降低 幅度 HbA1c达标 率 低血糖 √ 体重增加 √ 胰岛素剂量 √
预混胰岛素
基础胰岛素 预混胰岛素 基础胰岛素 预混胰岛素 ALL-TOTARGET 基础胰岛素
• 基础胰岛素
• 预混胰岛素
A3：历年来不断有研究比较基础和预混 胰岛素的优劣
2005年 2005年 2009年 2009年 2013年
2005年 2005年 INITIATE研究 LAPTOP研究
2009年 DURABLE研究
2009年 4-T研究
2013年 All-to-Target研究
A3：LAPTOP研究设计：OAD控制不 佳者起始基础胰岛素还是预混胰岛素？
无症状 两药联合治疗*
GLP-1 受体激动剂 DPP4-抑制剂 TZD ** SGLT-2 基础胰岛素 考来维仑 快速释放型溴隐亭 α 糖苷酶抑制
有症状
两药联合治疗
或
三药联合治疗*
GLP-1 受体激动剂 TZD ** SGLT-2 基础胰岛素 DPP4-抑制剂 考来维仑 二甲双胍 或其他 一线药物 快速释放型溴隐亭 α 糖苷酶抑制 SU/GLN
长 无 无
很少/轻微
资源，支持系统
较积极，有支持者，自我 照料能力强 全面
较消极，无支持者，自 我照料能力差 受限
可以 更改
ADA/EASD .Diabetes Care.2015 ;38:140-149
A1：患者的降糖目标
• HbA1c＜8%
• HbA1c＜7.0%
• HbA1c＜6.5%
Q2：下一步治疗方案？
目标 FPG: 100 mg/dL (5.6 mmol/L) 受试者 (n = 364）随机接受: 每天一次甘精胰岛素 + OADs（亚莫利+二甲双胍）
OADs*
预混胰岛素 70/30 bid
24周 (终点)
0 (基线)
治疗期
– –
24-周，随机，多中心，开放，平行组研究 364例未曾接受过胰岛素治疗的T2DM，FBG 120 mg/dL (6.7 mmol/L) ， HbA1c 7.5%-10.5% *磺脲类+二甲双胍 Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-9
332 AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2013;19(No. 2)
单药治疗*
二甲双胍 GLP-1 受体激动剂 DPP4-抑制剂 α 糖苷酶抑制剂 SGLT-2 ** TZD SU/GLN 若经过3个月单药治疗后 A1c>6.5%， 需两药联合治疗 二甲双胍 或其他 一线药物
Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):140-9.
20
A3：患者决定启动胰岛素治疗，选择 何种胰岛素为佳？
• 基础胰岛素