起始胰岛素的选择
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– 胆结石5年。
• 个人史
– 吸烟20年，20支/日；饮酒10余年，3-4两/日，已戒酒2年。
• 家族史
– 母亲高血压、糖尿病。
入院后体格检查
• T: 36.5℃
P: 90 次/分
R: 18次/分
• BP: 140/70mmHg BMI: 26.4kg/m2
• 精神弱，平卧位，颈软，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大。两肺未闻及 干湿啰音。心界不大，心音有力，心律齐， 心率90次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹软， 无压痛及反跳痛，Murphy征(-)，肝脾肋下未及。 双足背动脉搏动正常。
Yellow CCI
起始胰岛素的选择
PP-HI-CN-1509
病例特点
• 1）男性, 66岁。 • 2）主因“发现血糖升高8余年, ，视物模糊2月余”收入院。患者8余年前在
我院确诊为2型糖尿病，曾口服“阿卡波糖，二甲双胍，格列奇特”等药物降 糖治疗 ,自述血糖控制尚可。近1年口服降糖药为：亚莫利：6mg,QD；阿卡 波糖50mg，Tid；二甲双胍 500mg, Tid。2月前无明显诱因出现视物模 糊，无其他伴随症状。为进一步诊治就诊于我科以“2型糖尿病”收住院治 疗。门诊化验检查结果示： • 随机血糖：15.6 mmol/L • 尿常规：尿糖（4+）尿酮（-）Pro(+) • 血常规:WBC: 7.09x109/L, N: 76.2%, HB: 12.6g/L, PLT: 258x109/L
初步诊断
• 2型糖尿病 DKD？ DR ？
• 原发性高血压病（3级 很高危） • 胆结石
化验及辅助检查
• 1）总胆固醇: 7.67 mmol/L，甘油三酯: 3.3 mmol/L， LDL-c: 5.52 mmol/L, HDL-c: 0.8 mmol/L。
• 2）心肌酶、凝血全项、乙肝、丙肝、甲状腺功能（-）
化验及辅助检查
• ECG：大致正常。 • 眼底检查：视网膜病变Ⅱ-Ⅲ期。 • UCG：未见异常。 • TCD：脑动脉硬化。 • 下肢、颈动脉彩超：多发动脉斑块，未见狭窄。
入院后明确诊断
• 2型糖尿病 DKD（III期） DR （III期）
• 高脂血症 • 原发性高血压病（3级 很高危） • 胆囊多发结石
• 3）三联抗体（-）
• 4) 尿ACR 45mg/g，肾小管指标（-）
• 5）
0
30’
60’ 120’ 180’
OGTT(mmol/L) 8.9 17.5 18.2 15.3 13.2
INS(mIU/L) 10.35 18.72 19.56 22.00 25.71
C-P(ng/mL) 1.02 1.98 2.01 2.35 2.87
病例特点
• 电解质: 血K: 4.3 mmol/L；Na: 138.6 mmol/L Cl: 100.6 mmol/L
• 肝功能、肾功能：未见异常；eGFR 95ml/min • GHbA1c 8.9% • 腹部超声：胆囊多发结石
病例特点
• 既往史
– 高血压10年，规律服用“拜新同”，最高180/100 mmHg，平素130140/80-90 mmHg。
复杂性
低
2
主餐前加用1次 速效胰岛素注射
FBG未达标 或PPG漂移
转变成每日2次 预混胰岛素
中
未达标： 考虑基础+餐时
餐前加用≥2次
3 +
速效胰岛素注射 （基础+餐时）
灵活性
更灵活
Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):140-9.
未达标： 考虑基础+餐时
前血糖6-7，餐后2h血糖7-9 • 半年后GHbA1c 6.8%，1年后6.9% • 体重无变化，低血糖罕见（进餐晚）
口服降糖药失效后该如何选择起始胰岛素？
东西方指南侧重不同胰岛素治疗方案
2016 ADA/EASD指南倾向于优先推荐基础胰岛素
注射次数
1
基础胰岛素 （通常联合二甲双胍和/或其他非胰岛素制剂）
使用口服降糖药血糖控制欠佳的中国2型糖尿病患者起始胰岛素治疗现状
7.03% 10.13%
13.52%
31.26%
38.06%
预混人胰岛素 预混胰岛素类似物 基础胰岛素 基础－餐时方案 其他
纪立农等.中国糖尿病杂志 2011; 79(10):746-751
的患者使用预混胰岛素
如何理解中西方指南的差异和来自市场的反馈？
高
不灵活
CDS指南同等推荐预混、基础胰岛素作为起始胰岛素
较大剂量多种口服药联合治疗 HbA1c>7%
胰岛素起始治疗方案
基础胰岛素睡前注射
（中效人胰岛素/长效
或
胰岛素类似物）
预混胰岛素每日1－2次 （预混人胰岛素
/预混胰岛素类似物）
中国2型糖尿病防治指南（2013年版）
预混胰岛素/预混胰岛素类似物在中国使用占据主导地位
中国2型糖尿病患者的以碳水化合物饮食为主
中国传统饮食结构以谷物为主，能量多由碳水化合物组成，脂肪、蛋白 质摄入相对较少
西
中
方
国
人
人
饮
饮
食
食
中国居民每日饮食能量摄入占比
5-4-5 IU 基础量18 IU, 9.8/8.2
6-6-6 IU 基础量22 IU, 10.3/7.5
8-6-6 IU 基础量24 IU, 7.4/6.3 8-6-7 IU
治疗转归
• 经上述治疗患者血糖平稳下降。 • 住院降糖方案：停用胰岛素泵（45 IU/日），换用优泌乐25
早18 IU,晚18 IU+二甲双胍0.5 Tid • 出院后2周后复诊：优泌乐25 早20 IU,晚18 IU+二甲双胍0.5Tid 餐
胰岛素使用
2015.5.6 10.2 2015.5.7 9.7 2015.5.9 8.2 2015.5.11 6.5
14.5 12.5 10.3 9.2
11.3 10.3 8.7 7.0
13.5 11.6 9.8 8.3
10.4 9.9 7.2 6.2
14.8 11.4 9.6 7.8
基础量14 IU, 10.5/8.8
Baidu Nhomakorabea
治疗方案
• 降糖：胰岛素泵+二甲双胍0.5 Tid • 降压、降尿蛋白：ARB类药物（氯沙坦100 mg QD） • 降脂：他汀类（立普妥20 mg QN） • 抗血小板：拜阿司匹林0.1 QD • 改善微循环：羟苯磺酸钙片0.5 Tid
降糖治疗经过
早前
早后2h
午前
午后2h 晚前
晚后2h
睡前 /3AM
• 个人史
– 吸烟20年，20支/日；饮酒10余年，3-4两/日，已戒酒2年。
• 家族史
– 母亲高血压、糖尿病。
入院后体格检查
• T: 36.5℃
P: 90 次/分
R: 18次/分
• BP: 140/70mmHg BMI: 26.4kg/m2
• 精神弱，平卧位，颈软，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大。两肺未闻及 干湿啰音。心界不大，心音有力，心律齐， 心率90次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹软， 无压痛及反跳痛，Murphy征(-)，肝脾肋下未及。 双足背动脉搏动正常。
Yellow CCI
起始胰岛素的选择
PP-HI-CN-1509
病例特点
• 1）男性, 66岁。 • 2）主因“发现血糖升高8余年, ，视物模糊2月余”收入院。患者8余年前在
我院确诊为2型糖尿病，曾口服“阿卡波糖，二甲双胍，格列奇特”等药物降 糖治疗 ,自述血糖控制尚可。近1年口服降糖药为：亚莫利：6mg,QD；阿卡 波糖50mg，Tid；二甲双胍 500mg, Tid。2月前无明显诱因出现视物模 糊，无其他伴随症状。为进一步诊治就诊于我科以“2型糖尿病”收住院治 疗。门诊化验检查结果示： • 随机血糖：15.6 mmol/L • 尿常规：尿糖（4+）尿酮（-）Pro(+) • 血常规:WBC: 7.09x109/L, N: 76.2%, HB: 12.6g/L, PLT: 258x109/L
初步诊断
• 2型糖尿病 DKD？ DR ？
• 原发性高血压病（3级 很高危） • 胆结石
化验及辅助检查
• 1）总胆固醇: 7.67 mmol/L，甘油三酯: 3.3 mmol/L， LDL-c: 5.52 mmol/L, HDL-c: 0.8 mmol/L。
• 2）心肌酶、凝血全项、乙肝、丙肝、甲状腺功能（-）
化验及辅助检查
• ECG：大致正常。 • 眼底检查：视网膜病变Ⅱ-Ⅲ期。 • UCG：未见异常。 • TCD：脑动脉硬化。 • 下肢、颈动脉彩超：多发动脉斑块，未见狭窄。
入院后明确诊断
• 2型糖尿病 DKD（III期） DR （III期）
• 高脂血症 • 原发性高血压病（3级 很高危） • 胆囊多发结石
• 3）三联抗体（-）
• 4) 尿ACR 45mg/g，肾小管指标（-）
• 5）
0
30’
60’ 120’ 180’
OGTT(mmol/L) 8.9 17.5 18.2 15.3 13.2
INS(mIU/L) 10.35 18.72 19.56 22.00 25.71
C-P(ng/mL) 1.02 1.98 2.01 2.35 2.87
病例特点
• 电解质: 血K: 4.3 mmol/L；Na: 138.6 mmol/L Cl: 100.6 mmol/L
• 肝功能、肾功能：未见异常；eGFR 95ml/min • GHbA1c 8.9% • 腹部超声：胆囊多发结石
病例特点
• 既往史
– 高血压10年，规律服用“拜新同”，最高180/100 mmHg，平素130140/80-90 mmHg。
复杂性
低
2
主餐前加用1次 速效胰岛素注射
FBG未达标 或PPG漂移
转变成每日2次 预混胰岛素
中
未达标： 考虑基础+餐时
餐前加用≥2次
3 +
速效胰岛素注射 （基础+餐时）
灵活性
更灵活
Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):140-9.
未达标： 考虑基础+餐时
前血糖6-7，餐后2h血糖7-9 • 半年后GHbA1c 6.8%，1年后6.9% • 体重无变化，低血糖罕见（进餐晚）
口服降糖药失效后该如何选择起始胰岛素？
东西方指南侧重不同胰岛素治疗方案
2016 ADA/EASD指南倾向于优先推荐基础胰岛素
注射次数
1
基础胰岛素 （通常联合二甲双胍和/或其他非胰岛素制剂）
使用口服降糖药血糖控制欠佳的中国2型糖尿病患者起始胰岛素治疗现状
7.03% 10.13%
13.52%
31.26%
38.06%
预混人胰岛素 预混胰岛素类似物 基础胰岛素 基础－餐时方案 其他
纪立农等.中国糖尿病杂志 2011; 79(10):746-751
的患者使用预混胰岛素
如何理解中西方指南的差异和来自市场的反馈？
高
不灵活
CDS指南同等推荐预混、基础胰岛素作为起始胰岛素
较大剂量多种口服药联合治疗 HbA1c>7%
胰岛素起始治疗方案
基础胰岛素睡前注射
（中效人胰岛素/长效
或
胰岛素类似物）
预混胰岛素每日1－2次 （预混人胰岛素
/预混胰岛素类似物）
中国2型糖尿病防治指南（2013年版）
预混胰岛素/预混胰岛素类似物在中国使用占据主导地位
中国2型糖尿病患者的以碳水化合物饮食为主
中国传统饮食结构以谷物为主，能量多由碳水化合物组成，脂肪、蛋白 质摄入相对较少
西
中
方
国
人
人
饮
饮
食
食
中国居民每日饮食能量摄入占比
5-4-5 IU 基础量18 IU, 9.8/8.2
6-6-6 IU 基础量22 IU, 10.3/7.5
8-6-6 IU 基础量24 IU, 7.4/6.3 8-6-7 IU
治疗转归
• 经上述治疗患者血糖平稳下降。 • 住院降糖方案：停用胰岛素泵（45 IU/日），换用优泌乐25
早18 IU,晚18 IU+二甲双胍0.5 Tid • 出院后2周后复诊：优泌乐25 早20 IU,晚18 IU+二甲双胍0.5Tid 餐
胰岛素使用
2015.5.6 10.2 2015.5.7 9.7 2015.5.9 8.2 2015.5.11 6.5
14.5 12.5 10.3 9.2
11.3 10.3 8.7 7.0
13.5 11.6 9.8 8.3
10.4 9.9 7.2 6.2
14.8 11.4 9.6 7.8
基础量14 IU, 10.5/8.8
Baidu Nhomakorabea
治疗方案
• 降糖：胰岛素泵+二甲双胍0.5 Tid • 降压、降尿蛋白：ARB类药物（氯沙坦100 mg QD） • 降脂：他汀类（立普妥20 mg QN） • 抗血小板：拜阿司匹林0.1 QD • 改善微循环：羟苯磺酸钙片0.5 Tid
降糖治疗经过
早前
早后2h
午前
午后2h 晚前
晚后2h
睡前 /3AM