护理不良事件知识培训_

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护理不良事件知识培训_

护理不良事件知识培训_
以便及时采取干预措施。
案例分析:成功识别与评估实例
案例一
某医院通过密切观察患者的病情变化,及时发现并处理了 一起因药物使用不当导致的护理不良事件,避免了患者病 情的进一步恶化。
案例二
某护理团队运用专业的风险评估工具,成功识别了一位高 龄患者潜在的跌倒风险,及时采取了针对性的预防措施, 有效避免了跌倒事件的发生。
观察与记录
密切观察患者的病情变化,及时 记录异常症状、体征及护理措施 ,以便发现和识别潜在的不良事
件。
交流与沟通
与患者、家属及医疗团队保持密切 沟通,了解患者的需求和意见,及 时发现并解决可能引发不良事件的 问题。
专业知识与经验
运用自身的专业知识和经验,对护 理过程中可能出现的风险进行预测 和识别。
THANK YOU
身素质。
加强患者沟通与教育
建立良好的护患关系
加强与患者的沟通和交流,了解患者 的需求和意见,提高患者对护理工作 的满意度。
对患者进行安全教育
及时解答患者疑问
对患者提出的问题给予耐心、细致的 解答,消除患者的疑虑和不安。
向患者及其家属普及安全知识,提高 他们的安全意识和自我防范能力。
优化医疗设备与药品管理
设立护理不良事件报告中心或指定专人负责收集、整理、分析和反馈不
良事件信息,确保信息畅通。
03
鼓励自愿报告和非惩罚性环境
营造积极、开放的工作氛围,鼓励护理人员主动报告不良事件,对报告
者采取非惩罚性措施,保护其合法权益。
紧急处置措施和应急预案
制定紧急处置措施
针对不同类型的护理不良事件, 制定相应的紧急处置措施,如立 即停止相关操作、采取补救措施 、启动应急预案等。
提高护理人员素质及技能

护理不良事件分享会培训课件PPT

护理不良事件分享会培训课件PPT
带教老师未真正做到放手不放眼,带教不到位,平时对实习生考核不够。 实习生工作被动性太强,缺乏主动意识,没有严格执行操作规程和三查九对制度。 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素。
责任心不强 01
技术水平低 03
02 不遵守规章制度
04 违反操作规程
➢ 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上, 结果造成了乙产妇子宫强直性收缩,使胎儿窒息死亡。
➢ 还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患 者的身上,造成后者过敏性休克死亡。
案例4:发生在实习生身上的事。
上午11时左右44床家属来治疗室说:“盐水 挂完了,并说铃坏了”,实习生拿了42床黄 庭顺的奥西康问是黄庭顺吗,家属含糊答应 是,接液体时家属问什么作用?回答:“护胃 的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答: “今天临时加的”并自己在输液卡上加上了 这瓶药,液体快输完时,家属发现袋上姓名 不对,来询问,发现接错液体。
案例2:药物剂量查对失误。
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院 治疗,医生的医嘱是庆大霉素一支,1/4 肌注,护士边打针边同熟人说话,把一 支全部注射了,拨针时才记起出问题, 立即采取补救措施,到北京同仁医院去 治疗,好在患儿没有留下后遗症。这 名护士被医院除名了。
案例3: 病人姓名、床号查对失误。
护理不良 事件的分享
护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍 带有某种程度的失能,分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
案例1:药名查对错误。
有一名产妇住院分娩,医嘱是50%葡萄糖40毫升静脉注射,值班护士以为5毫升 一支安瓿的就是50%葡萄糖,没有查对药名,就将两支药液吸进针管给产妇静 脉注射,当注射到8毫升时,产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停 止注射查找原因,而是让家属将产妇按住,直至把药液推完。产妇当即死亡。 产妇死后,医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。

护理不良事件上报相关知识培训记录

护理不良事件上报相关知识培训记录

护理不良事件上报相关知识培训记录时间:地点:主持人:人员:内容:一、护理不良事件的定义是指患者在医院就诊、治疗期间,发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。

(要注意不良事件与不良反应的区别,不良反应是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中,发生与治疗目的无关的有害反应.其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药,在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应。

)二、护理不良事件界定在护理工作过程中因工作流程不合理、管理不到位、护理人员未遵守护理规范、常规或设备异常而导致的护理人员在工作过程中的某些偶然性失误,不论是否导致整个系统运作的中断或对患者是否有伤害,都属于护理不良事件三、护理不良事件分类护理不良事件包括患者在医院就诊期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸、窒息、烫伤、意外拔管、管饲、饮食、标本错误、仪器设备问题、以及其他与患者安全有关的非正常的护理工作,其范围涉及到护理工作的方方面,各种护理不良事件的频繁发生或重复发生会直接导致护理质量和护理安全的下降分类1.潜在不良事件:由于及时发现错误,未形成事实;2。

无伤害不良事件,虽发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害;3.轻度伤害不良事件:有轻微后果而不需任何处理可完全康复或需处理方可康复;4.中度伤害不良事件;5. 重度伤害不良事件;6。

极重度伤害不良事件。

四、护理不良事件50项1、错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者。

2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。

3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。

4、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时以上者.5、易过敏药物,错注入或未按规定作过敏试验即给药。

6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体.7、外用药物使用不当或配错浓度,引起的灼伤等.8、药物错发、误服、误注。

护理不良事件相关知识培训

护理不良事件相关知识培训

护理不良事件相关知识培训
一、护理不良事件的分类
1.医疗操作错误:如给药错误、输液错误、手术操作错误等。

2.感染和交叉感染:如院内感染、手卫生不规范、器械消毒不彻底等。

3.营养不良和水电解质紊乱:如饮食不合理、水电解质调节失败等。

4.患者基本生活护理不良:如体位不当、卫生护理不到位、压疮预防
不力等。

二、护理不良事件的原因
1.人为因素:护理人员的职业素质、工作疲劳、精神压力等。

2.管理因素:护理单位管理不善、组织不力、质控体系不健全等。

3.环境因素:设备不合格、工作环境不良、医疗资源不足等。

三、护理不良事件的预防措施
1.提高护理人员的专业素质:加强护理技能培训、改善工作环境、减
少工作强度。

2.加强质量管理:建立健全的护理质控体系,规范工作流程,制定标
准操作规范。

3.强化沟通协作:建立团队合作意识,提高护理人员之间的沟通与配
合能力。

4.加强监测和评估:定期检查护理记录、患者反馈和不良事件报告等,及时发现问题并加以解决。

5.加强教育宣传:通过培训和宣讲,提高患者对护理工作的认识与理解,增强护理人员的责任感和使命感。

护理不良事件对患者的身体和心理健康产生了负面影响,也会降低公众对医护人员的信任度。

因此,我们要认识到护理不良事件的危害性,不断提高自身的专业素质,并加强护理工作的管理和质量控制,以提供更安全、优质的护理服务。

同时,也要加强与患者的沟通和教育工作,共同提高护理的效果和满意度。

只有这样,才能实现良好护理工作所应有的价值和意义。

护理安全不良事件培训记录

护理安全不良事件培训记录

护理安全不良事件培训记录一、培训背景随着医疗水平的不断提高,患者对护理服务的要求也越来越高。

然而,在护理工作中,不良事件的发生仍然难以完全避免。

为了提高护理人员的安全意识和风险防范能力,提升护理服务质量,预防和减少不良事件的发生,保障患者安全,我院护理部于2021年10月20日组织了一次护理安全不良事件培训。

二、培训目的1. 提高护理人员对护理安全不良事件的认知,增强安全意识。

2. 分析护理安全不良事件的原因,提出预防和控制措施。

3. 规范护理不良事件的报告、处理和分析流程。

4. 提高护理人员应对护理安全不良事件的应急处理能力。

三、培训内容1. 护理安全不良事件的定义与分类培训师详细介绍了护理安全不良事件的定义,包括给药错误、跌倒、坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件。

同时,对不良事件的分类进行了讲解,以便于护理人员对不良事件进行准确识别和报告。

2. 护理安全不良事件的原因分析培训师通过分析典型案例,深入剖析了护理安全不良事件发生的原因,包括:(1)护理人员对药物知识掌握不足,对药物的适应症、禁忌症、不良反应了解不够。

(2)护理人员对患者病情评估不足,未能及时发现患者存在的风险因素。

(3)护理人员对护理操作规程执行不严格,违反操作规程导致不良事件的发生。

(4)护理人员沟通不足,导致信息传递不准确、不及时。

(5)护理人员对患者及家属的健康教育不到位,患者及家属对护理操作不理解、不配合。

3. 护理安全不良事件的预防与控制措施针对不良事件的原因,培训师提出了以下预防和控制措施:(1)加强护理人员培训,提高护理人员对药物知识、病情评估、操作规程等方面的掌握。

(2)建立完善的风险评估制度,对患者进行全面的病情评估,及时发现风险因素并采取措施。

(3)严格执行护理操作规程,加强护理过程的监控和管理。

(4)加强护理人员与患者及家属的沟通,提高患者及家属对护理操作的理解和配合。

护理不良事件相关知识培训

护理不良事件相关知识培训

主动报告激励机制
医院鼓励职工主动上报医疗安全(不良) 事件,每上报1例,奖励20元
护理(不良)事件报告流程:
发生不良事件 立即报告医生 查看患者情况 采取补救措施
严密观察病情变化
上报护士长
加强巡视
填写不良事件报告
准确记录 做好交接班
逐级上报(科护士长、护理部)
不良事件报告方式:
1.书面报告:发生护理安全(不良)事件 后48h内,当事人或其他发现人员按照要求 填写书面《医疗安全(不良)事件报告表》 一式两份,上报至相关职能科室,职能科 室处理后上报医务科汇总。
3)实施热敷时造成二度烫伤,面积﹤体表0.2%。
4)抢救时执行医嘱不及时,影响治疗但未造成严重不良后果者。 5)监护失误,引流不畅,未及时发现、影响治疗;各种记录不准确,
影响诊断治疗。 6)监护失误,静脉注射外渗漏液,面积达3×3㎝以上者,局部坏死
者。 7)术前未做准备或术前准备不合格,而推迟手术,尚未造成严重后
一级事故:由于护理人员过失,直接造成 病人死亡者。
二级事故:促使病人死亡或造成残废者。
三级事故:造成轻度残废或严重痛苦者。
四、护理差错
定义:凡在护理工作中因责任心不强,粗 心大意不按规章制度办事或技术水平低而 发生差错,对病人产生直接或间接影响, 但未造成严重后果者,称为差错。
护理差错分级
1、一般护理差错:未对病人造成影响,或 对病人有轻度影响,但未造成后果。
2、严重护理差错:指护理人员失职行为或 技术过失,给病人造成一定痛苦,延长治 疗时间。
护理差错评定标准
1.一般差错标准: 1)违反各项护理工作操作规程,质量未到达标准要求,
但未造成后果。 2)各种护理记录不准确,项目填写不全,不签全名,医

护理不良事件护理讲课教育培训PPT课件

护理不良事件护理讲课教育培训PPT课件

护理不良事件
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
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请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
主要内容
药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全, 抽药不彻底,造成瓶内余药液浪费。
概念:
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到 的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌 倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒 息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、 约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关 的,非正常的护理意外事件,均属于护理不良事件。
PART 04
护理不良事件的 防范对策

护理不良事件发生特点分析
01
02
03
护理不良事件的防范对策
护理不良事件的防范对策
计划阶段
如有疑问(病人或家属),一定 要核查清楚才能执行,不要主观 臆断
处理阶段
加强带教老师的工作责任心。 做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
设计和执行阶段
如有疑问(病人或家属),一定 要核查清楚才能执行,不要主观 臆断。
PART 03
案例分析启示
科室案例(一)
髋关节置换术后小腿疼痛正常吗?
患者 李某,女,72岁,患者因左髋部疼痛收入院,入院 诊断:左股骨头坏死,入院完善各项术前准备后送手术室 在腰硬联合麻下行左全髋关节置换术。术后患者恢复良好, 予助行器下床行走。术后第六天查看患肢少许肿胀。B超 示:左下肢静脉栓塞

护理不良事件分级培训

护理不良事件分级培训

《医疗事故处理条例》
详细解读条例内容,明确医疗事故的定义、分类 、处理程序和法律责任,提高医护人员对医疗事 故的认知和防范意识。
《护士条例》
深入讲解护士的权利、义务、考核与培训等方面 内容,强化护士的职业素养和责任意识。
3
《医疗机构管理条例》
介绍医疗机构的设置、登记、执业、监督管理等 规定,帮助医护人员了解医疗机构运作的法律法 规要求。
护理不良事件分级培训
汇报人:XXX 2024-01-26
目录
• 护理不良事件概述 • 护理不良事件分级标准 • 各级别护理不良事件处理流程 • 案例分析与实践操作演示 • 法律法规与职业道德教育 • 总结回顾与展望未来发展趋势
01
护理不良事件概述
Chapter
定义与分类

定义
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划 中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括 患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误 吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正 常的护理意外事件。
推动了护理质量的持续改进
通过分析和总结不良事件发生的根本原因,培训提出了针对性的改进措施和建议,有助于 推动护理质量的持续改进和提高。
学员心得体会分享
增强了护理人员的责任意识和风险意识
学员们普遍认识到,作为护理人员,应该时刻保持高度的责任意识和风险意识,关注患者的安全和健康,积极预防和 应对不良事件的发生。
02
因护士疏忽导致患者发 生管道脱落或堵塞。
03
护士未认真执行查对制 度,导致患者发生输血 错误。
04
护士未认真执行消毒隔 离制度,导致患者发生 院内感染。
三级护理不良事件
护士未认真执行医嘱,导致患者发生一般药物错误。

护理不良事件相关内容培训

护理不良事件相关内容培训

2021/11/14
53
导管护理风险衡量与评价
▪ 评估内容:留置时间、部位、深度、固定 、是否通畅、局部情况、护理措施、安康 宣教等
▪ 评价:对于各种导管至少每班评估记录一 次,有情况随时评估、记录
▪ 评估内容应及时记录于病情护理记录单上 ,发生导管滑脱,拔除各类导管必须及时 记录
2021/11/14
禁食
2021/11/14
32
护理观察缺陷
1
2
3
4
观察病情不 细致
病情变化发 现不及时
延误病情者
交接班 发现问题 不认真 报告不及时
未按要求 巡视观察
主观臆断 监测数据
不真实 不准确
护理观察 项目 遗漏
2021/11/14
33
护理记录缺陷
1
2
资料收集不准确
资料收集要求客观 准确及时真实完整
医疗记录与护理记录不 一致 临床护理记录不仅是检 查衡量护理质量的重要 资料,也是医生观察诊 疗效果,调整治疗方案 的重要依据
2021/11/14
50
2.常见管道的护理
▪ 胆道引流管(T管) ▪ 胸腔闭式引流管 ▪ 鼻胃肠减压管 ▪ 导尿管 ▪ 中心静脉导管〔PICC〕 ▪ 脑室引流管
2021/11/14
51
导管护理风险识别
按管道滑脱对病人病情或生命影响大小而分
高危导管:气管插管、气管切开套管 、T管、脑室引流管、胸腔引流管、动 脉留置针、透析管、漂浮导管、心包 引流管,尿道术后的导尿管等
▪ 是指通过专用性管道来引流出体内的气体和液 体等,常作为治疗和判断预后的指标。如:胃肠 减压管、胸腔闭式引流管、留置尿管、各类外 科手术引流管等。

护理不良事件知识培训

护理不良事件知识培训

护理不良事件知识培训一、护理不良事件的定义护理不良事件是指在护理过程中因为医务人员的过失、疏忽、技术不当、用药错误、仪器故障等而引起的患者不良后果。

包括严重的误输液、压疮、药物过敏反应、导管引起的感染等。

护理不良事件对患者的健康造成严重危害,甚至可能导致患者死亡。

二、护理不良事件的原因1. 医务人员的技术不足:医务人员在护理过程中,因为技术不足、操作不当,可能导致护理不良事件的发生。

2.用药错误:在给患者使用药物时,医务人员如果用药不当,药物剂量过大或过小,可能导致患者出现不良后果。

3. 仪器故障:医疗仪器的故障可能导致对患者的不良影响,如输液泵的故障可能导致误输液等。

4. 疾病的复杂性:某些疾病的治疗和护理过程非常复杂,容易出现护理不良事件。

5. 护理操作规范不足:在护理过程中,护士如果不按照规范操作,可能导致护理不良事件的发生。

三、护理不良事件的预防和处理1. 护理不良事件的预防:护理不良事件的预防是医务人员的责任,可以通过以下措施来预防护理不良事件的发生:(1)加强护理知识的培训:提高医务人员的专业技能和护理知识水平,充分了解护理过程中可能出现的风险和问题,做到心中有数。

(2)规范操作流程:医务人员在护理过程中,要按照规范的操作流程和操作规范进行操作,避免因为不当操作引发护理不良事件。

(3)强化用药管理:医务人员在用药过程中要认真核对药品的名称、剂量和用法用量,避免用药错误。

(4)定期检查仪器设备:医务人员要定期检查医疗仪器的运行情况,做到发现问题及时处理,避免因为仪器故障引发护理不良事件。

2. 护理不良事件的处理:当出现护理不良事件时,医务人员应该及时采取措施处理,并进行记录和报告:(1)及时救治:当患者出现不良后果时,医务人员应当立即采取措施进行抢救和治疗,保障患者的生命安全。

(2)及时报告:医务人员应该及时向上级主管或者医疗管理部门报告护理不良事件,做好记录和备案工作。

(3)深入调查:对于护理不良事件的发生,医务人员要深入调查,找出事件的原因和责任,从而做出合理解释和处理。

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二级 轻度:任何需要额外的观察、监 护、治疗患者安全性事件,导致轻度损害。
下例情况属于护理不良事件吗?
3) 血液标本:溶血,造成病人血液浪费,报 告延时。
Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临 床观察及轻微处理;
二级 轻度:任何需要额外的观察、监护、治 疗患者安全性事件,导致轻度损害。
下例情况属于护理不良事件吗? 第几级
不良事件的定义
?对患者的伤害事件并非由原发疾病所致, 而是由于医疗护理行为造成的患者伤害, 导致患者死亡或住院时间延长,或在离院 时仍带有某种程度的失能,分为可预防性 不良事件和不可预防性不良事件。
? ?
护理不良事件?Байду номын сангаас
?是指在护理过程中发生的,不在计划中, 无法预计到的或通常不希望发生的事件, 包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错 误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患 者安全相关的、非正常的护理意外事件。
Ⅴ级:永久性功能丧失; Ⅵ级:死亡。
根据NPSA(N P S A)为患者 安全性事件的分级定义如下
美国国家病人安全机构
一级 无: 没有伤害。 二级 轻度:任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性
事件,导致轻度损害。 三级 中度:任何导致适度增加治疗的患者安全性事件,结
果显著,但没有永久性损害。 四级 严重:任何出现持久性伤害的患者安全事件。 五级 死亡:任何直接导致患者死亡的安全性事件。
4) 病人发生压疮:Ⅱ度压疮。
Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进 一步临床观察及简单处理;
三级 中度:任何导致适度增加治疗的患者安 全性事件,结果显著,但没有永久性损害。
下例情况属于护理不良事件吗? 第几级
5) 执行医嘱:没及时执行,影响治疗效果, 延长疗程和住院时间。
Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害; 一级 无: 没有伤害。
下例情况属于护理不良事件吗?
1 )口服药:错发,造成组织器官可愈性损害。
Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临 床观察及轻微处理;
二级 轻度:任何需要额外的观察、监护、治 疗患者安全性事件,导致轻度损害。
下例情况属于护理不良事件吗?
2) 静脉注射或输液:药液渗漏, 5<面 积<10
Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需 进行临床观察及轻微处理;
发生护理不良事件的影响
☆ 增加病人痛苦 ☆ 延长病人住院日数 ☆ 增加病人经济负担 ☆ 增加医院经济负担 ☆ 影响护理队伍形象 ☆ 影响医院形象
下例情况属于护理不良事件吗? WHY
1) 口服药错发,但及时发现,未造成后果。 2) 静脉注射或输液:药液渗漏, 5<面积<10 。 3)造成药液浪费,但及时发现,未造成后果。 4) 留取标本:时间延误,但没影响检验结果。 5) 病人发生压疮: Ⅱ度压疮。 6) 执行医嘱:没及时执行,但及时发现,未造成后果。
护理不良事件分级(香港医管 局)
0 级:事件在执行前被制止;
Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害;
Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床
观察及轻微处理;
护理不良事件分级(香港医管 局)
Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步 临床观察及简单处理;
Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理 级别及紧急处理;
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