胸部影像诊断

第二节胸部一、支气管疾病（一）支气管扩张症指支气管内径的异常扩张。

在形态学上，按照支气管扩张的特点将其分为囊状、柱状和混合型扩张。

在诊断上，高分辨CT已经成为首选标准，它既能确定支气管扩张的性质，也能明确其范围。

支气管造影由于操作繁琐、损伤较大基本被淘汰。

[病例]左肺上叶舌段及左肺下叶支气管扩张1、双肺高分辨CT扫描2、报告书写要点支气管扩张诊断，一是要确定支扩的有无，二是要确定其范围。

在高分辨CT上，如果出现沿支气管走行的囊柱状影，并且周围可发现伴行的较细血管影（印戒征）则诊断不困难。

需要鉴别的是多发支气管囊肿和其它弥漫性囊性病变，后者一般没有伴行血管影。

如果病变内有气液平面则说明支扩合并感染。

另外，在胸膜下区如果出现典型的小叶中央性圆形影，则应考虑细支气管扩张的存在。

同时，支扩的诊断应包括全肺各个区域，这对治疗方案的制定很重要，因此必须进行全肺的高分辨CT扫描。

3、报告示范肺窗：左肺下叶可见沿支气管走行多发囊状病变，病变大小不均，从中央到外周逐步增多。

上叶舌段亦可见少量圆形囊状影。

病变周围可见伴行血管影，部分呈印戒征。

病变内壁光滑，未见气液平面。

其余肺组织透过度良好，血管及支气管纹理未见异常。

纵隔窗：纵隔未见增大淋巴结，肺窗所见病变范围减小并且显示不清。

二、肺疾病（一）感染性疾病肺部感染性疾病可由细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌和寄生虫等引起，无论何种原因，其病理改变可分为病原体造成的破坏和免疫反应两种，其中较大的病原体，如寄生虫可造成明显的组织破坏，而多数影像学可见的改变是由免疫反应造成的，主要是渗出、坏死和增生。

由于病原体和免疫反应之间的不同强度及免疫反应地不同阶段，出现不同的病理表现，并在影像学上表现出不同的形态。

在CT上，除平片上可以观察到的基本形态外还可以观察到一些细微结构，特别是在HRCT上，可以观察到肺的亚显微结构改变，如小叶中央结节、胸膜下结节、小叶间隔增厚、小叶内间质增生、细支气管扩张、小囊泡性改变等。

这些改变对提示病变性质比平片更有意义。

1、急性肺炎急性肺炎这一概念主要包括细菌和病毒性肺炎及真菌性肺炎等常见的急性感染性肺炎，也包括原发性肺结核等常见慢性疾病的急性期。

从形态学上，可表现为大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎，但目前临床上更趋向于进行病原体诊断，如链球菌肺炎、支原体肺炎等。

形态学表现与病原体虽然有一定相关性，但并无必然的固定关系，这就要求诊断中必须密切结合临床表现和相关的实验室检查，特别是病原体检查。

（1）大叶性肺炎：这是一类以累及肺泡为主，而大气道不受累的渗出性炎症性疾病，病原体常见为肺炎链球菌，也可以是溶血性链球菌或其它细菌，常见于青壮年。

因这类细菌可以产生溶血物质，使病变不容易局限，而是通过肺泡间隔孔扩散，因此形态学上表现为早期多中心渗出实变并融合成较大甚至填充整个肺段、肺叶的实变影。

按照病变形态变化的过程，通常分成充血期、肝变期或实变期及消散期。

这类疾病一般平片即可诊断，有时需要通过CT鉴别于肺发育异常和局限性纤维化等。

CT上可见中心密度均匀而边缘模糊的实变影，其内可见典型的支气管气相。

[病例]大叶性肺炎（实变期）①胸部CT平扫②报告书写要点渗出所在部位、病变的形态及病变内密度的高低及周围肺容积变化是判定其性质主要依据。

书写时应着重强调病变的形态及大小、病变密度的高低及发生的部位，特别是有无肺不张、肺膨胀不良及支气管气相。

同时，应注意描述充气支气管内有无支气管扩张、纵隔淋巴结增大，以便于与慢性炎症和其它疾病相鉴别。

③报告示范肺窗：右肺上叶后段可见实变影，其前缘不规则，前段可见散在小片状渗出影，后缘以斜裂为边界与下叶形成清楚界线。

双侧叶间裂基本对称。

实变影可见充气支气管影，支气管壁光整，管腔无明显扩张。

纵隔窗：纵隔无明显移位，纵隔内未见确切增大淋巴结影。

肺内病变范围小于肺窗，形态同肺窗一致，密度均匀一致。

（2）支气管肺炎：支气管肺炎是以同时累及支气管和肺的急性炎症性疾病，以儿童和老年人等免疫力较差群体为常见。

病变以累及终末细支气管为中心，向周围扩散至小气道和肺泡。

从病原体诊断上，这类炎症包含了大多数肺内感染性炎症，包括细菌性肺炎，如金黄色葡萄球菌肺炎，格兰氏阴性杆菌肺炎，部分病毒性肺炎，支原体肺炎和部分非感染性肺炎也可以出现同样表现。

[病例]支气管肺炎①胸部CT平扫②报告书写要点报告中应重点描述病变以小气道为中心，多发病灶和沿支气管分布的渗出性病变这些特点。

同时局部的肺不张、肺气肿和马赛克样灌注也是提示这类病变的特征。

另外，如果出现一些对病原体诊断有一定帮助的征象也应重点描述。

本病主要与非感染性弥漫性肺疾病相鉴别，要点是病灶以渗出性为主，如果出现树枝芽孢征等提示感染性病变的征象应重点描述。

③报告示范肺窗：双肺血管纹理增粗，散在多发小片状实变阴影伴有磨玻璃样阴影，沿支气管分布，双侧对称分布。

肺内散在小叶状分布低密度区，考虑为小叶性空气潴留。

（3）间质性肺炎：本类疾病最常出现于病毒性感染，如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、SARS等，也可出现于细菌性感染和支原体感染及部分非感染性疾病。

单纯病毒性肺炎的主要病理改变为细支气管及其周围炎和间质性肺炎。

在细支气管可见上皮破坏、粘膜下层水肿、管壁和管周有以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润；在肺泡壁和肺泡间隔的结缔组织中，有各种单核细胞浸润；肺泡水肿．被覆含蛋白和纤维蛋白的透明膜．使肺泡弥散距离增厚。

合胞病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒引起者，肺泡腔内尚可见散在的多核巨细胞。

腺病毒肺炎常可出现肺实变，以左下叶最多见，并可超出某个肺叶，实变以外的肺组织可有明显肺过度充气。

与慢性间质性肺病相比，急性病变缺乏纤维化改变，这是两类疾病的鉴别要点。

[病例]间质性肺炎①胸部CT平扫②报告书写要点这类疾病的描述中，应该重点突出其间质性改变所造成的弥漫性磨玻璃样阴影和小叶间隔增宽、小叶内间质增厚、中央性间质增厚的特点，其分布规律的描述也很重要。

同时，能与慢性间质性肺炎相区别的缺乏牵拉性支气管扩张和肺结构无扭曲变形的特点也应加以描述。

再者，如果出现典型的散在片状模糊影或小脓肿空洞，则提示有复合感染的可能。

③报告示范肺窗：双肺散在弥漫性分布磨玻璃样阴影，以中外带及胸膜下区多见，同时可见小叶间隔增厚及小叶内间质增生，部分磨玻璃样阴影与网格影重叠，形成Crazy paving表现。

全肺无明显肺结构牵拉扭曲，未见牵拉性支气管、细支气管扩张。

2、肺结核肺结核的影像表现是由结核杆菌感染及其产生的免疫反应在不同条件下产生的多种结局复杂多样的表观。

经典的肺结核表现为原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核和结核性胸膜炎。

即使在同一类型的肺结核中，因结核菌毒力与免疫反应强烈程度不同而呈现不同的影像表现。

（1）原发性肺结核：原发性肺结核是人体首次接触结核杆菌产生的反应，这种情况通常见于儿童，少数也可见于成人。

结核菌进入人体后会很快进入巨嗜细胞并引发T 细胞介导的迟发性变态反应。

最后一般形成结核肉芽肿，在大体上表现为干酪样坏死。

在影像上，原发的肉芽肿称为Ghon灶。

Ghon 灶一般以纤维包裹并进一步吸收。

结核菌也可以进一步进入通过淋巴管和淋巴结扩散，当同时出现肺内Ghon灶、肺淋巴管炎和纵隔肺内淋巴结反应时，称为原发综合症或Rank复合体（Rank complex）。

当Ghon 灶吸收后，仅余增大的纵隔淋巴结，此时称为胸内淋巴结结核。

在影像学上，Ghon 灶多数表现为渗出性病变，边界不规整，有时可占据整个肺叶。

[病例] 原发性肺结核①胸部CT平扫②报告书写要点发现纵隔淋巴结增大是原发性肺结核的重要特征，如果有增强检查，则结核淋巴结表现为典型的中央低密度而周围环形强化，这是成人原发肺结核与其它原因造成的淋巴结增大的鉴别要点。

肺内病变表现为遮盖血管纹理的渗出性病变。

极少数可以看到条索状的增粗淋巴管。

③报告示范肺窗：右肺下叶背段及外后基底段可见大片状实变影，病变以斜裂为边界，未见明显支气管充气征。

相应肺容积无明显缩小。

其余区域肺血管纹理未见异常。

纵隔窗：右肺下叶实变内部密度较均匀。

右肺门增大，在上腔静脉后可见一组增大并钙化淋巴结。

（2）血行播散性肺结核：本病可由原发肺结核播散或继发肺结核侵犯血管造成播散，可以是短期内播散，形成急性粟粒性肺结核；也可以是反复多次播散，形成亚急性和慢性血行播散性肺结核。

此类疾病往往出现于免役力极度低下者。

粟粒性肺结核表现为全肺弥漫性均匀分布的小结节，初期结节很小，可表现为弥漫性透过度下降，后期结节逐渐增大。

急性和慢性血行播散性肺结核一般表现为双侧上肺结节较多、较大，也可出现空洞，下肺病灶较少，较小。

鉴别上应结合病史、临床检查与慢性过敏性肺炎及少数病毒性肺炎、细支气管肺泡癌等相鉴别。

[病例] 粟粒性肺结核①胸部CT平扫②报告书写要点高分辨CT检查是必要的。

急性粟粒性肺结核的描述应重点突出病变的分布特点，即全肺均匀分布，无不受累区；病灶大小均匀；内部密度均匀，边界清楚的特点。

亚急性播散则形成从上到下逐渐减轻，病灶分布与支气管走形无关的特点。

③报告示范肺窗：双肺透过度下降，肺内可见弥漫性分布1毫米左右小结节影，结节分布在肺内外带及上下肺均无差异。

结节边界清楚。

肺容积及血管纹理形态无改变。

未见小叶间隔增厚。

纵隔窗：纵隔形态及大小未见异常，纵隔内未见增大淋巴结。

（3）继发性肺结核：是成年结核中最常见的类型，由于病程和病菌毒力、机体抵抗力不同，可有多种表现。

一般好发生于双肺尖、锁骨上下区和下叶背段。

可表现为片状影、肿块（结核球）、空洞、纤维化和沿支气管播散等，多种病变也经常同时存在于同一患者。

表现为片状影及支气管播散者应与其它急、慢性炎症相鉴别，表现为肿块、空洞者应与肿瘤相鉴别。

[病例] 继发性肺结核，结核空洞，结核支气管播散①胸部CT平扫②报告书写要点应注意病变多样性的特点，描述是否存在提示慢性炎症性病变的纤维化、钙化、肺结构牵拉变形、牵拉性支气管扩张、卫星灶及对结核播散有提示意义的树枝芽孢征等关键征象，在鉴别性描述中应提示是否存在支气管充气征、结核球的边缘、内部密度，空洞壁厚薄，内壁是否光滑及是否有胸膜牵拉、胸膜下脂肪沉着等。

③报告示范肺窗：双肺尖可见条索状影，左上叶可见4X5厘米大小空洞，空洞壁厚薄不均，内外壁均不规则，内壁未见壁在结节。

空洞周围肺结构牵拉变形，与外侧壁胸膜之间可见明显胸膜粘连。

左舌段粘连、容积减小，局部形成牵拉性不张。

双下肺散在小叶中央性结节及树枝芽孢征。

病变均匀弥漫性分布。

纵隔窗：纵隔内未见增大淋巴结影。

左上肺空洞壁为均匀软组织密度，未见确切钙化斑块。

空洞周围的胸膜粘连区内可见胸膜下脂肪沉着。

右侧后胸壁胸膜肥厚。

3、肺脓肿肺脓肿是由化脓性细菌引起的坏死性炎症性疾病。

在影像学上初期表现为急性渗出性病变，待病灶内部发生坏死后则出现较低密度区，增强检查出现环状强化。