黄疸鉴别诊断
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➢ 结合病史和实验室检查分析，合理安排影像 学检查程序
➢ 在排除肝外梗阻性黄疸基础上，识别肝内胆 汁淤积及其病因
a
17
美国放射学会推荐梗阻性黄疸影像学 检查策略
a
18
梗阻性黄疸影像学检查策略（一）
良性胆道梗阻的可能性 极大
如果患者出现急性腹痛 且至少有发热、胆道手 ➢术史腹、部胆超石声症病史之一 ➢者的，可腹考能部虑 性CT良 极性 大胆道梗阻 ➢ MRCP或超声内镜
门处胆总管的扩张
– 患者过度肥胖或受肠道 气体影响，肝门下方胆 总管可能显示不清
– 急性胆道梗阻早期或胆 道部分梗阻的病人中， 肝内胆管可能不出现扩 张
a
20
腹部超声推荐作为良性胆道梗阻患者的 首选检查
胆囊结石
肝总管结石
a
肝内胆管扩张
21
腹部CT检查
➢ 有助于确定胆道梗阻的水 平、可能的原因以及共存 并发症
➢ ERCP
恶性胆道梗阻的可能性 极大
如果患者既往身体健康 ，出现无痛性黄疸，并 有➢体腹重部减C轻T 、疲劳或厌 食➢，腹且部症超状声超过3个月， 考能➢虑性M恶极R性大C胆P 道梗阻的可 ➢ ERCP
➢ PTC
a
19
腹部超声推荐作为良性胆道梗阻患者的 首选检查
优点
缺点
– 简便易行 – 费用低 – 可以准确发现肝内和肝
酸酶正常 ➢ 影像学检查排除肝外胆道梗阻 ➢ 肝炎病毒抗体阴性 ➢ 自免肝抗体阴性 ➢ 抗核抗体阴性 ➢ 无烟酒嗜好 ➢ 发病前有服药史
诊断--药物性肝损伤可能
治疗经过
腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸、
还原性谷胱甘肽
2.25
3.4
异甘草酸镁、川芎嗪针
两次人工肝 胆红素吸附
术
a
8
出院后随访
➢ 出院后口服茵栀黄、护肝片 ➢ 2月后复查肝功能正常
➢ 但在急性肝外梗阻时，血清谷草转氨酶和丙氨酸 转氨酶水平快速上升到很高水平（＞600U/L和经 常＞2000 U/L），接着在12-72 h内急剧下降，这 是急性胆管阻塞的典型征象
➢ 这种转氨酶快升快降的特点也见于某些缺血性肝 损伤或暴发性肝衰竭病例
a
16
黄疸鉴别诊断要点
➢ 根据实验室检查结果，确定血清胆红素升高 的类型和特征
➢ 对软组织肿瘤及其侵犯附 近组织器官和腔内淋巴结 、轻度胆管扩张以及微小 结石诊断精确度不高
血液生化检查
影像学检查
➢ 甲肝、乙肝、丙肝、戊肝 ➢ 肝胆胰脾彩超
抗体（-）
胆源自文库壁水肿，胆总管未见
➢ TORCH系列：CMV IgG 、 扩张
TOX IgG （+）
➢ 腹部MR+MRCP
➢ 自免肝全套（-） ➢ ANA（-）
胆囊炎，肝内外胆管未见 扩张，左肾多发囊肿
a
6
➢ 黄疸起病 ➢ 以结合胆红素升高为主，伴有转氨酶升高，碱性磷
➢ 发现部分钙化性胆道结石
➢ 腹部增强CT对胰腺癌、胆 管癌这类病变具有较高的 灵敏度，对判断病灶能否 切除具有70％的准确性， 还可提供肿瘤分期的重要 信息
➢ 对于胆固醇结石或胆红素 结石相对不敏感
➢ 因为具有辐射性，不适易 孕妇检查及多次重复检查
a
22
腹部CT检查
胰头癌
胆囊壁钙化
a
23
磁共振胰胆管成像（MRCP）
➢ 无创性检查方法，操作简 单、安全、具有可重复性 ，无痛苦，无并发症、无 辐射性，无需造影，不受 肝功能胆红素水平的影响 、无需术前准备
➢ 能显示胆管胰管的直径、 走向及有无梗阻等，因此 对梗阻性黄疸更具有诊断 价值，甚至可替代有创性 的ERCP检查
➢ 空间分辨率低、易受胃肠 道内液体及呼吸运动伪影 干扰等
黄疸的鉴别诊断及相关急重 征象识别
安徽医科大学第一附属医院 陈熙
a
1
临床病例分享
患者，女，55岁，退休干部
现病史
➢ 眼黄、尿黄半月，加重3天，于2012-2-25拟“黄 疸原因待查”入院
➢ 病程中无发热、腹痛，无恶心、呕吐，无厌油、 厌食，无皮肤瘙痒及白色大便
➢ 无精神行为异常
a
3
既往史
➢ 既往身体健康
➢ 否认肝炎病史、无烟酒嗜好
➢ 否认输血史
➢ 20年前结肠溃疡行部分结肠手术切除
➢ 2012-1-18因鼻塞、流涕、低热等感冒症状，自 服连花清瘟胶囊、阿司匹林泡腾片、左氧氟沙星、
板蓝根等多种药物治疗，用药一周
a
4
入院时体格检查及实验室检查
体格检查
实验室检查
➢ 皮肤巩膜重度黄染， 无皮肤瘀点、瘀斑
➢ 血清总胆红素增高≥1.5×ULN，一般不超过85μmol/L；以 非结合胆红素（间接胆红素）增高为主，DBIL/TBIL<20%
➢ 尿中尿胆原增加而无胆红素，急性发作时有血红蛋白尿， 呈酱油色；慢性溶血时尿内含铁血黄素增加，24h粪中尿 胆原排出量增加
➢ 外周血网织红细胞增多，出现有核红细胞，骨髓红细胞系 统增生活跃
14
胆汁淤积性黄疸的特征
➢ 肤色暗黄、黄绿或绿褐色，瘙痒显著，常发生于 黄疸出现前
➢ 血清结合胆红素增高
➢ 尿胆红素阳性，粪胆素减少或缺如，粪便呈浅灰 色或陶土色，尿中尿胆原亦减少或缺如
➢ 血清总胆固醇、碱性磷酸酶增高，血清转氨酶无 明显增高
a
15
肝外胆管梗阻的肝酶典型模式
➢ 血清碱性磷酸酶升高≥2×ULN，血清转氨酶水平 ＜300 U/ L
a
9
思考
➢ 黄疸的鉴别诊断 ➢ 急重症黄疸的识别
a
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黄疸鉴别诊断要点
➢ 根据实验室检查结果，确定血清胆红素升高 的类型和特征
➢ 结合病史和实验室检查分析，合理安排影像 学检查程序
➢ 在排除肝外梗阻性黄疸基础上，识别肝内胆 汁淤积及其病因
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非结合胆红素血症的特征
➢ 巩膜多见轻度黄疸，呈浅柠檬色，皮肤无瘙痒。急性大量 溶血或溶血危象时起病急骤，出现发热、头痛和全身不适 ，皮肤粘膜明显苍白，脾肿大
➢ 腹部见手术疤痕 ➢ 腹软，肝脾肋下未及，
移动性浊音（-）
➢ 尿胆红素 3+ ➢ 肝功能
TB 265.44 umol/L DB 229.17 umol/L ALT 637U/L AST 654U/L ALP 100U/L GGT 145U/L
➢ PT-SEC 14.6 秒，PT% 82
a
5
入院后检查
a
12
结合胆红素血症
肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸
a
13
肝细胞性黄疸的特征
➢ 皮肤和巩膜呈浅黄色至深金黄色 ➢ 血清结合胆红素（直接胆红素）增高 ➢ 尿中胆红素阳性，尿中尿胆原也常增加，但在疾
病高峰时，因肝内胆汁淤积也可使尿胆原及粪胆 素减少或缺如 ➢ 血清转氨酶明显增高，而碱性磷酸酶无明显增高
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➢ 在排除肝外梗阻性黄疸基础上，识别肝内胆 汁淤积及其病因
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美国放射学会推荐梗阻性黄疸影像学 检查策略
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梗阻性黄疸影像学检查策略（一）
良性胆道梗阻的可能性 极大
如果患者出现急性腹痛 且至少有发热、胆道手 ➢术史腹、部胆超石声症病史之一 ➢者的，可腹考能部虑 性CT良 极性 大胆道梗阻 ➢ MRCP或超声内镜
门处胆总管的扩张
– 患者过度肥胖或受肠道 气体影响，肝门下方胆 总管可能显示不清
– 急性胆道梗阻早期或胆 道部分梗阻的病人中， 肝内胆管可能不出现扩 张
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腹部超声推荐作为良性胆道梗阻患者的 首选检查
胆囊结石
肝总管结石
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肝内胆管扩张
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腹部CT检查
➢ 有助于确定胆道梗阻的水 平、可能的原因以及共存 并发症
➢ ERCP
恶性胆道梗阻的可能性 极大
如果患者既往身体健康 ，出现无痛性黄疸，并 有➢体腹重部减C轻T 、疲劳或厌 食➢，腹且部症超状声超过3个月， 考能➢虑性M恶极R性大C胆P 道梗阻的可 ➢ ERCP
➢ PTC
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腹部超声推荐作为良性胆道梗阻患者的 首选检查
优点
缺点
– 简便易行 – 费用低 – 可以准确发现肝内和肝
酸酶正常 ➢ 影像学检查排除肝外胆道梗阻 ➢ 肝炎病毒抗体阴性 ➢ 自免肝抗体阴性 ➢ 抗核抗体阴性 ➢ 无烟酒嗜好 ➢ 发病前有服药史
诊断--药物性肝损伤可能
治疗经过
腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸、
还原性谷胱甘肽
2.25
3.4
异甘草酸镁、川芎嗪针
两次人工肝 胆红素吸附
术
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出院后随访
➢ 出院后口服茵栀黄、护肝片 ➢ 2月后复查肝功能正常
➢ 但在急性肝外梗阻时，血清谷草转氨酶和丙氨酸 转氨酶水平快速上升到很高水平（＞600U/L和经 常＞2000 U/L），接着在12-72 h内急剧下降，这 是急性胆管阻塞的典型征象
➢ 这种转氨酶快升快降的特点也见于某些缺血性肝 损伤或暴发性肝衰竭病例
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黄疸鉴别诊断要点
➢ 根据实验室检查结果，确定血清胆红素升高 的类型和特征
➢ 对软组织肿瘤及其侵犯附 近组织器官和腔内淋巴结 、轻度胆管扩张以及微小 结石诊断精确度不高
血液生化检查
影像学检查
➢ 甲肝、乙肝、丙肝、戊肝 ➢ 肝胆胰脾彩超
抗体（-）
胆源自文库壁水肿，胆总管未见
➢ TORCH系列：CMV IgG 、 扩张
TOX IgG （+）
➢ 腹部MR+MRCP
➢ 自免肝全套（-） ➢ ANA（-）
胆囊炎，肝内外胆管未见 扩张，左肾多发囊肿
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➢ 黄疸起病 ➢ 以结合胆红素升高为主，伴有转氨酶升高，碱性磷
➢ 发现部分钙化性胆道结石
➢ 腹部增强CT对胰腺癌、胆 管癌这类病变具有较高的 灵敏度，对判断病灶能否 切除具有70％的准确性， 还可提供肿瘤分期的重要 信息
➢ 对于胆固醇结石或胆红素 结石相对不敏感
➢ 因为具有辐射性，不适易 孕妇检查及多次重复检查
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腹部CT检查
胰头癌
胆囊壁钙化
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磁共振胰胆管成像（MRCP）
➢ 无创性检查方法，操作简 单、安全、具有可重复性 ，无痛苦，无并发症、无 辐射性，无需造影，不受 肝功能胆红素水平的影响 、无需术前准备
➢ 能显示胆管胰管的直径、 走向及有无梗阻等，因此 对梗阻性黄疸更具有诊断 价值，甚至可替代有创性 的ERCP检查
➢ 空间分辨率低、易受胃肠 道内液体及呼吸运动伪影 干扰等
黄疸的鉴别诊断及相关急重 征象识别
安徽医科大学第一附属医院 陈熙
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临床病例分享
患者，女，55岁，退休干部
现病史
➢ 眼黄、尿黄半月，加重3天，于2012-2-25拟“黄 疸原因待查”入院
➢ 病程中无发热、腹痛，无恶心、呕吐，无厌油、 厌食，无皮肤瘙痒及白色大便
➢ 无精神行为异常
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既往史
➢ 既往身体健康
➢ 否认肝炎病史、无烟酒嗜好
➢ 否认输血史
➢ 20年前结肠溃疡行部分结肠手术切除
➢ 2012-1-18因鼻塞、流涕、低热等感冒症状，自 服连花清瘟胶囊、阿司匹林泡腾片、左氧氟沙星、
板蓝根等多种药物治疗，用药一周
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入院时体格检查及实验室检查
体格检查
实验室检查
➢ 皮肤巩膜重度黄染， 无皮肤瘀点、瘀斑
➢ 血清总胆红素增高≥1.5×ULN，一般不超过85μmol/L；以 非结合胆红素（间接胆红素）增高为主，DBIL/TBIL<20%
➢ 尿中尿胆原增加而无胆红素，急性发作时有血红蛋白尿， 呈酱油色；慢性溶血时尿内含铁血黄素增加，24h粪中尿 胆原排出量增加
➢ 外周血网织红细胞增多，出现有核红细胞，骨髓红细胞系 统增生活跃
14
胆汁淤积性黄疸的特征
➢ 肤色暗黄、黄绿或绿褐色，瘙痒显著，常发生于 黄疸出现前
➢ 血清结合胆红素增高
➢ 尿胆红素阳性，粪胆素减少或缺如，粪便呈浅灰 色或陶土色，尿中尿胆原亦减少或缺如
➢ 血清总胆固醇、碱性磷酸酶增高，血清转氨酶无 明显增高
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肝外胆管梗阻的肝酶典型模式
➢ 血清碱性磷酸酶升高≥2×ULN，血清转氨酶水平 ＜300 U/ L
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思考
➢ 黄疸的鉴别诊断 ➢ 急重症黄疸的识别
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黄疸鉴别诊断要点
➢ 根据实验室检查结果，确定血清胆红素升高 的类型和特征
➢ 结合病史和实验室检查分析，合理安排影像 学检查程序
➢ 在排除肝外梗阻性黄疸基础上，识别肝内胆 汁淤积及其病因
a
11
非结合胆红素血症的特征
➢ 巩膜多见轻度黄疸，呈浅柠檬色，皮肤无瘙痒。急性大量 溶血或溶血危象时起病急骤，出现发热、头痛和全身不适 ，皮肤粘膜明显苍白，脾肿大
➢ 腹部见手术疤痕 ➢ 腹软，肝脾肋下未及，
移动性浊音（-）
➢ 尿胆红素 3+ ➢ 肝功能
TB 265.44 umol/L DB 229.17 umol/L ALT 637U/L AST 654U/L ALP 100U/L GGT 145U/L
➢ PT-SEC 14.6 秒，PT% 82
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入院后检查
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结合胆红素血症
肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸
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13
肝细胞性黄疸的特征
➢ 皮肤和巩膜呈浅黄色至深金黄色 ➢ 血清结合胆红素（直接胆红素）增高 ➢ 尿中胆红素阳性，尿中尿胆原也常增加，但在疾
病高峰时，因肝内胆汁淤积也可使尿胆原及粪胆 素减少或缺如 ➢ 血清转氨酶明显增高，而碱性磷酸酶无明显增高
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