老年人肺炎的诊治

WBC升高
13例(39%)
胸腔积液
尸检
10例(30%)
临床
5例(15%)
痰致病菌阳性
27例(81%)
痰培养阴性
6例(18%)
2020/7/17
孙铁英等：中华医学杂志 2008;88 (5):302-306
• 神经源性功能异常 • 局部解剖异常
– 吞咽困难和咳嗽反 射减弱
– 上呼吸道结构异常 – OSAHS
-代之以神经及消化系统非特异症状1 澹妄、意识状态下降、嗜睡、食欲不振、恶心、腹痛、腹泻、尿失 禁、淡漠、虚弱等
体征不典型
可因脱水，浅快呼吸、痰鸣音等呼吸道传导音干扰而改变，通常缺乏肺 实变体征2
实验室检查
– 老年肺炎患者可无白细胞升高，但低氧血症、菌血症较青年人多见2
2020/7/17
1.Riquelme R, Torres A, Ebiary M, et al. Am J Respir Crit Care Med,1997,156:1908-1914 2. 孙铁英，蒲纯.中华老年多器官疾病杂志,2005;1(4):76-78
“在老年人中，肺炎可以是潜在的，它的发生可以没有寒 颤，咳嗽、咳痰，可以很轻微，物理检查体征可以不明 确或易变，其临床表现和严重程度也不成比例”1—— Berk
在有些情况下，老年肺炎患者的惟一表现可能是“难以 解释的慢性基础疾病的急性加重”，例如充血性心力衰 竭或COPD的恶化。
呼吸急促、心动过速可以是老年肺炎患者的早期表现2
发病机制
免疫功能下降 粘膜清除功能减退 隐性支气管吸入增加 上气道、口腔情况，用药情况
2020/7/17
年龄对肺的影响-肺功能
• 通气/灌注: 生理性死腔增加。而其血液灌注量却无改变。通气-灌注间 的不平衡致大多数病人PaO2的减少。
• 肺总弥散能力与年龄相关的下降主要地由于肺泡膜弥散能力的丧失,在 40岁之后变得最为显著。
我国老龄化趋势严重
2020/7/17
老年人肺炎
• 老年人肺炎是指65岁以上人群所患的肺实质炎症，包括呼 吸道终末气道、肺泡、肺间质的炎症。
• 肺炎死亡者中，老年人约占80%。 • 往往是另一种致死疾病的晚期合并症
2020/7/17
1988～2002年
美国老年肺炎住院率呈增加趋势
2020/7/17
– 鼻咽部气道塌陷
– 食道病变 – 食管-呼吸道瘘
• 意识障碍
院率
Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712
老年人肺炎特点
• 感染重、进展快，易发生重症肺炎。 • 多发生在原发基础疾病之上，可表现为原发基础
疾病症状加重，呼吸系统体征、症状不典型。如 表现为心动过速、呕吐、意识障碍等。 • 混合感染多见，如细菌+病毒，细菌+真菌等，病 原菌以革兰氏阴性杆菌占优势。 • 耐药菌较多，病程较长，可延续1-2个月炎症才能 吸收。
老年人肺炎的诊治
老年人的界定
时序年龄，生物学年龄，社会心理学年龄 发展中国家60岁以上为老年人， 发达国家65岁以上为老年人。 我国目前划分老年人的通用标准：45-59岁老年前期， 60-89岁为老年，90岁以上为长寿 WHO新的年龄划分标准：44岁以下为青年，45-59岁 为中年，60-74岁为准老年，或称老年前期，75-89岁 2020/7/1为7 老年，90岁以上为长寿。
选，及早发现有无存在着误吸的可能
2020/7/17
NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-259
165例尸检确诊老年肺炎
33例吸入性肺炎临床特点
发热
25例(75%)
脓性分泌物
25例
罗音
25例
• 年龄似能减弱化学感受器的功能。对碳酸过多的通气反应减少41%。在 老年人中对缺氧及碳酸过多减少通气性反应与肺的机械性能是无关的。
• 患慢性肺部疾病折磨的老年人,减少了通气功能的机械能力和神经驱动 呼吸的能力。最不能抗拒急性缺氧症或碳酸过多。
2020/7/17
wenku.baidu.com
老年肺炎的临床表现
• 老年肺炎多发生于基础疾病之上 • 原发肺炎的临床表现可不典型 • 常首先出现消化系统和神经系统症状 • 起病隐袭,病情进展快 • 病变吸收缓慢 • 较易误诊和漏诊
2020/7/17
1.BerkS L.B. JAm Geriatr Soc,1993,42:683-685 . 2. Riquelme R, Torres A, Ebiary M, et al. Am J Respir Crit Care Med,1997,156:1908-1914
165例老年肺炎的临床表现-不典型
2020/7/17
2020/7/17
蒲纯,孙铁英等.中华老年医学志.2007(26)l2:918-921
165例尸检确诊老年肺炎 老年人肺炎常见的基础病-多
2020/7/17
孙铁英等：中华医学杂志 2008;88 (5):302-306
临床表现－常不典型
症状不典型
-缺乏肺炎特征性表现1 ——咳嗽、咯痰、发热、寒战、胸痛等
每1000人中住院人数
诊断中有肺炎者
第一诊断为肺炎者
40 35 30 25 20 15 10
5 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Year 1988～2002年美国65岁及以上因肺炎住院比例
2020/7/17
孙铁英等：中华医学杂志 2008;88 (5):302-306
老年肺炎的特殊危险因素－吸 入
• 老年肺炎多合并吸入因素
– 60%以上存在误吸 – 通常不伴有任何症状 – 一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼
吸道是引起老年肺炎的重要危险因素
• 治疗老年肺炎时应对老年患者进行吞咽障碍的筛
Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712
高龄增加老年人因肺炎住院比例
住院率/1000人
1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002
70
≥85 y
60
75-84 y
50
65-74 y
40
30
20
10
0
2020/7/17
1988-2002年65岁Y以ear 上老年人因肺炎住