复印病历资料委托书
亲属代复印病历委托书范本
亲属代复印病历委托书范本尊敬的医院工作人员：您好！我是患者的亲属，因患者目前身患重病，需要复印其病历资料以方便转院治疗。
但由于患者本人目前身体状况不佳，无法亲自前往医院办理相关手续。
因此，我特此委托您代为复印患者的病历资料。
一、患者基本情况患者姓名：_______性别：_______年龄：_______身份证号码：_______家庭住址：_______联系电话：_______患者与我的关系：_______二、授权内容1. 授权您代为复印患者的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、放射检查资料等。
2. 授权您代为办理患者病历资料的复印手续，包括但不限于提交申请、缴纳费用、领取病历资料等。
3. 授权您在办理病历资料复印过程中，代表患者与医院进行必要的沟通和协调。
三、授权期限本授权书有效期自签署之日起至患者病历资料复印完毕之日止。
四、法律责任1. 我保证提供的患者信息真实、准确、完整，如因信息不实导致的一切法律责任，由我承担。
2. 我承诺在授权范围内行事，并保证不侵犯患者的隐私权、肖像权等合法权益。
3. 我同意承担您在办理病历资料复印过程中产生的全部费用。
五、其他事项1. 本授权书一式两份，您和我就副本各执一份。
2. 本授权书自签署之日起生效，如有争议，双方友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。
3. 本授权书未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。
特此委托！授权人（签名）：_________日期：_______年_______月_______日注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签订授权书时，请确保授权内容真实、合法，避免侵犯患者合法权益。
如有需要，请咨询专业律师。
最新病历复印委托书模板
最新病历复印委托书模板复印病历授权委托书模板一_________ 医院：本人_________ (身份证号码_________ )于________年____月_______日——________年____月_____日在你院住院，现因_________ 需复印病历及办理相关事宜，本人因_________ 无法到你院直接办理，特授权委托 _________ （身份证号码：_________ )全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
患者签字： (手印)_________受托人签字 (手印)_________日期： ___年__月__日复印病历授权委托书模板二委托人：_________身份证号码：_________受委托人：_________身份证号码：_________委托代办事项权限：代理复印自( _______年____月_____日至 _______年____月_____日)在_________ 科住院治疗的病历。
复印用途：_________ 1、伤残鉴定 2、医疗保险报销 3、再治疗 4、司法用途 5、其他：_________本项委托授权的有限期为：自签署日至______年____月_____日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： (签字手印)_________受委托人签名： (签字手印)_________日期：___年__月__日复印病历授权委托书模板三委托人姓名：_________身份证号码：_________受托人姓名：_________身份证号码：_________委托原因及事项：本人工作繁忙，不能亲自到_________ 医院办理(复印)病历资料手续，特委托_________ （先生/女士）代理复印（住院号：_________ ）_______年____月_____日至_______年____月_____日期间住院病历。
复印病历的授权委托书范本
授权委托书尊敬的XX医院：我（姓名：XXX，身份证号：XXX），因需要复印我的病历资料，特此授权委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理此事。
一、授权范围1. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为复印我在贵医院就诊的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告等。
2. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理与病历复印相关的所有手续，包括但不限于提供相关证件、填写申请表、领取病历资料等。
二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期为一年。
在此期间，我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）有权代为办理上述授权事项。
三、授权条件1. 我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历复印事宜时，应向贵医院出示本授权委托书、我的身份证复印件以及与病历复印相关的其他证件。
2. 我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历复印事宜时，应遵循贵医院的相关规定，配合贵医院的工作安排。
四、法律责任1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力。
若我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在授权范围内代为办理病历复印事宜时，产生的一切法律责任由我承担。
2. 若我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在授权范围内代为办理病历复印事宜时，违反法律法规或贵医院规定，导致贵医院或其他第三方向我追责的，我应承担相应法律责任。
五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，我执一份，贵医院保留一份。
2. 本授权委托书的修改和撤销，应由我亲自办理，并书面通知贵医院。
3. 若本授权委托书在有效期内提前终止，我应书面通知贵医院。
特此授权委托。
授权人：（签名）日期：XXXX年XX月XX日受托人：（签名）日期：XXXX年XX月XX日注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签署前，请务必仔细阅读并理解授权范围、授权期限、授权条件、法律责任等条款。
如有疑问，请咨询相关专业人士。
病历封存复印授权委托书
病历封存复印授权委托书尊敬的医疗机构：本人，【您的全名】，性别：【性别】，身份证号码：【身份证号码】，因病在贵医院就诊，病历编号：【病历编号】。
鉴于本人需要申请病历资料用于【具体用途，例如：保险理赔、法律诉讼等】，特此委托以下人员代表本人前往贵医院办理病历资料的封存复印等相关事宜。
一、受委托人信息受委托人：【受委托人姓名】性别：【受委托人性别】身份证号码：【受委托人身份证号码】联系电话：【受委托人联系电话】二、授权范围1. 受委托人有权代表本人向贵医院申请封存【具体病历资料名称，如：门诊病历、住院病历、检查检验报告等】的复印件。
2. 受委托人有权在本人授权的范围内，要求贵医院提供病历资料的封存、复印等服务。
3. 受委托人有权在本人授权的范围内，代表本人签署与病历资料封存、复印相关的文件。
三、授权期限本授权委托书自签署之日起至【授权截止日期】止，受委托人在此期间内有权办理相关事宜。
四、注意事项1. 受委托人在办理病历资料封存复印过程中，应严格遵守国家法律法规及贵医院的规章制度，确保本人及贵医院合法权益不受侵害。
2. 受委托人在办理病历资料封存复印时，应出示本人身份证、受委托人身份证及本委托书，以证明其身份及授权资格。
3. 贵医院在接到受委托人的申请后，应按照相关规定及时提供病历资料封存复印服务，并确保病历资料的完整性、真实性。
4. 本人在此承诺，受委托人所办理的病历资料封存复印事宜，均视为本人亲自办理，本人将承担相应法律责任。
五、特别声明1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力，非经本人书面同意，不得撤销或变更。
2. 本授权委托书仅限于本次病历资料封存复印事宜，不得用于其他用途。
3. 本人在此授权贵医院，如受委托人在办理过程中存在违规行为，贵医院有权拒绝提供服务，并立即通知本人。
本人已充分了解本授权委托书的内容，并自愿承担相应法律责任。
特此声明。
六、联系方式本人联系电话：【您的联系电话】本人通讯地址：【您的通讯地址】为确保受委托人顺利办理病历资料封存复印事宜，本人特此委托，敬请贵医院予以协助。
打印病历委托书(共5篇)
打印病历委托书（共5篇）第1篇：打印病历委托书打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
最新复印病历委托书
最新复印病历委托书
兹委托：
本人（患者姓名），因个人原因无法亲自前往医院领取病历复印件，
特此委托（被委托人姓名）作为我的合法代理人，代为办理相关事宜。
一、委托事项：
1. 前往（医院名称）的病历室或相关部门，代为申请、领取本人的病
历复印件。
2. 代表本人与医院沟通，了解并确认所需病历资料的完整性和准确性。
3. 如有任何与病历相关的费用，由被委托人先行垫付，并保留好相关
收据，以便日后报销。
二、委托权限：
1. 被委托人有权查阅、复印本人在上述医院的全部或指定部分病历资料。
2. 被委托人有权代表本人签署与领取病历复印件相关的文件和表格。
3. 被委托人有责任确保所领取的病历复印件的真实性和保密性。
三、委托期限：
本委托书自签署之日起生效，有效期至（具体日期）。
四、特别声明：
1. 本委托书仅用于领取病历复印件，不涉及其他医疗决策或财务事宜。
2. 被委托人在办理过程中应遵守医院相关规定，不得违法违规操作。
3. 本委托书一式两份，委托人和被委托人各持一份，以备核查。
委托人（患者）签字：____________
被委托人签字：____________
签署日期：____年__月__日
（注：以上内容仅供参考，具体委托书格式和内容可能需根据实际情况和医院要求进行调整。
）。
复印病历委托书范文(通用10篇)
复印病历委托书范文（通用10篇）复印病历委托书 1委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：____________（签字手印）受委托人签名：____________（签字手印）____________年______月______日复印病历委托书 2委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。
本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的`后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日复印病历委托书 3委托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________受托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________病历信息我（委托人姓名）同意授权（受托人姓名）代为复印以下病历资料：1. 病历编号：______________________2. 住院时间：________至__________3. 门诊时间：________至__________4. 就医单位：______________________5. 其他：_________________________附加条款1. 受托人应该在复印前核对病历的完整性和准确性。
打印病历委托书
打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
复印病历委托书范本
复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月曰受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打““”）:□1、门（急）诊病历口 2、入院记录口 3、体温单口 4、医嘱单□ 5、化验单（检验报告）□ 6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查（治疗）同意书口 8、手术同意书口 9、手术及麻醉记录□10、病理报告口 11、护理记录口 12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
复印病历委托书范本
复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
(委托书)病历委托书模板四篇
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日ห้องสมุดไป่ตู้
篇三：病历复印授权委托书
委托人姓名：身份证号码：
受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）
年月日
（附双方身份证及关系证明复印件）
篇四：病例复印委托书
我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
病历委托书模板四篇
篇一：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
篇二：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人：
受委托人：
年月日
病历复印委托书
（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告 单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及 负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业 技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提 出审核、查阅或者复制病历资料要求的 , 经办人员提供以下 证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病 历 : （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故 技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明； （二）经办人本 人有效身份证明；
证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十五条 医
疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门诊（急 诊）病历和住院病历中的住院志（即入院记录） 、体温单、 医嘱单、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料、特殊检 查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理 报告、护理记录、出院记录。
身份证明留样处 本 篇七：复印病历委托书 复印病历委托书 ××医院： 现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的 病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由 我本人负责。 委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月 日 篇八：病例复印委托书 2 委 托书 我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委 托，身份证号： ，联系电话：作为我的代理人前来复印本 人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生
本人于本人郑重委托由作为我的 代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托 人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名： （手印）年 月 日 受托人签名： （手印）年 月 日 篇三：复印病历授权委托书 授权委托书 XX医院： 本人 *** （身份证号码 ****** ）于 **** 年 ** 月** 日— **** 年 ** 月** 日在你院住院，现因 ****** 需复印病历及办理相关事宜，本人因 ****** 无法到你院直接办理，特授权委托我的 *** （姓名 *** 身份证号码 ****** ）全权负责办 理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。 特此授权委托。 授权委托人：签名及盖章 **** 年 ** 月 ** 日 篇四：病案复印授权委托书
复印病历委托书
委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）住址：（住址）受托人：（姓名）联系电话：（联系电话）住址：（住址）鉴于本人（委托人姓名）因（原因，如：就医、法律诉讼、工作需要等）需要复印本人（或亲属）的病历资料，特委托受托人（受托人姓名）代为办理复印事宜。
为确保委托事项的顺利进行，特此签订以下委托书：一、委托事项1. 受托人受委托人全权代表本人前往（医疗机构名称）办理复印病历事宜。
2. 受托人有权代表本人向医疗机构提交复印病历的申请，并签署相关文件。
3. 受托人有权代表本人收取复印的病历资料，并确保其安全、完整。
二、委托期限1. 本委托书自签署之日起生效，有效期为一年。
2. 如需续签，委托人应在有效期满前一个月内向受托人提出书面续签申请。
三、受托人义务1. 受托人应严格按照本委托书的规定，代表本人办理复印病历事宜。
2. 受托人应确保复印病历的真实性、完整性和准确性。
3. 受托人在办理复印病历过程中，应遵守医疗机构的相关规定，维护委托人的合法权益。
4. 受托人不得泄露本委托书及复印病历中的任何信息。
四、委托人权利1. 委托人有权要求受托人按照本委托书的规定，及时办理复印病历事宜。
2. 委托人有权监督受托人的工作，确保复印病历的质量。
3. 委托人有权要求受托人提供复印病历的清单，并核对清单与实际复印的病历资料是否一致。
五、违约责任1. 如受托人未按本委托书的规定履行义务，造成委托人损失的，受托人应承担相应的法律责任。
2. 如委托人未按本委托书的规定提供相关材料，导致受托人无法办理复印病历事宜的，委托人应承担相应的责任。
六、其他1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。
2. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
委托人：（签字）受托人：（签字）年月日备注：1. 本委托书未尽事宜，可由委托人和受托人另行协商解决。
2. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，如遇特殊情况需变更或解除，双方应协商一致，并签署书面协议。
病历复印患者授权委托书
病历复印患者授权委托书尊敬的医疗机构：我，某某某，身份证号：XXX，因需要复印我的病历资料，特此委托我的亲属/朋友/律师/代理人XXX（身份证号：XXX）代为办理此事。
一、授权范围1. 授权代理人向贵医疗机构申请复印我在贵机构就诊期间的病历资料，包括但不限于病历、检查报告、诊断证明、治疗记录等。
2. 授权代理人代表我与其他医疗机构进行沟通，以便顺利获取我的病历资料。
3. 授权代理人代表我处理与病历复印相关的所有事宜。
二、授权期限本授权委托书有效期自签署之日起至病历资料复印完毕之日止。
三、授权人信息授权人姓名：某某某性别：男/女出生日期：XXXX年XX月XX日身份证号：XXX联系电话：XXX住址：XXX四、代理人信息代理人姓名：XXX性别：男/女出生日期：XXXX年XX月XX日身份证号：XXX联系电话：XXX住址：XXX五、声明1. 授权人保证其提供的信息真实、准确、完整，否则由此产生的一切后果由授权人承担。
2. 授权人同意代理人按照本授权委托书约定的范围和期限代为办理病历复印事宜。
3. 代理人应当严格遵守法律法规，不得滥用授权，不得损害授权人的合法权益。
4. 本授权委托书一式两份，授权人和代理人各执一份。
授权人签名：________________代理人签名：________________签署日期：________________（注：本病历复印患者授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。
在签署前，请务必仔细阅读全文，确保理解并同意其中的条款。
如有需要，请咨询专业律师。
）。
替别人复印病历的授权委托书
授权委托书
尊敬的XX医院：
我（姓名：XXX，身份证号：XXX），因需要复印我的病历，特此委托我亲信任意人（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理此事。
我授权我的代理人全权代表我办理复印病历的相关事宜，包括但不限于：
1. 向贵医院提出复印病历的申请；
2. 提交相关证件和材料，以便贵医院核实代理人的身份和授权；
3. 签署相关文件，以便贵医院办理复印病历的手续；
4. 领取并携带复印的病历。
我保证我提供的所有信息真实、准确、完整，并承担因信息不实或不完整而产生的所有责任。
我同意贵医院根据提供的信息复印我的病历，并同意贵医院将复印的病历交给我的代理人。
我明白并同意，代理人办理此事时，应遵守相关法律法规和医院的规定。
我保证代理人的行为不会侵犯他人的合法权益，也不会给贵医院带来任何损失或损害。
我在此明确表示，代理人办理此事的费用由我承担。
如果因为代理人办理此事而产生任何纠纷或法律责任，我愿意承担全部责任，并免除贵医院的一切法律责任。
特此委托。
委托人签名：________________
日期：________________
代理人签名：________________
日期：________________。
医院病历复印委托书范本
医院病历复印委托书范本
尊敬的医院管理部门：
您好！我是患者XXX，因需要复印我的病历资料，特此委托我的代理人XXX（姓名）代为办理。
现将有关事宜说明如下：
一、委托事项
1. 委托代理人：XXX（姓名）
2. 委托内容：代理我复印在贵院的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、治疗记录等与我的病情相关的所有病历资料。
二、委托权限
1. 代理人有权在贵院查询、复印我的病历资料。
2. 代理人有权代表我签署有关病历资料的复印件。
3. 代理人有权代表我办理与病历资料相关的其他事宜。
三、委托期限
本委托书的有效期自签署之日起至XXXX年XX月XX日止。
四、委托人信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 身份证号码：XXX
4. 联系电话：XXX
五、代理人信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 身份证号码：XXX
4. 联系电话：XXX
六、其他事项
1. 代理人应持本委托书及有效身份证件到贵院办理相关事宜。
2. 代理人应确保复印的病历资料真实、完整、准确。
3. 代理人应承担因办理病历资料复印所产生的费用。
4. 本委托书一式两份，委托人和代理人各执一份。
特此委托！
委托人签名：XXX
代理人签名：XXX
日期：XXXX年XX月XX日
附件：
1. 委托人有效身份证件复印件
2. 代理人有效身份证件复印件
注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
如有需要，请咨询专业律师。
病历复印委托书
病历复印委托书尊敬的医院名称：我是患者姓名，因具体原因无法亲自前往贵院办理病历复印相关事宜，特委托受托人姓名代为办理。
一、委托人与受托人的基本信息委托人：姓名：患者姓名性别：患者性别年龄：患者年龄身份证号码：患者身份证号联系电话：患者电话现住址：患者住址受托人：姓名：受托人姓名性别：受托人性别年龄：受托人年龄身份证号码：受托人身份证号联系电话：受托人电话与委托人关系：关系说明，如亲属、朋友等现住址：受托人住址二、委托事项1、代为向贵院提出病历复印申请。
2、代为提交相关证明材料，如委托人及受托人的身份证明等。
3、代为签收病历复印相关的通知、文件等。
4、代为缴纳病历复印所需的费用。
5、代为领取复印好的病历资料。
三、委托权限受托人在办理上述委托事项时，拥有全权代理的权限，包括但不限于代表委托人进行沟通、协商、签字等相关事宜。
四、委托期限本委托书自委托人签署之日起生效，有效期至本次病历复印事宜办理完毕为止。
五、责任承担受托人在办理委托事项过程中，应严格遵守法律法规和贵院的相关规定，如有违反，受托人愿意承担相应的法律责任。
六、其他事项1、受托人应妥善保管复印好的病历资料，不得泄露患者的隐私信息。
2、如因不可抗力或其他不可预见的原因导致委托事项无法顺利完成，双方应协商解决。
七、声明我作为委托人，知晓并同意上述委托事项和委托权限，愿意承担因委托行为产生的法律后果。
委托人（签字）：患者签字签字日期受托人（签字）：受托人签字签字日期附：委托人及受托人身份证复印件（正面、反面）需要说明的是，病历复印通常是为了满足患者或其家属的一些需求，比如用于转诊、保险理赔、医疗纠纷处理等。
在复印病历时，医院一般会有相应的规定和流程，受托人需要按照要求进行办理。
同时，病历作为患者医疗信息的重要记录，包含了个人隐私，无论是医院还是受托人都有责任保护其安全和保密性。
在实际办理过程中，受托人可能需要携带本人及委托人的有效身份证件原件前往医院的指定部门，如病历管理科或相关的行政科室。
最新住院病历复印委托书 复印病历资料授权委托书模板(最新版)
年月 日
复印住院病例委托书
委托人姓名（患者）：
有效身份证件类别：有效身份证件号码：
联系电话：
受委托人姓名（代理人）：
有效身份证件类别：有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于年月日在市医院住院，特授权委托（受委托人姓名）办理住院病历复印，复印病历用途为使用。凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，受委托人均予以承认。
委托期限从年月日起至年月日止。
委托人签字（ 正 文
年月日
病例复印委托书
本人（此处写患者姓名）不能前来复印病历，现委托(此处写受委托人的姓名)前来复印我于年月日至年月日住院期间的病历。
委托人：（手印）
受委托人：（手印）
年月日
复印病历资料授权委托书
委托人：姓名，身份证号：
受托人：姓名，身份证号：
医院：
兹委托受托人为我的代理人，前往贵院复印本人病历资料。代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，并承担相应法律责任。
复印病历的委托书
复印病历的委托书尊敬的________（接收委托方名称）：鉴于本人（姓名），身份证号________，因（在此简述原因，例如：工作繁忙、身体不便等），特此委托贵单位/贵司/您协助办理以下事项：一、复印病历的具体内容1. 请协助复制本人于（医院名称）就诊期间的病历资料，包括但不限于门诊病历、检查报告、诊断证明、住院病历等。
2. 复印内容需涵盖以下时间段：（起始时间）至（结束时间）。
二、授权范围1. 贵单位/贵司/您仅限于为本事项之目的使用和查阅上述病历资料，不得用于其他任何用途。
2. 贵单位/贵司/您需确保病历资料的安全性和保密性，防止泄露本人隐私。
三、委托期限1. 本委托书自签署之日起生效，有效期为（具体期限）。
2. 如需延长委托期限，请双方协商一致，并以书面形式确认。
四、费用承担1. 本事项产生的合理费用，包括但不限于复印费、快递费等，由本人承担。
2. 贵单位/贵司/您需提供费用明细，以便本人核对。
五、交付方式1. 请将复印好的病历资料通过以下方式交付给本人：（1）快递至以下地址：（具体地址）（2）电子邮件发送至：（电子邮箱地址）（3）其他方式：（请具体说明）六、违约责任1. 如贵单位/贵司/您未按照本委托书约定履行义务，导致本人遭受损失，贵单位/贵司/您应承担相应的法律责任。
2. 如因不可抗力等不可预见的原因导致无法履行本委托书，双方互不承担违约责任。
七、其他事项1. 本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本委托书的解释权归本人所有。
本人已充分了解并同意上述条款，特此委托。
委托人：（签名）联系电话：（联系电话）联系地址：（联系地址）日期：（签署日期）为确保委托书的正式性和有效性，请贵单位/贵司/您在收到本委托书后，尽快与本人联系确认。
在此，本人对您的关注和重视表示衷心的感谢！期待与您的合作愉快！。