年不良事件分析ppt课件
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不良事件分析讨论(共20张PPT)
立即报告医生，请外科医生会诊。
9患床者患及者家陈属昌投碧由诉未（门服2用例诊该）医药物生，转经过方解后释，，患我者及科家护属表士示在理解不。知晓此物为化学药物的情况下遵医嘱予以NS 通 例知7：医患生者后周，忠5复0礼查0，指m于血l＋糖重年6. 7组月1人3日血晚管上2内1点皮，中抑班制护素士将1患5者m的g哌静拉脉西滴林入他唑，巴输坦液组完液体毕漏后输，，因自白行班离将院输液。瓶上的输液时间把21点写成2点 ，引中起班 患护者例士的2未不：仔满细。患查者看一，认直为微是量2点泵的入就奥未给曲病肽人，输2，2当日夜晚班接1班0：后就0只0泵为患完者了输需了2更点换钟，的液护体士，在21认点的真仍核然对未医输，嘱导正致确患后者少，输打一组液体，
错用药事件
例6：患者肖德清在期间一直口服强的松龙片， 每日一次，一次2片，7.23主管医生到护士 站给护士长说患者要求暂停2天物理治疗回 家休息，所以开了10片强的松龙带回家备 服。约10:45左右护士领取病房药品回科， 就去忙着换液体去了。护士长就对照医嘱逐 一查对取回的药品,在此期间患者肖德清及 家属来护士站请假，写完假条，护士长就叫
体时核对•病人处信息理时情，发形现：输液条码床号与床头不一对，床号是36床，再核对电脑医嘱发现36床没有这组药，可能是打印系统问题。
科室调查情况：现在的输液袋瓶口是特殊材料制成，常规一次性空针配药后不会留下明显的肉眼可见的针孔。
例5：患•者，男，重唐恩新翔核，6对0岁医，嘱于 手年写7月输29液日8条时 3码0分给，床病旁人交班用时上发现。夜班同志给病人泵一组液体是;尼莫地平，一组是舒芬太尼注射液
跌倒事件
例五
患者于 年6月4日19：30在上厕所时不小心跌倒。
处理情形：
值班医生和护士听到声音后立即查看病人，见患者坐在厕所门前地上，询问患者诉无特殊不适 ，查体见左侧髌骨外侧见有一约4x5cm大小的皮肤擦伤，立即给予碘伏消毒处理，嘱患者 卧床休息。
9患床者患及者家陈属昌投碧由诉未（门服2用例诊该）医药物生，转经过方解后释，，患我者及科家护属表士示在理解不。知晓此物为化学药物的情况下遵医嘱予以NS 通 例知7：医患生者后周，忠5复0礼查0，指m于血l＋糖重年6. 7组月1人3日血晚管上2内1点皮，中抑班制护素士将1患5者m的g哌静拉脉西滴林入他唑，巴输坦液组完液体毕漏后输，，因自白行班离将院输液。瓶上的输液时间把21点写成2点 ，引中起班 患护者例士的2未不：仔满细。患查者看一，认直为微是量2点泵的入就奥未给曲病肽人，输2，2当日夜晚班接1班0：后就0只0泵为患完者了输需了2更点换钟，的液护体士，在21认点的真仍核然对未医输，嘱导正致确患后者少，输打一组液体，
错用药事件
例6：患者肖德清在期间一直口服强的松龙片， 每日一次，一次2片，7.23主管医生到护士 站给护士长说患者要求暂停2天物理治疗回 家休息，所以开了10片强的松龙带回家备 服。约10:45左右护士领取病房药品回科， 就去忙着换液体去了。护士长就对照医嘱逐 一查对取回的药品,在此期间患者肖德清及 家属来护士站请假，写完假条，护士长就叫
体时核对•病人处信息理时情，发形现：输液条码床号与床头不一对，床号是36床，再核对电脑医嘱发现36床没有这组药，可能是打印系统问题。
科室调查情况：现在的输液袋瓶口是特殊材料制成，常规一次性空针配药后不会留下明显的肉眼可见的针孔。
例5：患•者，男，重唐恩新翔核，6对0岁医，嘱于 手年写7月输29液日8条时 3码0分给，床病旁人交班用时上发现。夜班同志给病人泵一组液体是;尼莫地平，一组是舒芬太尼注射液
跌倒事件
例五
患者于 年6月4日19：30在上厕所时不小心跌倒。
处理情形：
值班医生和护士听到声音后立即查看病人，见患者坐在厕所门前地上，询问患者诉无特殊不适 ，查体见左侧髌骨外侧见有一约4x5cm大小的皮肤擦伤，立即给予碘伏消毒处理，嘱患者 卧床休息。
2024版年度护理不良事件与隐患缺陷培训PPT课件
01目的02背景提高护理人员的安全意识和风险防范能力，减少不良事件的发生，保障患者安全。
近年来，护理不良事件频发，严重影响了患者的安全和医疗质量。
因此，加强护理人员的培训和教育，提高护理质量和安全水平，已成为当前医疗工作的重要任务之一。
培训目的和背景护理不良事件的定义和分类明确护理不良事件的概念和范围，介绍常见的不良事件类型及其危害。
阐述护理隐患缺陷的概念、特点和识别方法，介绍评估隐患缺陷的严重性和可能性的方法。
针对常见的不良事件和隐患缺陷，提出相应的防范措施和应对策略，包括加强护理人员的培训和教育、完善护理制度和流程、加强患者安全管理等。
通过实际案例分析，让护理人员深入了解不良事件和隐患缺陷的危害和防范措施，同时进行实践操作，提高护理人员的应对能力和风险防范意识。
护理隐患缺陷的识别与评估护理不良事件与隐患缺陷的防范措施案例分析与实践操作课程内容与结构护理不良事件定义及分类定义护理不良事件是指在护理工作中，由于各种原因导致的患者伤害、并发症或不良后果的事件。
分类根据事件的严重程度和影响范围，护理不良事件可分为警告事件、不良后果事件、未造成后果事件和隐患事件四类。
包括药物剂量、使用方法、给药途径等方面的错误。
用药错误由于环境、设施或患者自身因素导致的跌倒或坠床事件。
跌倒/坠床由于长期卧床、营养不良等原因导致的皮肤压疮。
压疮各种管道如导尿管、胃管、引流管等因固定不当或患者活动导致的滑脱。
管道滑脱常见护理不良事件举例影响因素与后果分析影响因素包括人员因素（如护士技能水平、责任心等）、管理因素（如制度不完善、培训不足等）、环境因素（如医院设施、患者配合度等）。
后果分析护理不良事件可能导致患者伤害、延长住院时间、增加医疗费用等不良后果，同时也会影响医院声誉和护理工作质量。
因此，对护理不良事件进行及时的分析和整改，是保障患者安全和提升护理质量的重要措施。
0102指在护理工作中存在的可能导致不良事件发生的潜在问题或不足之处。
不良事件汇报PPT课件
护理安全管理
2015年4月至2016年4月我科不良事件汇总
标本漏 • 脑脊液标本24小 时未送检 检1例
• 患者身份识别 错误1例 • 给药剂量错误3 例
给药错 误4例
跌倒2 例
• 患者上卫生间 跌倒2例
重点分析：“标本漏检”事件
一、事件发生的过程： 患者冯玉鑫、汉族、19岁，于2016年1月20 日入院，诊断为：结核性脑膜炎。于1月25日 17时行腰椎穿刺术，留取脑脊液标本置于护士 站标本放置盒内，办公班护士贴好条码电话通 知护工站送检。18时45分办公班与责任护士下 班。次日上午12点主管医生询问标本送检情况， 护理人员均未查询告知已送检，下午16点主管 医生在标本盒内发现脑脊液标本仍未送检。
告知办公护士遵医嘱打印条码，电话通知护工站
责任护士查对后详细填写交接登记本
办公与责任护士再次核对标本与登记本
责任护士与护工站交接双签字
护工站超过30分钟未到达，由责任护士自行送检
五、经验教训及心得体会
1. 通过此次不良事件的讨论分析及整改后，我们有效的整改了标本漏送、迟送的情况，为患者做好服务的同时，也 增加了医生对我们的信任。现在全员对标本的管理意识加强，防范意识也明显增强，全员能规范严格执行标本送检流程 及规范，落实交接班制度。
2. 护理工作是一项严谨认真的细节工作，需要全员有较高的责任心及风险意识，需要大家怀有一颗为病人 着想的心。护理工作不是独立的，需要相互监督、相互提醒、相互帮助。 3. 我想和大家分享的是，当不良事件发生后，你面对的，不仅仅是指责，还有理解；在抗击不良事件的道 路上，你不是孤单的，不是凄苦的，更不是孤军奋战。但是，必须说明的是：理解是支持，是帮助，而绝不是 接受，更不是纵容。 4.当不良事件发生后，管理者不会不重视客观条件上的种种不足和纰漏，但作为我们护士自身，要更多的考虑 主观上是否有失误，是否有可以借鉴的东西。
2015年4月至2016年4月我科不良事件汇总
标本漏 • 脑脊液标本24小 时未送检 检1例
• 患者身份识别 错误1例 • 给药剂量错误3 例
给药错 误4例
跌倒2 例
• 患者上卫生间 跌倒2例
重点分析：“标本漏检”事件
一、事件发生的过程： 患者冯玉鑫、汉族、19岁，于2016年1月20 日入院，诊断为：结核性脑膜炎。于1月25日 17时行腰椎穿刺术，留取脑脊液标本置于护士 站标本放置盒内，办公班护士贴好条码电话通 知护工站送检。18时45分办公班与责任护士下 班。次日上午12点主管医生询问标本送检情况， 护理人员均未查询告知已送检，下午16点主管 医生在标本盒内发现脑脊液标本仍未送检。
告知办公护士遵医嘱打印条码，电话通知护工站
责任护士查对后详细填写交接登记本
办公与责任护士再次核对标本与登记本
责任护士与护工站交接双签字
护工站超过30分钟未到达，由责任护士自行送检
五、经验教训及心得体会
1. 通过此次不良事件的讨论分析及整改后，我们有效的整改了标本漏送、迟送的情况，为患者做好服务的同时，也 增加了医生对我们的信任。现在全员对标本的管理意识加强，防范意识也明显增强，全员能规范严格执行标本送检流程 及规范，落实交接班制度。
2. 护理工作是一项严谨认真的细节工作，需要全员有较高的责任心及风险意识，需要大家怀有一颗为病人 着想的心。护理工作不是独立的，需要相互监督、相互提醒、相互帮助。 3. 我想和大家分享的是，当不良事件发生后，你面对的，不仅仅是指责，还有理解；在抗击不良事件的道 路上，你不是孤单的，不是凄苦的，更不是孤军奋战。但是，必须说明的是：理解是支持，是帮助，而绝不是 接受，更不是纵容。 4.当不良事件发生后，管理者不会不重视客观条件上的种种不足和纰漏，但作为我们护士自身，要更多的考虑 主观上是否有失误，是否有可以借鉴的东西。
不良事件案例分析ppt课件
不良事件案例分析
不良事件分类及占比
事件类型
例数
公共设施问题
11
医疗材料故障
10
跌倒
9
导管脱出或拔出
8
针刺伤
6
医源性皮肤损伤
5
院内压疮
5
其他
5
所占比例 事件类型
例数
13.9% 识别患者错误
4
12.9% 输液反应
4
11.3%
医患沟通不到 位
4
10.1% 查对错误
3
7.5%
院外发生意外
2
6.3%
给药错误
跌倒原因分析1
年龄
高龄
86
在9例跌倒的患者中，80岁
84
以上7例，占总人数的77.8%。研究表
85
明，高龄是患者跌倒的显著因素，65
85
岁以上住院病人跌倒危险性增加，其
86
后跌倒危险性随着年龄的长而增加，
88
80岁以上住院病人呈高度跌倒危险。
82
39
59
诊断
脑血栓 尿毒症
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
成250毫升糖水，
盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 护士换液时未查到，予以更换。 液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
三查八对 您做了 吗？
8例导管脱出案例
导管类别 患者年龄
脱管原因
内容概括
CVC
患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳 右锁骨下中心静脉留置管完全脱
48
出，翻身频繁
出
CVC
50
洗澡后
CVC洗澡后脱出
CVC PICC
80
夜间、出汗
27
不良事件分类及占比
事件类型
例数
公共设施问题
11
医疗材料故障
10
跌倒
9
导管脱出或拔出
8
针刺伤
6
医源性皮肤损伤
5
院内压疮
5
其他
5
所占比例 事件类型
例数
13.9% 识别患者错误
4
12.9% 输液反应
4
11.3%
医患沟通不到 位
4
10.1% 查对错误
3
7.5%
院外发生意外
2
6.3%
给药错误
跌倒原因分析1
年龄
高龄
86
在9例跌倒的患者中，80岁
84
以上7例，占总人数的77.8%。研究表
85
明，高龄是患者跌倒的显著因素，65
85
岁以上住院病人跌倒危险性增加，其
86
后跌倒危险性随着年龄的长而增加，
88
80岁以上住院病人呈高度跌倒危险。
82
39
59
诊断
脑血栓 尿毒症
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
成250毫升糖水，
盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 护士换液时未查到，予以更换。 液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
三查八对 您做了 吗？
8例导管脱出案例
导管类别 患者年龄
脱管原因
内容概括
CVC
患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳 右锁骨下中心静脉留置管完全脱
48
出，翻身频繁
出
CVC
50
洗澡后
CVC洗澡后脱出
CVC PICC
80
夜间、出汗
27
不良事件分析PPT课件
疏于 监护
缺乏 宣教
不够 重视
评估 错误
护士的责任心不足，特别是在节 假日或者中午、夜间，医护人员 有所松懈，巡视不及时，与患者 家属之间缺乏积极有效沟通。对 意外拔管不够重视，对于患者的 异常情绪或反应未采取相应的措 施。
医护人员对于监管的患者评估 不充分，在上班期间对于拔管 的预见性查，监护不足，导致 患者容易自行拔管。
神经的兴奋和患者代谢能力的下降，患者会
年
意 因血氧饱和度下降，肺泡通气不足而出现头
龄
识 痛、烦躁，容易增加意外拔管的风险。因此，
患者出现意外拔管时间多集中在夜间。尤其
是21点至凌晨5点。
情
心
绪
理
对于医院环境的陌生，特别是监护室的
患者，没有家属的陪伴。使患者情绪低
落，表现为不愿配合医护人员的治疗和
护理。
概念Biblioteka 危害气管插管非计划性拔管(UEX）是气管插 管治疗过程中最常见的一种并发症, 也是 一种对患者有严重危害的并发症[7]。临床 风险管理不容忽视的重要问题之一。UEX 事件可造成患者的窒息、气管损伤，感染 肺炎、再插管困难、住院时间延长、住院 费用增加等。在患者法律观念和维权意识 日益增强的今天，UEX还将带来医患纠纷 的隐患。
第18页/共27页
UEX的改进措施
UEX的改进措施
气管插管患者常出现焦虑、抑郁、恐惧、悲观，敌对等情绪，护士应展 开心理护理和疾病相关知识宣教。对于意识清醒着，护士必须主动耐心 、仔细地向患者解释气管插管的目的，作用及自行拔管的危害性，避免 自行拔管。同时讲解插管后的不适表现，教会患者减少刺激及不适的方 法，如深呼吸、勿用力咬管等。（对语言障碍者可跟家属沟通宣教，让 家属对患者讲解）对于清醒且表达需求的患者，采用图片写字等交流方 式，必要时采用音乐疗法，听广播及听音乐等转移患者注意力，缓解患 者的紧张情绪。
不良事件报告与分析ppt课件
一级：造成病人死亡，重度残疾的；
二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致 严重功能障碍。
三、造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一 般功能障碍的，除需要额外的探视、评估和 观察外，还需住院、延长住院时间、会Fra bibliotek等 特别处理。
四、造成患者明显人身损害的其他后果的，事 件虽然造成伤害，但不需或只需稍微的的处 理或观察，如捏伤、擦伤。或需额外的探视 或观察，但仅需简单的处理，如缝合、冰敷、 抽血检查、包扎或止血治疗。
报告处理制度。登记/报告/分析 三、反思及调整
3
什么是不良事件？
2002年9月1日国务院《医疗事故处理条例》对 医疗事故的定义是：
医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医 疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗 护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事 故—强调过失及对患者的损害。
4
什么是不良事件？
观 察及轻微处理。 Ⅲ级（相当于2级） ：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一
步临床观察及简单处理。 Ⅳ级（相当于1级） ：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护
理级别紧急处理。 Ⅴ级（相当于1级） ：永久性功能丧失。
10
不良事件的分类-按类别
■ 卫生部三级医院评 审细则要求上报的类 型为：血管导管相关 血流感染率、脱管发 生率、VAP、压疮发生 率等。
血透：患者血压控制合格率，患者饮食知识 正确掌握合格率，患者营养状况合格率，患
8、失禁病人皮肤损伤发生率
者营养状况合格率，透析充分性达标率。
9、患者跌倒发生率 10、患者走失发生率
糖尿病专科：患者糖尿病知识掌握合 格率。
11、患者误吸/误食/窒息例数
急诊专科：急救车、急救箱物品及药
二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致 严重功能障碍。
三、造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一 般功能障碍的，除需要额外的探视、评估和 观察外，还需住院、延长住院时间、会Fra bibliotek等 特别处理。
四、造成患者明显人身损害的其他后果的，事 件虽然造成伤害，但不需或只需稍微的的处 理或观察，如捏伤、擦伤。或需额外的探视 或观察，但仅需简单的处理，如缝合、冰敷、 抽血检查、包扎或止血治疗。
报告处理制度。登记/报告/分析 三、反思及调整
3
什么是不良事件？
2002年9月1日国务院《医疗事故处理条例》对 医疗事故的定义是：
医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医 疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗 护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事 故—强调过失及对患者的损害。
4
什么是不良事件？
观 察及轻微处理。 Ⅲ级（相当于2级） ：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一
步临床观察及简单处理。 Ⅳ级（相当于1级） ：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护
理级别紧急处理。 Ⅴ级（相当于1级） ：永久性功能丧失。
10
不良事件的分类-按类别
■ 卫生部三级医院评 审细则要求上报的类 型为：血管导管相关 血流感染率、脱管发 生率、VAP、压疮发生 率等。
血透：患者血压控制合格率，患者饮食知识 正确掌握合格率，患者营养状况合格率，患
8、失禁病人皮肤损伤发生率
者营养状况合格率，透析充分性达标率。
9、患者跌倒发生率 10、患者走失发生率
糖尿病专科：患者糖尿病知识掌握合 格率。
11、患者误吸/误食/窒息例数
急诊专科：急救车、急救箱物品及药
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
护理不良事件案例分析PPT课件
2009
7
3
4
1
1
2010
4
2
6
3
3
2
2011
10
3
4
3
3
1
1
1
1
1
1
3
2012
41
22
30
3
3
9
23
1
1
1
护理不良事件监测指标分类
护理不良事件监测指标分类
护理不良事件按照原因分类
沟通不良 违反制度规程 评估不足 资质和能力问题 管理和流程问题 疾病问题 环境安全 仪器设备
对护理不良事件防范意识的强弱在一定 程度上影响护理不良事件的发生 急躁、过分自信等心理状态是护理不良事 件发生的影响因素。 惯性思维以及片段性的思考问题等思维状 态有可能导致不良事件的发生。 责任心不强、对核对制度及操作规程的执 行力度不够，是护理不良事件发生的重要因 素。 临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的 观察不到位，技术水平低下会致操作不当。
护理
5.一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡。 6. 某科5月8日新进1名患者，医嘱给予吸氧，护理组长安排护生给 病人吸氧，患者吸氧5分钟后，自述胸闷，组长立即给予拔掉吸氧管 ，并告知患者重新更换湿化瓶，回到处置室打开湿化瓶闻到有气味 ，立即询问护生在哪取的湿化液，护生拿出后发现是灌肠用的水合 氯醛，立即给患者更换湿化瓶及湿化液，吸氧5分钟后患者症状缓解 ，未诉不适，患者及家属未提出异议。
国家患者安全机构ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳ afetyＡgency）为患者安全性事件的分级：
１无：没有伤害。 ２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性 事件，以及导致轻度损害。 ３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件， 以及结果显著但没有永久性损害。 ４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 ５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。
相关主题
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3.高度风险（Braden评分：10-12分）采取措施如下： 3.1每1-2小时翻身一次，注意皮肤清洁，翻身时使患者30°倾 斜，减少摩擦力和剪切力，增加舒适性 3.2保持床单位整洁、干燥，无杂物 3.3进行压疮知识宣教，告知患者及家属发生压疮的后果及预防压 疮的重要性 3.4填写压疮风险告知单，行告知后家属签字 3.5启动医用气垫床，每4小时检查气垫床运行情况，做好记录 3.6管理二便，大小便后注意擦洗会阴部皮肤，并使用塞肤润涂 抹，保护皮肤，避免浸渍，形成浸渍性皮炎 3.7加强饮食营养，并对饮食进行针对性健康宣教，必要时可给予 静脉营养，并请营养科参与 3.8骶尾贴保护骶尾部受压皮肤，消瘦患者可使用泡沫敷料减少受 压 3.9床头放置风险标识，重点交接
重要性 2.4启动医用气垫床，每4小时检查气垫床运行情况，做好记录 2.5管理二便，大小便后注意擦洗会阴部皮肤，并使用塞肤润涂抹，保护皮肤，避免浸 渍，形成浸渍性皮炎 2.6加强饮食营养，并对饮食进行针对性健康宣教，必要时可请营养科参与 2.7骶尾贴保护骶尾部受压皮肤，消瘦患者可使用泡沫敷料减少压力 2.8床头放置风险标识，作为重点病人进行交接班 2.9每日评估，如评估分值一致，可隔日记录
三、护士长及时组织人员对不良事件进行调查，针对具体情况，组织科室有关人 员开展讨论，进行原因分析、总结经验教训、制定防范措施，并进行详细的记录。 同时填写《护理不良事件上报表》，记录护理不良事件发生的时间、地点、经过、 后果、类型、科室处理意见及改进措施，上报护理部。
不良事件上报制度
四、科室在组织调查护理不良事件过程中，应当专人保管相关病案和资料，任何人不得涂改、 伪造、隐藏、丢失，违者根据情节及后果，严肃处理。
不良事件分级
一级：为警告事件，是指患者非预期的死亡，或是非 疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
二级：为不良后果事件，指在疾病医疗过程中是因诊 疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
三级：未造成后果的事件，虽然发生的错误事实，但 未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而 不需任何处理可完全康复。
六、当事人可采取电话、书面、电子平台等形式上报护士长、护理部、院办室、医患沟通办等 相关部门。
七、对未引起事故、严重后果、及时上报的当事人或知情者给予适当的奖励。
不良事件上报流程
发生护理不良事件
报护士长、科主任
科室组织相关人员讨论分析、 总结经验教训、制定防范措施
填写《不良事件上报表》
上报护理部
不良事件上报制度
一、建立不良事件报告登记表和护理不良事件上报表，内容包括：患者压疮、跌 倒、坠床、导管滑脱、标本留错、意外伤害、用药错误等护理不良事件。
二、一旦发生不良事件，当事人应立即向护士长报告，护士长及当事人第一时间 做好病人及家属的安抚工作，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造 成的不良后果。
2017年护理不良事件总结 汇报
骨一三科 杜淑芳
内容摘要
一、护理不良事件定义 二、不良事件分级
三、不良事件上报流程
四、2017年不良事件统计 五、案例分析
护理不良事件
定义：指在护理工作中发生的，不在计划中、未预计到的或通常 不希望发生的意外事件。
如在住院期间发生的用药错误、跌倒∕坠床、压疮、静脉输液意 外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、分 娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程问题以及其他 与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事 件。
四级：隐患事件，由于及时发现错误，未形成事实。
不良事件上报
为了鼓励护理人员及时、主动、方便地报告影响病人安全的事故隐患或潜在 风险，通过管理人员及时分析原因，采取相应措施，最大限度地避免类似事 件的发生，以达到持续改进护理质量，减少护理缺陷，确保护理安全的目的。 为此，护理部制定了非惩罚性不良事件报告制度与流程，开展网络、电话等 多渠道报告途径，鼓励全体护理人员积极参与不良事件上报。
密切观察病情变化 计
2017 1-12月份累计发生不良事件7例，其中压疮3例、职业暴露2例、其他 事件2例（其中与手术室交接时未带腕带1例、患者术中带药错误1例）
类型分布
2017年1-12月份不良事件
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0 压疮
针刺伤
其他
案例1：压疮
THANK YOU
SUCCESS
•
一次一、根据患者压疮风险程度： 1.轻度风险（Braden评分：15-16分）采取措施如下： 1.1每2-3小时翻身一次，注意皮肤清洁，翻身时使患者30°倾斜，减少 摩擦力和剪切力，增加舒适性 1.2保持床单位整洁、干燥，无杂物 1.3进行压疮知识宣教，告知患者及家属预防压疮的重要性ca 1.4泡沫或水胶体敷料保护受压处皮肤 1.5加强营养 1.6床头放置风险标识，注意交接班 1.7每日评估，如评估分值一致，可3天记录一次 2.中度风险（Braden评分：13-14分）采取措施如下： 2.1每1-2小时翻身一次，注意皮肤清洁，翻身时使患者30°倾斜，减少 摩擦力和剪切力，增加舒适性 2.2保持床单位整洁、干燥，无杂物 2.3进行压疮知识宣教，告知患者及家属发生压疮的后果及预防压疮的
五、一般不良事件发生后要求24—48小时内报告；重大不良事件，情况紧急者应在处理的同时 立即报告护理部。对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者，根据情节及后果，严肃处理。 如发生因延缓上报，未能及时采取补救措施而导致患者致残、死亡等严重后果，并导致经济赔 偿，将按照医疗事故处理办法给与相应的处理、赔偿。
3.10班班评估，每日记录 3.11评估高度风险，且存在2种以下情形的①年老体弱②营养不良③长 期被动卧床④脑卒中⑤重症外伤⑥中枢神经系统损伤⑦生命体征不平 稳⑧重度心衰 ⑨其他原因，可申报难免压疮，请伤口护士及护士长进 行指导处理。 4.极度风险（Braden评分：9分以下）采取措施如下：
4.1采取措施同3 4.2评估极度风险直接申请难免压疮，请伤口护士及护士长指导处 理。