保护性约束观察记录单审批稿
医院保护性约束观察记录单
医院保护性约束观察记录单日期：患者姓名：年龄：性别：科室：医生姓名：保护性约束原因：观察时间段：______至______观察者姓名：病区：床号：观察项目：1.4肢位置：患者四肢处于哪种位置（如乙状或乙状约束）？记录时间和位置（例如11:00，左手腕）。
2.约束器具：是否使用保护性约束器具？如果是，请详细描述使用的器具、数量、固定方式和位置。
3.约束时间：约束开始时间和结束时间（例如11:00-12:00）。
4.活动：是否能自由活动身体的一些部位（如是否可以移动双臂、弯曲腿等）？5.唤醒：是否唤醒患者？记录唤醒的时间和持续时间。
6.脱约束：患者是否解除了约束？如果是，请记录解除时间和原因。
7.乱挣扎：是否出现乱挣扎的行为？如果是，请记录时间和乱挣扎的具体情况。
8.皮肤情况：是否观察到皮肤损伤、擦伤或褥疮？如果是，请详细记录位置和程度（如红肿、划痕、破溃等）。
9.患者状况：记录患者的意识状态、情绪变化或其他异常症状。
10.护理措施：记录给予患者的护理措施，如润滑皮肤、定时更换体位等。
11.备注：记录其他需要注意的情况或细节。
观察结果：根据观察项目的记录，对患者的状态进行总结和评估。
可以考虑以下几个方面：1.约束的必要性和合适性：是否符合医院规定的约束标准，是否能够达到约束的目的。
2.约束后的效果：是否能够减少患者的危险行为，是否能够保护患者在安全环境下进行治疗。
3.患者的反应和状况：观察患者在约束状态下的身体和心理反应，是否出现不正常的症状或情绪变化。
4.皮肤损伤和护理情况：观察是否出现皮肤损伤或褥疮，是否给予必要的护理措施。
5.约束的持续时间和解除时间：评估约束的持续时间是否符合医院的约束政策，是否应该解除约束。
医生评价：根据上述观察结果，医生可针对患者的情况进行评价，并决定是否需要调整保护性约束的措施和时间。
护士签名：日期：。
保护性约束治疗知情同意书
保护性约束治疗知情同
意书
集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-
保护性约束治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
精神病人受精神症状的支配可能出现一些危险行为，为了保护病人自身和他人的安全，保证治疗的顺利进行，在医疗护理过程中可将病人进行保护约束，当病人出现以下情况时可采取此项措施。
1、出现冲动、毁物、伤人、自伤、自杀及外走等行为。
2、由于病人不合作影响治疗者。
3、意识障碍，自我防护能力下降者。
4、病人症状丰富，行为怪异，影响病房秩序者。
在保护中医护人员应严格执行“病人约束保护制度”，采取监护手段，进行巡回观察病人约束部位情况，保证病人的安全，待病情稳定后将解除保护。
但在对兴奋躁动或不合作病人保护中，有可能误伤病人。
为此，我们将有可能发生的情况知家属，为了病人的安全和有效的治疗，我们真诚地希望您能理解和支持我们的工作。
我已详细阅读以上内容，对医院及医生告知表示完全理解，经慎重考虑在住院期间同意接保护性约束治疗。
亲属签名：亲属与患者的关系：
医师签名：日期：年月日时分。
保护性约束知情同意书
3、心理反应：焦虑、恐惧、违拗
4、其他不可预知的意外情况
我们将以高度的责任心，做好约束过程中的监测。针对可能发生的损伤或并发症做好应对措施，一旦发生损伤或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
保护性约束知情同意书
科室
姓名
性别
年龄
床号
住院号
诊断
【约束目的】
1、保护患者，减少因意识改变造成的自我伤害，如坠床、意外拔管等。
2、保证患者治疗、护理工作顺利进行。
【约束部位】肩部腰部腕部踝部
【约束时间】年月日时分——月日时分
【约束可能导致的身体损伤】
1、直接损伤：皮肤破损、缺血性瘀伤、神经损伤
2、间接损伤：压疮、局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染、关节脱位、骨折
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上_
签字时间：年月日时分
医师/护士向我解释过我的病情及所接受的约束，并已就可能出现的医疗风险向我进行了详细说明。我理解约束目的、可能出现的风险及可能发生意外及不可事先预见的危险情况；医师/护士向我解释过未进行约束的风险，我知道我有权拒绝或放弃此护理措施，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、约束风险以及相关的问题向我的医师/护士进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
我_______（填同意）接受约束并愿意承担其风险。
患者签字：__________________委托代理人签字：
签字时间：年月日时分
签字地点：
我________（填不同意）接受约束，并且愿意承担因拒绝约束而发生的一切后果
保护性约束知情同意书
xx人民医院
保护性约束知情同意书
科室床号姓名性别年龄住院号
尊敬的患者亲属/关系人：您好
根据患者的病情需要进行保护性约束，我们将以高度的责任心做好约束工作中的监测和相应的护理。
现特向您介绍说明约束的目的和可能出现的并发症。
约束目的：
1、预防患者因烦躁、意识改变，在不自主的情况下拔除身上的各种管道及发生坠床、自伤、伤人、撞伤等事件。
2、保证患者治疗和护理措施的顺利进行。
约束可能出现的并发症：
1、局部皮肤红肿、破溃、瘀斑、起泡、感染
2、关节脱位、骨折
3、心理反应：焦虑、恐惧、违拗
4、其他不可知的意外情况
签署意见：
我们已清楚保护性约束的必要性和可能发生的后果。
我（们）____________（填同意）对_________(患者)实施约束，对可能发生的上述情况表示理解。
我（们）___________（填不同意）对_________（患者）实施约束，由此发生的后果自愿承担责任。
患者亲属/关系人签名:与患者关系：电话：告知医护人员签名：时间：。
人民医院应用保护性约束管理制度
人民医院应用保护性约束管理制度
一、保护性约束是指在医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施。
二、为患者实施保护性约束前，必须进行充分评估，严格掌握保护性约束的指征，如有创通气、各类插管、引流管、精神、意识障碍，治疗不配合等情况时。
三、遵医嘱实施保护性约束，签署知情同意书，向患者及家属告知约束的必要性，取得患者及家属的配合。
四、为患者实施保护性约束时，医护人员应加强巡视，严格做好约束处颜色、血运、功能等的观察，防止不必要的损伤，做好观察记录。
五、至少每2小时松解约束一次，松解时间至少10-15分钟。
介护老年人安全保护用具操作前知情同意书使用观察记录单
附录 A安全保护用具操作前知情同意书
区域：房间号：床号：姓名：性别：年龄：诊断：
尊敬的及家属：
由于存在以下行为，需要对老年人采取保护性约束措施。
1.有攻击行为，易发生自伤或伤及他人时。
□
2.有自行拔除鼻饲管、输液管、尿管等行为时。
□
3.因身体原因拒绝使用尿袋、纸尿裤、尿垫等行为时。
□
4.卧床时烦躁不安，敲打护栏或翻越护栏，易发生坠床、碰伤风险时。
□
5.病重老年人烦躁易怒时。
□
6.不自主频繁抓挠皮肤,易发生破溃、感染时。
□
7.情绪烦躁不配合护理工作时。
□
8.有下肢关节挛缩、肌肉萎缩时。
□
9.坐轮椅时，有患侧肢体不自主滑落时。
□
10. 易发生跌倒、碰伤风险时。
□
一、保护目的
1.防止老年人发生坠床、撞伤及抓伤等意外损伤。
2.防止老年人自行拔出与治疗相关的管道。
二、易出现的意外和并发症
1.局部皮肤红肿、破溃、感染。
2.关节脱位、骨折。
3.其他不可预防的意外情况。
以上风险请家属理解并配合我们的治疗。
对老年人采取保护性约束措施的目的、易出现的意外和并发症，护理人员已经向我详细告知，对此我们表示理解并同意采取保护性约束措施，因此发生的风险，我们愿意承担。
监护人意见：
监护人签字：与患者关系：
告知日期：谈话护士签名：
附录 B
（资料性附录）
介护老年人安全保护使用观察记录单
区域：房间号：床号：姓名：年龄：诊断：
措观察要备签定定肢血血皮擦不观正良放。
应用保护性约束的告知书
应用保护性约束的告知书
1、使用保护性约束的目的是防止患者发生坠床、撞伤及抓伤等意外，以确保治疗、护理顺利进行。
2、护士会对不能配合的患者，如拔管、抓伤口，给予手脚约束。
用拉带和棉垫束缚手腕及踝部，拉带以双套结的形式套于腕部，并垫以棉垫，保护皮肤，护士在操作过程中会注意松紧度。
3、对于四肢躁动较剧烈、发生打人、蹬踹、双腿跨越床档者，护士会给予四肢约束，用特制约束带束缚肩部、上肢、膝部，同样内衬棉垫，以保护患者皮肤。
4、在使用约束期间，护士会按护理级别，观察约束部位的皮肤颜色，必要时，护士会进行局部按摩，以促进血液循环。
5、在使用约束期间，护士会将肢体处于功能位置，并保证患者安全舒适。
宣教护士：患者／家属：日期：
南海区中医院。
保护性约束观察记录单
XXXX医院
保护性约束观察记录单
姓名：姓名性别：性别年龄：年龄岁床号：住院床号床病历号：住院号
合作，扰乱医疗秩序，如：输液、鼻饲、导尿等情况；3、患者处于意识障碍，扰乱医疗秩序，如谵妄状态、朦胧状态、无抽搐电休克治疗后意识模糊、兴奋躁动；4、没有其他可替代措施。
“患者体位”①平卧位；②坐位；③其他体位。
“约束部位”①双上肢；②四肢；
③胸部；④腰部；⑤其他部位。
“松紧度”①适宜；②调整松紧度。
“皮肤”①完好；②压红；
③肿胀；似有破溃。
“病情变化”①病情加重；②无变化；③病情缓解。
“解除原因”①“约束原因”解除；②白天以持续约束4小时；③夜间以持续约束12小时。
第页。
保护性约束知情同意书
滨州市沾化区人民医院
患者保护性约束知情同意书
患者姓名：＿＿＿＿性别：年龄：住院号：
诊断：
神志：清楚□意识模糊□
留置管道：胃管□尿管□引流管□气管插管□深静脉置管□
其他
使用目的：
1.预防患者自行拔出与治疗相关管道；
2.预防患者因烦躁坠床；
3.预防患者自伤；
4.其他严重的不可预计的意外损伤。
易出现的并发症：
1.局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染；
2.关节脱位、骨折；
3.其他不可预知的意外情况。
患者及家属须注意事项：
保护性约束措施为保护患者、支持治疗的连续性而设，不经医护人员允许不可私自取下，在使用过程中有发生与目的相关事件的可能性，医务人员已将使用保护性约束措施的目的、并发症、患者及家属须注意事项详细告知，签字人认真阅读并理解以上内容，无论是否同意使用，请在知情同意书下签署意见。
同意□不同意□
家属或委托人签名与患者的关系＿＿＿＿＿＿
签字日期评估护士＿＿＿＿＿＿
1。
保护性约束制度
保护性约束制度
（一）保护性约束是指为保证患者的安全，对患者身体和四肢的约束。
（二）保护性约束使用指针：
1、澹妄、躁动、昏迷等意识不清及精神障碍患者；
2、特殊治疗期间的临时限制；
3、使用有创通气、伴有各类插管、引流管等不配合治疗的患者。
（三）评估患者的病情、年龄、意识状态、生命体征及肢体活动度，根据患者需要选择恰当的约束用具。
（四）对患者实施保护性约束前，向患者和家属讲解保护性约束的必要性、所需保护具的种类，使用时间、方法、注意事项及配合要点等并签署知情同意书。
（五）对实施保护性约束的患者要定时观察，密切注意有无皮肤破损及血液循环障碍等情况，按要求记录。
使用身体约束物品前的评估纪录表及同意书
(参考范本)使用身体约束物品前的评估纪录表及同意书(上次使用身体约束物品的评估日期: _________________)残疾人士院舍名称：__________________________________________________________________________ 住客姓名：________________ 性别：______ 出生日期：______________ 房及/或床号：_________(一)住客的问题：(请在适合的□内划上 号，可作多项选择)1. 有精神及/或行为异常的情况：□神智昏乱□游走□伤害自己的行为(请注明：_______________________________)□伤害／骚扰他人的行为(请注明：_________________________________________________________)2. 未能保持正确的坐姿：□背部及腰肢肌肉无力□瘫痪□关节退化□其他未能保持正确坐姿的原因(请注明：__________________________________________________)3. 有跌倒危险：□步履失平衡□坐姿失平衡□住院期间曾经跌倒□视/听力衰退□受药物影响□其他跌倒的风险(请注明：___________________________________________)4. 曾拔去治疗用之医疗器材／身体用品：□喂饲管／胃造瘻喂饲管□引流导尿管□氧气喉管或面罩□结肠造口袋□尿片或衣服□其他(请注明：______________________________________________________) (二)评估2. 建议使用身体约束物品的种类：□约束衣□安全带□软带／软布□手套／连指手套□手腕带□防滑裤／防滑裤带□其他(请注明：___________________________________________________)3. 住客将于下列情况使用身体约束物品：□坐在椅上□躺在床上□坐在椅上及躺在床上4. 建议使用身体约束物品的时段：_____________________________________________________________1当曾尝试的折衷办法被评估为有效时，不应使用身体约束物品。
保护性约束病人指引
保护性约束病人指引
向家属（病人）解释保护性约束的原因、方法，家属（病人）同意，并签名
↓
评估病人，确认病人必须使用约束带，并需向家属（病人）
↓
详细说明可能发生的后果
↓
要求家属陪伴，确保安全
↓
选择大小适中的约束衣/肢体约束带
↓
正确使用约束衣/带，使用合适的保护垫
↓
认真做好护理记录，准确记录约束的目的、方法、约束的部位
↓
约束时间，认真做好床边交接班
↓
病人被约束期间每1～2小时观察意识、呼吸、局部感觉/循环状况并记录
↓
在保障病人安全的情况先每隔1～2小时间歇/轮换松开约束
↓
约束>4小时，由护士或主管护士评估是否维持约束
↓
约束>12小时，由护士长或医生评估是否维持约束
↓
解除约束应认真做好护理记录
↓
记录解除时间、病人的状况（意识、皮肤情况、循环状况、肢体活动情况）。
保护性约束带知情同意书
青岛市第三人民医院重症医学科
使用保护性约束带告知书
姓名：性别：年龄：
住院号：床号：诊断：
尊敬的患者家属：
保护性约束是重症监护病房国内外常用护理措施，国外称之为“Restraint”，非医护人员往往称之为“绑病人”，对其不甚理解，甚至有些病人及家属误解。
保护性约束的目的在于预防患者自行拔出与治疗相关管道、预防坠床、预防自伤及其他意外损伤。
主要用于有脱管风险、有自伤可能性的患者。
⏹处于烦躁期、谵妄的患者
⏹意识模糊，不能完全配合治疗者
⏹外伤后疼痛期患者
⏹处于麻醉清醒期或镇静每日唤醒的患者
⏹脑血管意外或后遗、精神症状明显的患者
⏹身体留置有各种管道的患者：如鼻胃管、鼻肠管、鼻胆管、PICC、中心静
脉导管、气管插管、呼吸机管路、椎管外引流管、脑室外引流管、经皮穿刺的各种留置导管及各种监测仪器导线等
⏹其他在家属看护、手工保护效果不佳者
保护性约束带使用过程中可能出现的并发症：局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染；关节脱位、骨折；其他不可预知的意外情况。
患者及家属须注意事项：保护性约束措施确为保护患者、支持治疗的连续性而设，不经医护人员允许不可私自取下，在使用过程中有发生与目的相关事件的
可能性，医务人员已将使用保护性约束措施的目的、并发症、患者及家属须注意事项详细告知，签字人认真阅读并理解以上内容，无论是否同意使用，请在知情同意书下方签署意见。
家属签字：谈话医师
与患者关系：时间：年月日时分。
(最新整理)保护性约束观察记录单
保护性约束观察记录单编辑整理：尊敬的读者朋友们：这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（保护性约束观察记录单）的内容能够给您的工作和学习带来便利。
同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。
本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快业绩进步，以下为保护性约束观察记录单的全部内容。
精神科保护性约束观察记录单姓名________________ 性别_______年龄_________床号_________住院号________________住院诊断____________________________________入院时间___________年______月______日约束原因开始时间年 月 日 时分保护性约束执行者班次巡视时间患者体位约束部位约束带数量松紧度皮肤进食（时间、量）喂水（时间、量）给药（时间）晨晚护理口腔护理协助排尿协助排便床铺整洁心理护理病情变化巡视者观察 治 疗 记录解除原因解除时间年 月 日 时分解除约束执行者填写说明:“约束原因"1、已发生或者将要发生自杀、自伤、伤人的行为；2、对治疗不合作，扰乱医疗秩序，如：输液、鼻饲、导尿等情况;3、患者处于意识障碍，扰乱医疗秩序，如谵妄状态、朦胧状态、无抽搐电休克治疗后意识模糊、兴奋躁动等；4、没有其他可替代措施。
“患者体位”①平卧位；②坐位;③其他卧位。
“约束部位”①双上肢；②四肢；③胸部；④腰部；⑤其他部位。
“松紧度”①适宜；②调整松紧度。
“皮肤”①完好;②压红;③肿胀；④有破溃。
“病情变化”①病情加重；②无变化；③病情缓解。
“解除原因"①“约束原因”解除；②白天已持续约束4小时;③夜间已持续约束12小时。
第页。
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保护性约束观察记录单 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C-
精神科保护性约束观察记录单
姓名________________ 性别_______年龄_________床号_________住院号
________________
住院诊断____________________________________入院时间___________年______月______日
对治疗不合作，扰乱医疗秩序，如：输液、鼻饲、导尿等情况；3、患者处于意识
障碍，扰乱医疗秩序，如谵妄状态、朦胧状态、无抽搐电休克治疗后意识模糊、兴奋躁动等；4、没有其他可替代措施。
“患者体位”①平卧位；②坐位；③其他卧位。
“约束部位”①双上肢；②四肢；③胸部；④腰部；⑤其他部位。
“松紧度”①适宜；②调整松紧度。
“皮肤”①完好；②压红；③肿胀；④有破溃。
“病情变化”①病情加重；②无变化；③病情缓解。
“解除原因”①“约束原因”解除；②白天已持续约束4小时；③夜间已持续约束12小时。
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