髋关节假体周围骨折 的诊治

翻修原因
关节不稳 > 脱位 > 假体松动 > 感染 > 股骨假 体周围骨折 >…
Hao MH, et al. JBJS Am.2005,94(181):172I-1727．
假体松动 > 股骨假体周围骨折（PFF）> 感染>假 体脱位>…
AJ, Hart et al.JBJS, 2015, 94 (4):317-325.
PFF in 32644 THA
• 术中骨折多见于65岁以上老年女性 • 术中骨折发生率：uncemented：cemented=14:1 • 假体周围骨折发生率：术中 ≈术后
• The most common post-operative fracture type was a Vancouver AG , with 67% occurring after a fall.
髋关节置换术后股骨假体 周围骨折
王晖 上海新华医院 骨科
2016年5月6日
20th Century
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假体翻修
• 医、患、假体
• 发生率：逐年上升
• 2005 ~ 2030 髋关节翻修需求增长约 167% 约572,000例
Steven Kurtz, et al. JBJS.Am,2007;89(4):780-785.
Impaction grafting technique
Vancouver—C
• Unstable implant
• 假体可不翻
Cable Screws Plate （overlap the zone of the stem ） • Avoid stress riser effect！
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手术治疗
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适应征
➢ 除无移位的、假体稳定的Vancouver A型骨折可非 手术治疗外，如无手术禁忌症，均应手术治疗
➢ 强烈适应征包括假体松动或断裂，骨 折明显成角畸形、移位或粉碎性骨折
髓内固定：（一）髓内针 C型骨折
➢ 逆行髓内针可用来处理发生 在假体尖端以远的骨折 • Rush氏钉和Ender氏钉
➢ 牵引术 • 并发症多：骨折不愈合、畸形愈合、短缩、假体松动 • 仅适用于体质差、不能耐受手术的病人 • 皮牵引可用于手术前或石膏固定前的临时固定 • 对于不稳定骨折的长期处理，骨牵引要好于皮牵引
非手术治疗-1
1994年Mont等对文献上26篇文章487个病人 进行总结，A型骨折非手术治疗预后良好
Tips
• Revision： Stem: Long > Short
30
Case 1
• B2， cement
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Case 2
• B3 cement allograft •
合理选择假体
• 根据假体自身力学特征 • 股骨残余骨量
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假体翻修
Tips： • 仔细对比、术中核实股骨柄是否松动 • 必要时打开关节核实关节是否松动 • 仔细分析松动原因，注意“臼杯”
• Tips：带锁髓内针：在假 体和髓内针之间不要留有 空隙，防止应力集中
髓内固定：（二）假体翻修
➢ 适应征：假体松动的骨折 （B2-B3型）
➢ 原则： • 尽可能保留骨量 • 尽可能使假体与完整的宿主骨之间获得牢固固定
假体翻修
假体的选择 ➢ 多孔广泛涂层非骨水泥柄 （Wagner S-L）
➢ 远端锥形，组配式生物 （MP，Depuy S-rom）
—Mont MA, Maar DC J Arthroplasty 9:511-519, 1994.
Vancouver分型
A型：大小粗隆 骨折
AG：Great trochanter AL：Less trochanter
稳定—保守治疗？
非手术治疗-2
1 year later
非手术治疗-3
M 68 yrs
Vancouver分型
➢ 由Duncan和Masri1991年提出，1995年发表的
—Duncan CP, Masri BA Instr Course Lect. 45:293304,1995.
➢ 综合考虑了骨折部位、假体的稳定性和宿主骨剩余骨量等 因素
➢ 已成为大家所公认的最有助于指导治疗和预后的一种股骨 假体周围骨折分型
• Abdel MP, et al. Epidemiology of periprosthetic femoral fractures in 5417 revision total hip arthroplasties.Bone Joint J. 2016 Apr;98-B(4):468-74.
• 1969 ~ 2014
IndicationБайду номын сангаас Combination of Screws + cable peform best !
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Prevalence and risk factors
• 曾经历过同侧膝关节置换或者THA 翻修的患者假体周围骨折 发生率较高. (52581 hips, 1995-1996, decades,USA) (应力集中？骨量？)
髓外固定：（三）异体皮质骨板
—Chandler HP，JBJS Am 199
髓外固定：（三）同种异体皮质骨板
➢ Emerson：在8.4个月时异体骨板和宿主骨愈合，愈合率 96.6％
—Emerson RH Jr,et al Clin Orthop. 285:35-44,1992.
➢ Haddad： 2002年，对40例假体固定良好的股骨假体周围 骨折使用了异体骨板固定，骨折98％愈合，而且在术后 第一年内有典型的宿主骨异体骨愈合发生
AL型骨折涉及股骨距，不稳定 • 钢缆环扎 • 假体翻修
However A型…
• Intraoperation (5.6%) • Unstable，subsidence
Cable Claw plate
• Postoperation (2.7%) • 晚负重 • 卧床制动 • ORIF
Avoid early weight bearing ！
温哥华(Vancouver)分型处理
股骨分成三个区域：
A型：转子周围 B型：股骨近端至假体尖端 C型：假体尖端远端
治疗
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非手术治疗
适应征：
➢ 绝对适应征很少
➢ 相对适应征：
假体稳定、没有移位的骨折 有手术禁忌症的患者
非手术治疗
➢ 密切观察或保护下负重（6-8W） • 术中或术后早期发现的发生在股骨近端的不完全裂缝 骨折
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翻修术
术中发现： 大粗隆osteolysis
分析原因： 感染？ 柄磨损？ 内衬磨损介导溶骨反应？
髓外固定：（一）环扎固定
机械力量差，单独使用的情况很少， 一般联合钢板螺丝钉、异体骨板或翻修假体使用
环扎固定
环扎固定
髓外固定：（二）钢板螺丝钉
髓外固定：（二）钢板螺丝钉
➢ 适用于假体无松动、假体 ➢ 成功的关键在于钢板必须
回顾 ——治疗原则
I. A型骨折
➢ 单纯撕脱骨折，如不影响假体的稳定性，可以 采用卧床、限制活动并密切观察
Vancouver分型—B1
• B1：假体稳定，骨量完整
• Plate • Cable（2~3 from L to tip） • Screws
Vancouver—B2/B3
• 柄松动
• Prothesis revision !! Plate Allograft Cable Screws Long stems
Why
• Primary THA increase • Age (2 P) • Osteoporosis & Bone loss
股骨假体周围骨折 Periprosthetic Femoral
Fractures
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危害
早期文献
• 高死亡率：11% • 不愈合、再骨折发生率：48% • 再手术率：33% • 康复困难、并发症多
中立位（无外翻）的骨折
和假体末端有部分重叠
内固定失败的原因
1.近端与假体柄重叠部分仅采取单皮质螺钉固定导致 抗拔出力不够 cable？双皮质？
2.骨折线区域予以锁定螺钉固定导致坚强固定而影响 骨折愈合,导致钢板断裂
3.骨折端 too much软组织剥离 4.Too short plate
长钢板+ 宽螺距 + 联合固定
—Berry DJ Orthop Clin North Am. 30(2):183-190,1999
分型
文献上存在着很多种分型系统
➢ Johansson分型，1981年 ➢ Bethea分型，1982年 ➢ Cooke和Newman分型，1988年 ➢ AAOS分型，1990年 ➢ Mont和Maar分型，1994年 ➢ Vancouver分型，1995年 ➢ Beals和Tower分型，1996年
1 year later
非手术治疗-4
F 58 yrs
Before
After
Nowdays ?
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Treatment principles
AG型骨折通常为稳定骨折 • 移位小于2 cm ，保守 (牵、外展)
• 移位超过2.5 cm / 碎 /nonunion / Pain/ 外
展受限——ORIF
PFF in Revision THA
• 术中骨折发生率：uncemented：cemented=3:1 • 假体周围骨折发生率：术中 ≈术后 • Intra-operative fractures occur most in：
旧假体移除 >试模 > 植入新假体
生物力学研究
• 尸体骨研究： • Vancouver B1 fracture • Locked or unlocked screw • no difference
发病机制
外伤
轻微创伤是直接原因 因较大创伤所致假体周围折并不多见
假体周围骨折的病因
骨皮质缺损或穿孔 翻修术（骨水泥 骨缺损…） 假体松动-骨溶解 骨质疏松 手术
发病率
➢ 确切的发病率很难统计
• 假体的类型（骨水泥型和非骨水泥型） • 假体植入时间的长短 • 初次置换和翻修术
➢ 文献报道总的发病率从0.1％到18％不等
—Haddad FS, et al J Bone Joint Surg Am. 84:945950,2002.
For：Vancouver type-B2 and type-B3 fractures： 骨愈合率：长柄联合异体骨板> 长柄无异体骨板 (odds ratio
= 4.07, 95% CI 1.10 to 15.0; p = 0.035).
—Jeffery et al. BMC Musculoskeletal Disorders， 2014,8:110-111
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总结
➢ 治疗目标： • 骨折愈合并接近解剖力线 • 假体稳定 • 恢复其骨折前的功能、能够早期活动
➢ 一般原则： • 移位的骨折需要进行固定 • 松动的假体需要进行翻修 • 有明显骨量丢失的要进行植骨
—E. Tsiridis,JBJS AM，87：:9-102，2006
同种异体皮质骨板
同种异体皮质骨板
Case 1
文献回顾
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40 years experience from Mayo Clinic
• Abdel MP, et al. Epidemiology of periprosthetic fracture of the femur in 32 644 primary total hip arthroplasties.Bone Joint J. 2016 Apr;98-B(4):461-7.