麻醉科不良事件报告表
县人民医院医疗安全(不良)事件报告表
县人民医院医疗安全（不良）事件报告表
医护平安事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗不作为事件：医
疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加
重等事件院感事件：医院感染聚集性发生、多重耐药菌集聚、职业暴
露等其它事件：非上列之异常事件。
二．报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不
良事件均属主动报告的范围。
三．Ⅰ级事件〔警告事件〕：非预期的死亡，或是非疾病自然进
展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅰ级事件分为三个级别：1、一般
医疗质量平安事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般
功能障碍或其他人身损害后果。
2、重大医疗质量平安事件：〔1〕造成2人以下死亡或中度以上
残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；〔2〕造成3人以上中度以下
残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
3、特大医疗质量平安事件：造成3人以上死亡或重度残疾。
四．Ⅱ级事件〔不良后果事件〕：在疾病医疗过程中是因诊疗活
动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
五．Ⅲ级事件〔未造成后果事件〕：虽然发生的错误事实，但未
给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完
全康复。
六．Ⅳ级事件〔隐患事件〕：由于及时发现错误，但未形成事实。
麻醉科手术室不良事件总结
’再诗，口，’卜盱ｒ，ｆ日‘哗
·手 术开始前，主 ｜ 书患者没有签 字
·外 科医生坚持要 再重新麻醉手术 “｛：有政簧，下荦
一 ，术 撕 裂后
·麻醉科 有 差错
·封存的
麻醉科手术室不良事件总结
易杰 张秀华
北京协 和பைடு நூலகம்院
目前
·麻 醉科 手 术室 还存在许多临 床隐患 ·隐患就好比是木桶中的短板 ·严重威胁着麻醉科手术室的安全问题
１．正确的核查·麻醉完成后，教授入室，开始手术·教授问一助：哪个患者？做什么手术？·一助：李一娜做子宫肌瘤剔除术·腹腔镜一看：未找到子宫肌瘤·卵巢囊肿可能消失，肌瘸怎么会消失呢？·教授：看看术前超声，肌瘤长在哪里？
医疗安全(不良)事件报告表(模板)
处理过程及结果分析
01
及时与患者家属沟通，告知情况 并征得同意后，进行后续治疗。
02
对故障医疗器械进行封存并上报 医院管理部门，等待进一步处理 。
处理过程及结果分析
01
结果分析
02
03
04Leabharlann 患者经过紧急处理，生命体征 平稳，未出现严重并发症。
家属对医院的处理表示满意， 未引发医疗纠纷。
医院对事件进行深入分析，找 出根本原因并采取措施防止类
完善医院管理制度
建立健全医疗安全管理制度和监 管机制，加强对重点环节和关键 领域的监控和管理。
加强患者沟通和教育
加强与患者的沟通和交流，提高
患者对治疗的理解和配合程度， 减少因患者因素导致的不良事件
。
强化医疗设备管理
加强对医疗设备的维护和保养， 确保设备处于良好状态，减少因 设备故障导致的不良事件。
分类
根据事件的性质和影响程度，医疗安全（不良）事件可分为以下几类
医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和 诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
定义与分类
医疗差错
指在诊疗护理过程中，医务人员确有 过失，但经及时纠正未给病人造成严 重后果或未造成任何后果的医疗纠纷 。
加强医务人员培训和教育
提高医务人员的责任心和技能水 平，加强医疗安全意识和风险防 范意识的培养。
建立应急处理机制
建立医疗安全（不良）事件应急 处理机制，及时应对和处理突发 事件，减少损失和影响。
02 报告表填写指南
填写原则与要求
真实性原则
报告人应如实填写事件发生的经 过、处理情况和相关信息，确保
(院外)医疗不良事件报告表
医疗不良事件报告表
当事人的类别：本院□进修生□实习生□学生□不详□
职称：高级□中级□初级□士级□
报告人签名：联系地址: 联系电话：
1、医疗不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外运转病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
3、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
4、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
5、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
6、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
7、必须完成每一项的填写。
麻醉意外事件报告
麻醉意外事件报告一、事件背景患者_____，性别_____，年龄_____岁，因_____疾病于_____年_____月_____日在我院接受手术治疗。
手术前，患者进行了全面的身体检查和评估，包括心肺功能、肝肾功能、血常规、凝血功能等，结果显示患者身体状况基本良好，无明显手术禁忌证。
二、麻醉方案根据患者的病情和手术需求，麻醉医生制定了_____麻醉方案。
麻醉前，麻醉医生向患者及家属详细介绍了麻醉的风险和注意事项，并取得了患者及家属的知情同意。
三、事件经过手术于_____时开始，麻醉诱导过程顺利，患者生命体征平稳。
然而，在手术进行到约_____分钟时，患者突然出现了意外情况。
首先，患者的血压急剧下降，从术前的_____mmHg 降至_____mmHg，同时心率也明显减慢，从每分钟_____次降至_____次。
麻醉医生立即采取了紧急措施，包括快速补液、静脉注射血管活性药物等，以提升患者的血压和心率。
但随后，患者又出现了严重的心律失常，表现为室性心动过速。
麻醉医生迅速进行了电除颤，并调整了麻醉药物的用量。
在经过一系列紧张的抢救措施后，患者的生命体征逐渐趋于稳定，但手术被迫暂停了一段时间。
四、抢救措施1、立即停止手术操作，确保患者的安全。
2、迅速呼叫其他麻醉医生和手术室护士协助抢救。
3、快速进行补液，补充患者的血容量。
4、静脉注射多巴胺、肾上腺素等血管活性药物，提升血压和心率。
5、进行电除颤，纠正心律失常。
6、密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度等，每 5 分钟记录一次。
7、与手术医生进行沟通，评估患者的病情和手术风险，决定是否继续手术。
五、事件结果经过约_____分钟的紧张抢救，患者的生命体征终于恢复稳定，心律失常得到纠正，血压和心率也恢复到了正常范围。
手术在暂停约_____分钟后继续进行，最终顺利完成。
患者在术后被转入重症监护病房进行密切观察和治疗。
经过_____天的精心护理和治疗，患者病情逐渐好转，最终康复出院。
医院医疗安全不良事件报告表(最新版)
医疗质量安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A．患者姓名：性别：年龄：职业：住址：科别：床号：住院号：诊疗时间：年月日时分临床诊断：B．不良事件情况事件发生场所： 急诊 门诊 住院部 医技部门 行政后勤部门 其它不良后果： 无 有（请写出）事件经过(可另加附页):C．不良事件类别信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件方法（技术）错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌（消毒）错误、体位错误等药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件导管操作事件：静点滴漏（渗）、导管脱落（断裂、堵塞）、连接错误等医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、告知与书面记录不一致、未行签字同意等 物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等患者及其家属依从性事件：患者及家属不按照医嘱，医院规定，依从性差造成的事件公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄、放射线泄漏等相关事件医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与第三方的治安事件医护安全事件：包括锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期，住院时间延长等不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、无约束固定、烫伤事件等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等其他事件：非上列之异常事件D.事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：E. 不良事件评价（主管部门督导相应科室负责人填写）：不良事件的等级： Ⅰ级事件 Ⅱ级事件 Ⅲ级事件 Ⅳ级事件导致事件的可能原因：主管部门意见陈述:F.持续改进措施（主管部门督导相应科室负责人填写）G．选择性填写项目报告人：医师 技师 护理人员 其他当事人的类别：本院 进修生 研究生 学生 不详职称：高级 中级 初级报告人签名：科室：联系电话：备注：1、本表A、B、C、D项和G项最后一栏由报告人填写，其余项目由相关职能科室填写。
医疗安全(不良)事件报告表(报医务部用表)
医疗安全（不良）事件报告表
何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
3.Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
4.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
5.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
6.Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
7.﹡为必填项。
医疗安全(不良)事件报告表
咸丰县中医院医疗安全（不良）事件报告表
报告时间：年月日时分事件发生时间：年月日时分
1.不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
3.遇到各种意外事件造成患者严重伤害、死亡的紧急情况（如意外坠楼、术中死亡等），先电话报告6822082。
最实用医疗不良事件报告表
8、其他导致医疗不良后果的事件。
以上内容由医疗不良事件发生科室填写
收到报告时间：2021年08月04日21时35分
处理摘要：
处理结果摘要：
了结时间：年月日
以上内容由医务科填写
医疗不良事件类型：
1、诊治方面：错误诊断、漏诊、错误治疗等。
2、用药方面：药房发错药，病房错用药、多用药、漏用药、药械不良反应、输液反应、输血反应等。
3、意外事件：跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀（跳楼）、失踪、猝死等。
4、辅助检查：报告错误、报告漏诊、检查过程中患者突然发生意外或病情加重、标本丢失等。
5、手术方面：手术患者解的并发症，手术器械遗留在体内，非计划再次手术，因麻麻醉药品、剂量错误或麻醉过程中不认真观察病情发生病情加重等。
6、医患沟通：医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
附件：Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx医院
医疗不良事件报告表
报告日期：年月日
报告人：
患者姓名：
年龄：
性别：
科室：
床号：
住院号：（门诊）
主管医生：
不良事件涉及人员：
其他：
入院时间：年 月日
手术时间：年月日
诊 断：
诊疗简要经过：
患者目前状况：
不良事件情况摘要（请直接填写医疗不良事件类型表现内容）
医疗安全不良事件报告表
□医患沟通事件：未行知情告知、告知不准确、不及时；未告知先签字同意；告知与书面记录不一致；未行签字同意；语言冲突、行为冲突等；患者或家属对工作人员不满意。
□手术、介入、导管相关事件：手术患者、部位、术式选择错误；术中术后并发症或意外死亡；非计划再次手术；手术或介入器械遗留在体内；麻醉相关事件；导管脱落、堵塞、断裂、连接错误等。
报告人：□医师□技师□护理人员□其他
当事人的类别：□本院□进修生□学生□不详
职称：□高级□中级□初级□士级
报告人签名：科室：联系电话：
备注：此表一式两份，一份上报质控科，一份上报相关职能部门（医疗质量安全(不良)事件上报医务科，护理安全(不良)事件上报护理部，感染相关安全(不良)事件上报院感科，药品安全(不良)事件上报药剂科，输血安全(不良)事件上报输血科，器械、设备安全(不良)事件上报设备科，设施安全(不良)事件上报总务科，服务及风纪安全(不良)事件上报政工科，治安（不良）事件上报保卫科）。
医疗安全（不良）事件报告表
*报告日期：年月日时分*事件发生日期：年月日时分
A.患者资料*
性别：男、女
年龄：
科室：
入院时间：年月日时
临床诊断：
B.不良事件情况*
事件发生场所：□急诊□门诊□病房□医技部门□行政后勤部门□其他
事件发生对病人或家属的影响：
□潜在不良事件□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害□死亡
事件经过（包括事件发生前病人的状况、事件发生详情及事件发生后病人情况）：
C.不良事件类别*
□一般诊疗事件：
1、诊断不当：误诊、漏诊、诊断不及时。
麻醉科不良事件报告表
计划错误
知识不足 判断错误 经验不足 环境不够熟悉 其它：
规则不熟悉 术前评估不当 术前准备不当 设备检查失误 其它：
失误原因分析
监护 技术不熟悉 岗前培训疏忽 外因分心疏忽 疏于观察 记忆错误 其它：
实施错误
知识不足 判断错误 缺乏经验 环境不够熟悉 其它：
处理问题 规则不熟悉
未按指南操作 未按方案操作 其它：
静脉通路 连接异常脱落 其它：
麻醉机回路故障 CO2吸收 单向活瓣 T型管回路 其它：
麻醉机 挥发罐 监测部分 供氧故障 流量计 其它：
其它设备 输液泵 喉镜 保暖设施
用药 用药错误 剂量错误 途径错误 其它：
局麻技术 周围神经阻滞 骶管阻滞 硬膜外阻滞 其它：
其
它：
三、不良事件发生的原因
（一）1.是否由失误造成 否□ 是□ 2.是否由于技术造成 否□ 是□ 3.是否由外科手术造成 否□ 是□ 如果1的答案是“是”，请完成下面失误原因分析
（一）简述不良事件发生经过
（二）不良事件分类 喉痉挛
正常气道 喉罩 气管内导管
通气无效 气管导管脱落 连接异常脱落 不当拔管 呼吸机故障 气管内导管阻塞 食道插管 其它：
不当通气 部分气道梗阻 麻醉药/其他药物所致 支气管痉挛
氧合不当 前述的任何原因 支气管内插管 误吸 气胸 其它：
循环异常 心律失常 血压异常 心跳骤停 其它：
浙江省
科室 病 手床术 类 实别施ห้องสมุดไป่ตู้手 麻术醉 医师
医院麻醉科不良事件报告表
填表日期
年月日
一、不良事件报告的要求及注意事项 1 麻醉意外和并发症导致重要脏器和系统功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡。 2 由于任何原因所致的危险状况如不及时处理可能产生上述后果的不良事件（含非麻醉原因）
医疗安全(不良)事件报告表
康明眼科医院医疗安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A．患者资料1.患者姓名：2.年龄：3.性别：□男□女4.病区床号住院号5.临床诊断：6.在场相关人员:B．不良事件情况6．事件主要表现：7．事件发生场所： 急诊 门诊 病区 医技部门 行政后勤部门 其它: C．不良事件类别 一般事件 重大事件病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。
医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
管路事件：如管路滑脱、自拔事件。
输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
医疗风险评估：患者病情复杂，医生或患者对医疗风险和预后估计不足引起相关的不良事件。
特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。
跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
患者不满：患者或家属对工作人员不满。
非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。
患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。
不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。
(word完整版)医疗安全(不良)事件报告表2017.3版
﹡报告日期：年月日时分﹡事件发生日期：年月日时分1.姓名性别：男女7。
事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它8.不良后果：无有 (请写出）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误).£治疗、检查或手术后异物留置体内。
£手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。
£呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
£药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应（包括皮肤科化妆品药物）等相关的不良事件。
£特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品.£烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
£跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
£管路事件:各类管路滑脱、自拔事件。
£院内感染相关事件:感染暴发或可疑特殊感染事件。
£医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。
£输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。
£非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。
Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件事件处理情况及后果（提供补救措施或改善建议）:﹡后果：有无报告人：医师技师护理人员其他相关人姓名及类别：姓名本院进修生研究生学生不详职称：高级中级初级士级报告人签名：科室：科主任(护士长)签名：1、不良事件定义：所谓医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件.不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、报告范围：凡在医院发生的火灾院外转运病人时发生的不良事件均属于主动报告范围。
3、Ⅰ级事件（警告事件）:非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失.4、Ⅱ级事件（不良后果事件)：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
麻醉不良事件20例报告分析
-质量管理与提升•麻醉不良事件20例报告分析唐霞1,夏瑞2，范伟1(1省荆州市公安县人民医院麻醉科，湖北荆州434300；2湖北省荆州市第一人民医院麻醉科，湖北荆州434000)[摘要]目的通过对2017-2018年网络上报的不良事件进行统计分析，查找原因，有针对性提出改进措施,进而提高麻醉管理质量。
方法对2017-2018年我科上报麻醉质控中心的不良事件进行统计并从多方面进行分析。
结果仅有2例为急诊危重患者，18例均为择期平诊手术；发与麻醉医，各床职称。
结论科室质量管理，不核心制度实，更在绩效分配方案上反映优质麻醉的性。
[]不良事件；麻醉质量管理DOI：10.3969/j.issn.2096-2681.2019.03.007Analysis of20cases of anesthesia adverse eventsTANG Xia1，XIA Rul2，FAN Wei11Department of Anesthesiology，Gongan County People]Hospital，Jingzhou434300；2Departaent of Anesthesiology，First People]Hospital of Jingzhou City，Jingzhou434000，ChinaCorresponding author：XIA Rul，E-mail:879560350@[Abstract&Objective By analyzing adverse anesthesia management cases reported on the internet during2017-2018and identifying the causes，to propose taryeted improvement measures and thus enhance the quality of anesthesia manaaement.Methods Systematically analyzing the adverse events we r eported to the anesthesia quality control center during2017-2018.Restlts There were18patients underyoing elective operation，only too patients were critical patients in emeryence.The cause of the event is mainly related to anesthesiologists，covering the clinical titles at all levels.Conclusion In terms of the quality manaaement of our department，much work remains to be done.Therefore，not only core reaulations need to be implemented，but al s o the importance of good anesthesia must be retected in the performance salary distribution scheme.[Key wos I s]adverse events；anesthesia quality manaaement任何不良事件的发生都绝非偶然，无论是从质管理角度，还是从患者安全角度，都必须保证医疗的运转，减或缺陷。
麻醉不良事件上报
• 是指麻醉期间血制品核对、 使用相关的不良事件。 • 例如, 麻醉过程中各种原因引起的输注血型与患者血型化验单查验不符, 所 导致的患者死亡、 严重溶血反应或永久肾损伤（Ⅰ级）; 麻醉过程中使用过 期血制品导致患者死亡或严重机体功能损伤（Ⅰ级）; 输血当时和输血24 h 内发热反应、 过敏反应、 溶血反应、 输血后移植物抗宿主病、 大量输血后 的并发症（循环负荷过重、 出血倾向）、 细菌污染引起的输血反应、 输血 传播的疾病（Ⅱ级）; 寒战、 荨麻疹、 溶血、 血红蛋白尿（Ⅲ级）; 输血血 型不符, 血液输注前及时发现并终止输注（Ⅳ级）等。
Ⅲ级麻醉不良事件（未造成后果事件）
• 是指麻醉过程中造成患者损伤, 但未造成后果或可以康复的[7-8]。
• 例如: 术后谵妄, 药疹等。
Ⅳ级麻醉不良事件（隐患事件）
• 是指麻醉过程中, 错误未形成事实但有可能造成患者损伤的事件[7-8]。
• 例如, 血型核对错误被及时发现制止等。 Ⅲ级、 Байду номын сангаас级事件虽然危害性较低, 但是临床发生率较高, 应当采取相应措施予以改正。
麻醉不良事件分类
麻醉不良事件分类
参照卫生部印发的《三级综合医院 医疗质量管理与控制指标（2011年 版）》[8], 其中关于不良事件所给出 的定义及分类, 结合国家食品药品监 督总局（CFDA）对于药品[9]、 器 械不良事件的具体解释, 再结合麻醉 临床工作具体情况, 得出以下分类。
3.1
医疗
7.麻醉职业暴露不良事件
• 是指麻醉操作过程中职业暴露导致医务人员机体和功能损害的。
• 例如, 吸入性麻醉药品或手术室内放射线等因素导致麻醉医务人员身体损伤 （Ⅱ级）等。
8.麻醉信息安全不良事件
医疗安全不良事件报告表
川办医院
医院安全（不良）事件报告表
报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分
)。
2、报告范围：在医院内发生的或在院外转运病人时发生的异常事件均属主动报告的范围。
3、Ⅰ级事件（警告事件）：涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。
严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。
4、Ⅱ级事件（异常后果事件）：造成机体与功能损害的事件。
5、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未造成异常后果。
6.Ⅳ级事件（接近错误事件）：任何发现的缺陷或错误，未形成事实，未造成危害，但其再发生很有可能带来严重的异常后果的事件。
XXX医院医疗不良事件报告表(模板)
XXX医院医疗不良事件报告表（模板）
报告人：医师 技师 护士 其他
报告人签名：联系地址: 联系电话：
1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。
包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
5、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。
7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。
麻醉相关不良事件报告表1
实施不当
麻醉管理不当：□气管导管脱管 □导管阻塞 □滑进支气管 □CO2失效 □误吸 □气胸 □体位不当致神经受压 □坠床 □脱岗 □管道脱管 □设备操作失误
□保暖不当
失误原因分析
总 结 与 防 范
填报人：
时间：
对患者生命
、健康、康
复、经济造
成的影响
病人或家 属的反应
□医疗纠纷
□气愤
□能理解
□无异议
不良事件分类
□其他
术前准备不足：□设备检测不当 □麻醉急救治疗药品不足 □麻醉用具不合适
术前评估不足：
身体状况： □肥胖 □困难气道 □上呼吸道感染 □颈椎腰椎异常 □抗凝药史
计划不当
□心绞痛 □眩晕 □癫痫 □痴呆 □精神异常 □外周神经障碍
□前列腺肥大 □过敏史 □内环境紊乱 □未控制的高血压、高血糖
手术过程： □手术时长 □体位要求
□多部位 □失血量 □未备血
麻醉计划： □麻醉方式错误 □监测项目不足
□术中处理计划不足 □其他
技术操作不当：□椎管内阻滞 □周围神经阻滞 □动脉穿刺 □静脉穿刺 □气管插管 □喉罩
用药不当：□用药错误 □剂量错误 □途径错误 □未及时用药 □未核对
麻醉相关不良事件报告表
事 件 患者述：全麻术后左上肢（非手术侧）胀痛无力
可能原因 全麻下长时间（7小时）手术左上肢位置保护不当
转归 患者 基本 情况
嘱家属适当活动按摩左上肢，次日早查房时恢复
姓名：
性别： 年龄： 科室：
手术名称：
件的详细 经过及处理 （原因从背 面所列的内 容中选取）
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疏于观察 □
环境不够熟悉 □
其它：
其它：
其它：
记忆错误 □
其它：
其它：
流量计 □
其它：
食道插管 □
其它：
其它：
其它：
静 脉 通 路
其 它 设 备
其 它
不 当 通 气
连接异常脱落 □
输液泵 □
部分气道梗阻 □
其它：
喉镜 □
麻醉药/其他药物所致□
保暖设施 □
支气。 否□ 是□
2.是否由于技术造成。 否□ 是□
3.是否由外科手术造成。 否□ 是□
2、由于任何原因所致的危险状况如不及时处理可能产生上述后果的不良事件（含非麻醉原因）。
二、不良事件
（一）简述不良事件发生经过
（二）不良事件分类
喉 痉 挛
氧 合 不 当
麻醉机回路故障
用 药
正常气道 □
前述的任何原因 □
CO2 吸收 □
用药错误 □
喉罩 □
支气管内插管 □
单向活瓣 □
剂量错误 □
气管内导管 □
误吸 □
T 型管回路 □
途径错误 □
通 气 无 效
气胸 □
其它：
其它：
气管导管脱落 □
其它：
麻 醉 机
局 麻 技 术
连接异常脱落 □
循 环 异 常
挥发罐 □
周围神经阻滞 □
不当拔管 □
心律失常 □
监测部分 □
骶管阻滞 □
呼吸机故障 □
血压异常 □
供氧故障 □
硬膜外阻滞 □
气管内导管阻塞 □
心跳骤停 □
江西鄱阳湖医院麻醉科不良事件报告表
填表日期 年 月 日
科室： 病床： 住院号： 姓名： 性别： 年龄：
手术类别：择期□ 急诊□ 麻醉方法： 麻醉时间： 时
实施手术（诊断）： 手术时间： 年 月 日 时
麻醉医师（主治/住院）： 主治麻醉医师（签名）：
一、不良事件报告的要求及注意事项
1、麻醉意外和并发症导致重要脏器和系统功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡。
注：如果1的答案是“是”，请完成下面失误原因分析。
失误原因分析
计划错误
实施错误
监 护
处理问题
知识不足 □
规则不熟悉 □
技术不熟悉 □
知识不足 □
规则不熟悉 □
判断错误 □
术前评估不当□
岗前培训疏忽 □
判断错误 □
未按指南操 □
经验不足 □
术前准备不当□
外因分心疏忽 □
缺乏经验 □
未按方案操 □
环境不够熟 □