第十三次解剖操作结肠下区、腹膜后隙

第十三次解剖操作结肠下区、腹膜后隙第十三次解剖操作结肠下区、腹膜后隙一、目的要求1.掌握肠系膜上动脉各级分支及供应范围。

2.掌握肠系膜下动脉各级分支及供应范围。

3.掌握肝门静脉的组成、毗邻、属支。

4.掌握空、回肠的位置及结构特点。

熟悉结肠的分部、血供和淋巴引流。

5.掌握阑尾的位置及其根部的体表投影。

6.掌握肾的位置、毗邻及其被膜。

7.掌握肾蒂内的结构及排列关系，了解肾段的划分，熟悉肾的血管，了解肾的淋巴。

8.了解肾上腺的形态、毗邻和血管。

9.熟悉输尿管腹部的行径。

10.掌握腹主动脉的分支。

掌握下腔静脉及属支。

11.了解腹膜后隙的位置、境界与交通。

12.了解腰交感干。

二、基本内容十二指肠空肠曲的位置、形态，十二指肠悬韧带;空、回肠的位置、形态;小肠系膜的构成、形态，小肠系膜根的附着;肠系膜上血管及其主要分支、属支的走行、分布，肠系膜淋巴结;回盲部的组成、位置，盲肠的形态，阑尾的形态、位置、系膜及血管，阑尾根部的位置及体表投影;结肠各部的位置及形态特征，横结肠系膜和乙状结肠系膜的形态及附着部位;肠系膜下血管及其主要分支和属支的走行和分布。

腹膜后隙的位置、构成、交通;肾的形态、位置、毗邻、体表投影，肾蒂的组成，肾的被膜;输尿管腹部的位置、毗邻;肾上腺、主动脉腹部和下腔静脉的位置、毗邻、主要的分支或属支;腰交感干、腰淋巴结、乳糜池、腰丛的位置及各主要的分支。

三、解剖步骤及方法(一) 结肠下区器官的大体观察1.大体观察将大网膜、胃、横结肠及其系膜翻向上方，原位观察结肠下区各器官的位置、形态。

查证大肠呈镜框状围绕在小肠周围，盲肠起始于右髂窝内，向上于右髂嵴水平移行为升结肠，升结肠于肝的下方称行为横结肠，其横行向左至脾的下方处移行为降结肠，降结肠下行至左髂嵴水平移行为乙状结肠，后者位于左髂窝内;观察空肠居结肠下区左上部，肠袢多为横行;回肠居右下部，小部伸入盆腔，肠袢多纵行。

2.各段肠管的区别(1) 区别大、小肠寻找结肠袋、结肠带和肠脂垂，以此区别大肠和小肠。

(2) 辨别横结肠和乙状结肠横结肠两侧有系膜(一侧为大网膜，另一侧为横结肠系膜)，而乙状结肠只一侧有系膜。

寻找阑尾以盲肠的结肠带为标志，向下追踪可找到阑尾根部。

(3)(4) 区分空肠和回肠以位置、管径和血管弓级数的多少等来区别。

(5) 确认十二指肠空肠曲将横结肠向上提起，摸到脊柱，小肠袢固定于脊柱处的肠管即为十二指肠空肠曲。

将其拉紧，其与脊柱间的腹膜皱襞为十二指肠悬韧带。

(二) 结肠下区的探查1.系膜的观察将空、回肠及其系膜拉向下方，充分显露横结肠系膜，查证其根部附着于腹后壁，从右向左横过右肾、十二指肠降部、胰和左肾的前方，系膜中部最宽，两侧较窄，其右侧部两层腹膜间有中结肠动脉走行。

提起小肠和小肠系膜，观察小肠系膜和小肠系膜根的起、止和走向，可见其起自腹后壁第2腰椎左侧，斜向右下方走行，止于右骶髂关节的前方。

在左髂窝内提起乙状结肠，观察乙状结肠系膜和系膜根的附着部位(乙状结肠系膜根附着于左髂窝和骨盆左后壁)。

在右髂窝处先找到并提起盲肠下端，阑尾根部附着于盲肠后内侧壁3条结肠带的汇聚处，远端游离，观察阑尾全部被腹膜包被，查证测度阑尾根部的体表投影。

提起阑尾可见到三角形的阑尾系膜，阑尾系膜将阑尾连于回肠末端的下部，系膜游离缘内走行有阑尾血管。

2.肠系膜窦的解剖观察将空、回肠及其系膜拉向左下方，观察由小肠系膜根、升结肠与横结肠及其系膜右2/3部共同围成的呈三角形的右肠系膜窦。

将全部小肠拉向右上方，观察由小肠系膜根、横结肠及其系膜的右1/3部、降结肠和乙状结肠及其系膜共同围成的左肠系膜窦，该窦向下沿乙状结肠系膜根通向骨盆腔。

探查可证实右窦与左窦之间在十二指肠空肠曲上方与横结肠系膜根部之间相互交通。

3.左、右结肠旁沟的观察升结肠外侧与腹壁之间为右结肠旁沟，用手指沿沟上下滑动，可见此沟向上通右肝下间隙，向下经右髂窝达盆腔。

降结肠外侧与腹壁之间为左结肠旁沟，用手指在沟内上、下滑动，可见此沟向上被膈结肠韧带所阻挡，故向上不与膈下间隙相通，向下经左髂窝乙状结肠系膜左侧与盆腔相通。

(三) 结肠下区器官的解剖观察1.肠系膜上血管的解剖观察将大网膜、横结肠及其系膜向上翻起，复将空、回肠及其系膜翻向左下方，显露小肠系膜右侧面及其根部;将肠系膜右侧面用刀尖轻轻划开小肠系膜的右层腹膜，在切开处把腹膜向下成整片揭向小肠，于肠系膜缘切断剥下(保留小肠系膜左层腹膜)以显露肠系膜上动、静脉的各级分支和属支。

注意观察淋巴结和神经丛与血管的关系。

查证肠系膜上动脉自胰腺与十二指肠水平部之间穿出后，经十二指肠水平部前方进入小肠系膜，略呈弓状斜向右下方走行。

肠系膜上静脉伴行于同名动脉的右后方，收集肠系膜上动脉分布区的静脉血液，注意清理其各属支，并向上追踪其至胰颈深面。

观察从肠系膜上动脉的左侧发出的12,18条空、回肠动脉及其在肠系膜内的走行、分支和相互吻合成弓的情况。

注意越靠近回盲部动脉弓的级数越多，可达4,5级。

查证在小肠系膜内静脉与动脉伴行，沿血管排列有大量的肠系膜淋巴结，系膜内脂肪组织可因个体差异、健康状况而多少不等。

再将横结肠及其系膜向上翻，剥去系膜的后层以及小肠系膜根至升结肠和回盲部之间的壁腹膜，切勿损伤腹膜外任何结构。

修洁观察由肠系膜上动脉右侧发出的分支，从上到下依次追踪观察:?胰十二指肠下动脉其主干分支分布到胰、十二指肠，且与胃十二指肠动脉发出的胰十二指肠上动脉的分支吻合;?中结肠动脉发出后行向右上方，主干于横结肠系膜内分为左、右两支沿系膜达结肠左、右曲;?右结肠动脉发出后向右侧横行于后腹壁腹膜后方，至近升结肠右侧缘处分为升、降支;?回结肠动脉分支位置最低，常与右结肠动脉共干发出，其分支分布到回肠末端、盲肠、阑尾和升结肠起始部。

提起阑尾，在三角形的阑尾系膜游离缘内观察由回结肠动脉发出的阑尾动脉，查证该动脉发出后经回肠末端后下方进入阑尾系膜游离缘内，沿途分支分布到阑尾。

(注意观察上述各部动脉分支间吻合情况)2.肠系膜下血管的解剖观察(1) 肠系膜下动脉的解剖观察将空、回肠及其系膜翻向右上方，显露小肠系膜左侧面;再将乙状结肠牵向左下，在腹后壁腹主动脉下段左前方，透过腹膜可见一圆条状隆起，此即肠系膜下动脉主干，用刀尖划开其表面腹膜显露肠系膜下动脉主干。

注意在肠系膜下动脉的起始部附近有许多的淋巴结，此即腹主动脉淋巴结，注意观察保留。

修洁追踪观察该动脉上段无静脉伴行，自上而下清理本干修洁由其左侧壁发出并走行于腹膜后方的?左结肠动脉及其升、降支至结肠左曲和乙状结肠的起始部;?乙状结肠动脉(2,3支)经乙状结肠系膜到乙状结肠;?直肠上动脉于乙状结肠右侧下行入盆腔，分布到直肠上部。

同时一并清理上述动脉的伴行静脉。

注意观察结肠各部动脉的分支在结肠的边缘处相互吻合，称边缘动脉。

边缘动脉发终末支至结肠壁，观察沿边缘动脉和肠系膜下动脉及其分支排布的各部淋巴结。

计有沿空、回肠血管排列的肠系膜淋巴结，沿升结肠和中结肠血管排列的右结肠和中结肠淋巴结，沿降结肠和乙状结肠血管排列的左结肠淋巴结和乙状结肠淋巴结，以及位于肠系膜上、下动脉根部的肠系膜上、下淋巴结等。

此外，血管周围尚有神经丛伴行，由于这些结构的缠绕覆盖，故清理时最好只用刀尖的背拨开寻找，以防损伤。

在十二指肠空肠曲的左侧，可找到一个纵行的腹膜皱 (2) 肠系膜下静脉的解剖观察襞，切开此皱襞即可暴露肠系膜下静脉，向下追踪该静脉可见其汇入脾静脉(但有时汇入肠系膜上静脉或肠系膜上静脉与脾静脉的夹角处)，向下追踪，可见该静脉引流降结肠、乙状结肠和直肠上部的静脉血。

3、肝门静脉及其主要属支的解剖观察将大网膜、横结肠及其系膜拉向下方，将胃翻向上方，观察行于胰腺上缘的脾静脉伴行于同名动脉下方，由脾门行至胰颈后方与肠系膜上静脉汇合形成肝门静脉，沿途收纳胃网膜左静脉、胃短静脉、脾的静脉、胰腺的静脉和肠系膜下静脉等。

自胰颈后方肝门静脉的起始处，向右上方追踪观察肝门静脉，可见其经十二指肠上部后方，胆总管和胃十二指肠动脉左侧向上进入肝十二指肠韧带内，伴行于胆总管和肝固有动脉的后方，至肝门处分为左、右两支进入肝左、右叶;观察胃左、右静脉汇入肝门静脉的位置。

4.观察十二指肠和胰及其周围血管的联属(1) 将十二指肠降部提起翻向左侧，检查跨过十二指肠水平部后方的结构(肝门静脉、胆总管、胃十二指肠动脉等)及位于胰后方的结构。

复查前已解剖过的肝门静脉及肠系上动、静脉。

沿十二指肠降部的左侧面追踪胆总管至其与胰管汇合后开口于十二指肠的后内侧壁上。

(2) 纵行切开十二指肠降部的外侧壁，观察十二指肠粘膜结构特点及十二指肠纵襞，观察十二指肠大乳头(或十二指肠大、小乳头)的位置与胰头的关系。

(四) 腹膜后隙的一般观察清除腹后壁残存的腹膜，观察腹膜后隙的境界、交通内容及各结构间的排列关系(参照教材)。

(五) 腹后壁的血管和淋巴结1.肾筋膜的解剖观察翻开腹膜即可见覆盖在肾前方的结缔组织膜,肾前筋膜。

用镊子提起肾前筋膜，在两肾前面作一纵行切口，自肾上端至下端。

然后用刀柄插入切口内侧深面，轻轻拨动，使肾前筋膜与深面组织分离，直至左右两侧连接处为止。

验证肾前筋膜越过腹主动脉和下腔静脉前方后与对侧愈着。

2.腹部血管主干的解剖观察将肠系膜下动脉推向左侧，并将十二指肠水平部往上推开，剥去中线附近的肾前筋膜，显露腹主动脉和下腔静脉，此二血管周围结构较多，故稍剥出其轮廓即可，不必过细清理。

向下追踪可见腹主动脉平第4腰椎处分为左、右髂总动脉。

在左、右髂总动脉之间可见下腔静脉的起始部。

查证腹主动脉和下腔静脉的毗邻，复习和观察腹主动脉发出的单一脏支，再解剖其成对的脏支和壁支。

腰淋巴结的解剖观察在下腔静脉和腹主动脉周围，寻找腰淋巴结，为大小不等的椭 3.圆形结构。

清理上部3,4个腰淋巴结，并分离几条比较粗大的输出管，追踪至其转到腹主动脉后方处。

于腹腔干和肠系膜上、下动脉根部周围清理出腹腔淋巴结、肠系膜上淋巴结、肠系膜下淋巴结。

上述淋巴结周围有许多神经纤维，注意勿切断，留待以后观察。

4.肾血管的解剖观察将肠系膜翻向右上方，在肠系膜上动脉根部下方，平第2腰椎高度寻找肾动脉，追至肾门处。

注意观察其发出的肾上腺下动脉和肾动、静脉的位置关系及有无动脉支不经肾门直接穿入肾实质(肾副动脉)。

肾动脉末段和肾上腺中动脉留待以后解剖。

5.睾丸或卵巢血管的解剖观察在腰大肌前面寻找蓝色条纹-睾丸(卵巢)静脉，沿其走向纵行切开肾前筋膜，分离出与之伴行的睾丸(卵巢)动脉。

向上追查动脉的发出处及静脉的注入处，向下追至腹股沟管深环，如为女性则追至入小骨盆上口为止。

注意比较左、右睾丸(卵巢)静脉注入部位的不同;考虑为什么左侧精索静脉曲张较右侧为多。

6.膈下血管的解剖观察在膈的后部，食管和腔静脉孔两旁，寻找蓝色的膈下静脉及与之伴行的膈下动脉，追查至其起点处，并清理其至膈和肾上腺的分支(肾上腺上动脉)。