颈椎及脊柱外伤的麻醉

颈椎移位不大。
无论采取什么方式插管，手工中立位固定最重
要，人工牵引不一定能使用。插管加重颈椎损
伤的报告，均为未用手工中立位固定的病例。
颈椎损伤的类型及部位也是决定插管手法的重
要因素。
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二、脊髓损伤病人的麻醉
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1、脊髓损伤
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【病理生理】 1.原发性损伤： 外力→脊髓细胞（或血管）受损→脊髓灰质出血 （痉挛）→灰质、白质血共减少→脊髓机能丧失 2.继发性损伤： 缺血（数小时值数天相关化学物质改变）→脊髓 梗塞→脊髓功能障碍 细胞内Ca+堆积； 磷脂酶A2激活； 神经元及轴索破坏 花生四烯酸等产物的释放； 自由基细胞脂质过氧化
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2.呼吸系统表现
膈肌的支配神经？
肋间肌的支配神经？ 呼吸系统的其它影响？
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⑴ C4上：C3-C5支配膈肌，C4以上损伤引起膈肌完全麻痹，自主
呼吸无法进行→多死于入院前 ⑵ C6-T6（高位脊髓损伤）：膈肌活动完整，肋间肌活动受限→ 腹式呼吸→机能残气量减少、用力肺活量减少、最大吸气压力 减少、最大呼吸压力下降→反常呼吸。 ⑶ 肺活量下降→潮气量下降→通气不足→缺氧，CO2蓄积→不要 拔管 ⑷气道堵塞→呼吸系统交感-迷走神经平衡破坏→迷走功能占优势 →气道收缩变窄→粘膜高分泌→勤吸痰 ⑸肺不张和肺炎→呼吸肌麻痹→自主清除呼吸道分泌物能力降低 ⑹神经性肺水肿→早期交感神经过度兴奋，血流动力学及血管通 透性改变 ⑺中枢对高碳酸血症的敏感性降低→化学感受器对呼吸驱动力降 低

手工中立位固定（MILI）:指病人仰卧位，面向上，
头颈不屈不伸，左右不偏，自然中立状态下手工固定。

气管插管时，持续手工中立位固定（MILI），虽不
能完全消除颈椎移位，但可以限制在生理范围内。

如不用MILI，气管插管时环枕关节平均移位约 4mm(2–7 mm),如果采用MILI，则降至1.75mm（1–3 mm）。
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【脊髓损伤对全身的影响】
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脊髓损伤后循环系统表现：
交感爆发？
脊髓休克？
自主神经过度反射？ 体位性低血压心动过缓？
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1.循环系统： 交感爆发（数秒内）： 表现：严重高血压，心律失常 原因：脊髓损伤 →脊交感神经下行中断 →自主神经短暂爆发性放电 →儿茶酚胺大量释放 脊髓休克：儿茶酚胺大量释放 减少 表现：外周阻力下降，静脉容量增加，回心血量减少，血压下降，可持续数小时至数周 原因：交感爆发后远端脊髓功能丧失 部位：T5以上损伤→心交感神经（T1-T5）受影响→迷走张力增加→严重心动过缓→严重时 心博骤停 自主神经过度反射：脊髓休克后期 表现：严重血管收缩至血压急剧上升，可出现心动过缓、视网膜病变、颅内出血、心梗、昏 迷等 原因：损伤部位以下神经反射开始恢复，但中枢的抑制性冲动不能通过损伤部位下传，大量 的交感冲动引发神经递质释放（去甲肾上腺素，多巴胺类） 体位性低血压心动过缓： 原因：交感调节能力丧失→心血管调节能力降低→肌肉张力降低，静脉回心血量减少→心排 血量减少→体位性低血压（脊髓休克期表现显著，术后尤为注意）
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麻醉管理：
颈椎损伤病人的气管插管
脊髓损伤病人的麻醉管理
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一、颈椎损伤与气管插管
1.
明确颈椎不稳定：正确的气管插管后神经功能恶化率
1-2%。
2.
明确颈椎不稳定：不气管插管神经功能恶化率与第1 条相似。 未知颈椎不稳定：常规气管插管后神经功能恶化率 10%。 因此，事先了解颈椎的损伤情况，采取相应防范措施， 对减少术后神经功能恶化，具有重要意义



节突，由前弓、后弓和两个侧块构成。侧块上关节凹承接头颅 的重量。 寰椎关节:点头的动作主要通过寰枕关节的屈伸发生。颈椎活动 性较大，这一动作部分由于脊柱自身的屈伸。 摇头或左右旋转 头部的动作几乎全部发生于寰枢关节。脊柱的小幅度旋转亦有 一定贡献。 寰枕关节：侧块介于两弓的侧方，左右各一。每个侧块的上面 皆有一个呈卵圆形的上关节面，上关节面特别大，与枕髁形成 寰枕关节。其下面有一呈圆形的下关节面，与第2颈椎的上关节 面相关节,将重力通过关节面延脊柱向下传到。 寰齿关节：前弓的正中后部有一小关节面叫齿突凹(dental fovea)，与第2颈椎的齿突相关节。 寰椎的横突作为寰椎旋转运动的支点，较长也较大，有许多肌 肉附着，其尖端不分叉，大小仅次于腰椎的横突，横突内有一 圆孔以通过椎动脉。从整个颈椎看，寰椎的椎孔相当大，在骨 折脱位后，其间的脊髓尚有回旋的余地。
▲下位颈椎（C6-7）损伤插管时安全系数较大，上位颈椎
发生移位损伤的可能性加大。
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▲椎体压缩性骨折椎板、 椎弓正常（前柱损伤）： 头略后仰减轻对脊 髓的压迫，但前屈会加 重脊髓压迫。
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1.椎体骨折 2.前屈/背屈与
脊髓压迫。
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▲椎板、椎弓骨折而椎体完整的病人： 适当前屈减轻可能的脊髓压迫，但不宜 后仰，后仰加重脊髓压迫。
6
3.
4.
1.颈椎损伤病人的气管插管
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颈椎的解剖与气管插管移位 1.颈椎的解剖 2.常用气管插管技术可能产生的颈椎移位
颈椎解剖
上位颈椎: 环枢枕复合体 下位颈椎: C3-C7
第一颈椎左右合在一起 上与颅底相接的关节面 下与C2相合，下传重力
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寰椎:指高等脊椎动物的第一颈椎。环形，无椎体、棘突和上关
颈椎及脊柱外伤病人的麻醉
崔巍
1
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病例：患者，45岁，男性，急性撞击伤，入院后MIR
检查显示C7骨折伴脱位，椎体压碎性骨折，颈髓轻度 受压，颈椎水平向前移位3.5mm，伴压缩性骨折，病 人呼吸频率10次/分，幅度浅，反常呼吸，心率45次/ 分，血压：70/60mmHg,预行手术治疗。
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问: 1.气管插管时及体位变动时应采取和种体位? 2.不同部位颈椎骨折对插管有哪些要求? 3.颈部损伤后超过多少出现脊髓压迫症状？ 4.脊髓损伤可以出现那些生理变化？ 5.何为脊髓休克？ 6.何为自主神经反射亢进？ 7.影响呼吸与循环了损伤平面为多少？ 8.麻醉用药应如何选择与使用? 9.麻醉管理注意那些? 10.如何判断是否出现二次脊髓损伤?
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2、气管插管时的体位固定
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颈椎与脊柱外伤的患者，特别是C6以上颈椎骨折的病
人，如合并脊髓损伤，将会引起一系列的循环、呼吸 等的病理生理改变，围手术期正确的运送病人以及体 位变动，能有效的避免脊髓二次损伤的发生。
移动病人，气管插管过程应采用的手法——手工中立
位固定（MILI）？
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▲手工中立位固定（MILI）
提升喉镜片（观察咽喉部）：枕部及C1矢状位上移，C2位臵基
本不变，C4、5矢状位轻度下移，结果颈椎整体背屈，环枕
和环枢关节分别产生6.8°和4.7°的角。 插管：枕部和C1再略向上移，而C3–C5的位臵基本不变。 移开喉镜片：位臵趋于还原，暂不能完全复位。
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▲清醒或麻醉下气管插管：下位颈椎移位较小， （经口） 环枢枕关节移位最大。
气管插管时实宜
适当后仰。
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▲粉碎性骨折或有骨碎片的 病人： 无论如何变动头颈的位 置，均可能产生脊髓损伤。
只能采用中立位固定。
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4、插管技术与颈椎损伤
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有人比较了清醒气管插管(仅局麻)与不插管颈椎损伤病人的神
经学状态,结果发现两组间发生神经学分级恶化的比例没有区别 ,
作者认为清醒气管插管是安全的。
但无论如何，手工中立位固定（MILI）是必须的，现有的加 重二次损伤的报告均为未使用MILI的病人。
使用光索气管内插管内时平时常将下颌向前拉出，便于插管，
但可能产生颈椎移位。颈椎损伤病人不拉动下颌骨，可将光
索弯折至90度以下，更易于进入气管。
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5、注意事项
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术后易于发生呼吸道梗阻
血肿压迫脊髓或直接压迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制）
椎管的组成： 是一骨纤维管道
前壁：椎体后面、椎间盘后缘、后纵韧带组成
后壁：椎弓板、黄韧带、关节突关节组成 两侧壁：椎弓根、椎间孔组成
椎管骶段：有骶椎的椎孔连接，为骨性管道。
构成椎管壁的任何结构发生变化；如外伤，椎体骨质
增生、椎间盘突出、黄韧带肥厚、肿瘤都可以使椎管 腔变形变窄，压迫内容物引起一系列症状，其中尤以 脊柱损伤生理变化最为迅速。
那么，不同脊柱平面椎管狭窄时，引起脊髓的压迫的
安全范围是多少——脊髓可利用空间（SAC）？
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椎前筋膜
椎体
椎管
棘突
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脊髓可利用空间(SAC)
脊髓在颈椎管内有一定范围的漂移：
回旋余地——脊髓可利用空间（SAC）:同一脊椎平面脊髓在椎管 内可移动的安全范围称之为脊髓可利用空间 C1水平椎管SAC组成：齿状突、脊髓、空隙(硬膜外颈1.5-2，胸3-5， 腰5-6，蛛网膜下腔） SAC正常值：约20mm，C1水平最宽,C6最窄 正常约20mm，C1水平最宽。SAC减少14mm以上脊髓压迫。 (两个膨大 C3-T2，C6最粗。T9-T12，T12最粗）
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▲颈椎损伤病人气管插管时脊 柱移位情况
颈椎完整：最大屈伸头颈时的SAC狭窄1.47mm； 颈椎受损时：最大屈、伸头颈时的SAC狭窄6.06mm；
头仰、托下颌人工辅助通气等气道维持：椎体移位5mm（以
上）。 经口气管插管：椎体4°～5°成角； 经鼻气管插管：椎体2.5°。 喉或环状软骨加压：C1-2的移动不明显。 置入喉镜及插管：脊柱背屈，环枕关节为主，其次是C1–2之间， 以下椎体位移渐轻。
为了减少气管插管时可能产生的头颈移位，麻醉开始前除注意
MILI外，可用宽胶布将前额、鼻、面颊固定于左右手术床边。
静脉麻醉药芬太尼应在病人完全肌松后推注，以免产生呛咳。