超声在急诊中的应用(新)

腹部创伤诊断技术
• 诊断性腹腔灌洗 不足 过于敏感 非治疗性 有创检查 不适用于孕妇 不能用于评价胸 腔病变 • CT 非常敏感 特异 不足 贵 技术要求高 搬运 • US
• 超声诊断经过近50多年光辉发展里程，形 成了一门崭新的临床医学，现今医学超声 在临床方面应用日益广泛，已和传统X线 CT磁共振医学成像技术并驾齐驱，共同组 成了现代医学影像技术
创伤
• 大多数情况下，创伤超声就是急诊超声的 代名词。 • 首选方法1.快2.简便易行3.技术要求简单4. 准确 • 检查部位：1.肝脏周围（右上腹部）2.脾脏 周围（左上腹部）3.盆腔（Doulas腔或直肠 膀胱陷窝）4.心包
扩展的检查
• 结肠旁沟区 • 肋膈角及胸膜腔的基底部
液体的流动方式
• 肝脏肋下不大，肝左叶被膜连续中断6mm， 肝内回声不均匀，门静脉主干内径1.0cm。 肝内胆管扩张，最宽处1.9cm，扩张的胆管 内可见多处强回声团，大者4.0*2.0cm，后 伴声影，肝外胆管扩张约3.8cm，内可见 3.0*2.5cm强回声团，后伴声影。肝左叶与 前腹壁之间可见大小约1.3*0.6cm管道回声， 内见液体流
超声显著特点
• 1）超声检查无损伤，无痛苦，无电离辐射。 • 2）能显示断面结构，也能显示很多脏器的 重要生理功能 • 3）操作方便，具有随意性，可反复进行 • 4）各项影像检查性价比最优
急诊病人的超声应用
• • • • • • • 分类 1）血管性病变 2）炎症性病变 3）结石性病变 4）急性消化道病变 5）外伤性损伤 6）妇科急诊病变
急性胰腺炎
• 胰腺解剖 • 上腹部左季肋区腹膜后间隙，平第一、二 椎高度横跨脊柱。随呼吸上下活动。 • 头、颈、体、尾四部 • 胰管位于胰腺实质中心偏后，起自胰尾， 与胆总管汇合成肝胰壶腹，开口于十二指 肠降乳头 • 胰管内径
• 定义 多种病因导致胰酶被激活，胰酶消化 自身胰腺及周围组织引起的化学性炎症。 • 病因 胆道疾病 酗酒 暴饮暴食 高脂血 症 乳头括约肌功能紊乱 • 分型 急性轻型胰腺炎（水肿型） • 急性重型胰腺炎（出血坏死型）
创伤现状
• 世界卫生组织预测，到2020年创伤和意外 导致的死残将明显上升，成为导致人类死 亡的第三位疾病 • 越来越高的发生率及灾难性后果占青少年 死亡原因的75%。世界性公害 • 发生创伤的患者中，约三分之二在创伤当 时或转运途中死亡，仅有三分之一患者送 入医院急救 • 美军资料显示，现代战争中月25%创伤患 者死于受伤现场
肝脏解剖
• 叶段划分 • 五叶八段 左内叶 左外叶 右前叶 右后 叶 尾叶 • 左外叶上段 下段 右前叶上段 下段 右 后叶上段 下段 左内叶 尾状叶
胆管
• 毛细胆管 左右肝管 肝总管 胆总管 • 肝门部 米老鼠征 • 胆总管结石、胰头部肿瘤、壶腹部肿瘤均 可造成胆总管扩张
胆石症
• 胆囊结石 胆囊无回声内强回声区，大部分 伴声影。可随体位变化移动。 • 与胆泥鉴别 无声影，可移动 • 胆管结石 原发性 继发性 • 位置 多位于胆总管下段 • 临床症状 取决于有无梗阻及感 染 • 声像图表现 胆管扩张 胆管内强 回声团块（移动或不移动）胆管壁增厚
临床表现
• 腹痛 95%患者表现为突发中上腹痛或左上腹持续性剧痛 或刀割样疼，常在饱餐或饮酒后发生，疼痛在弯腰或起坐 前倾时可减轻。 • 恶心呕吐 三分之二患者有此症状。早期为反射性，内容 物为食物或胆汁，晚期由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为 粪样。 • 休克 多见于重症急性胰腺炎，由于腹腔、腹膜后大量渗 液出血，肠麻痹肠腔内积液，呕吐致体液丧失导致低血容 量休克，另因吸收了大量蛋白质分解物引起中毒性休克 • 急性肾衰 急性重型胰腺炎五分之一出现肾衰，死亡率 80%。与低血容量、胰激肽作用有关。 • 循环功能衰竭 心衰 心律失常 • 腹胀、黄疸、发热、手足抽搐 呼吸衰竭
超声墨菲征
• 用探头确定胆囊位置，寻找压疼点
胆囊扩张
• 正常胆囊值长小于10cm，内径小于4cm。 胆囊扩张提示胆囊梗阻，可能存在引起梗 阻的结石。
胆囊壁水肿
• 正常胆囊壁小于3mm 。引起胆囊壁水肿的 因素有许多种。低蛋白血症、肝炎、门脉 高压、充血性心衰、胰腺炎、餐后等。 • 非胆道疾病时胆囊壁增厚一致，边缘清晰。 胆囊炎症时胆囊壁有条纹状液体聚集而不 规则，边缘不清晰
左心室收缩功能
• • • • 射血分数：收缩期心室射血百分比 正常值》55% 中度降低30--50% 严重降低<30%
胸腔创伤
• 肝脾作为透声窗 • 胸膜线：肋骨后方高回声线 • 滑行征：胸膜线随呼吸前后方向滑行。可 排除气胸。说明脏层胸膜与壁层胸膜紧贴。
消化道病变
• • • • • • 超声应用 检查胆结石 诊断胆囊炎 显示扩张的胆道及诊断胆道梗阻 胰腺炎 上消化道穿孔
心脏急诊
• 心包积液 • 心包填塞 • 外伤时心包积液超过50ml就会导致右心充 盈能力受损，导致心包填塞。肿瘤患者超 过200ml才会引起。
心包积液分级
心包腔无回声厚度<10mm,少量 10-15mm，中量 >15mm,大量
心包填塞
• 右心舒张期塌陷 • 右心室（房）或三尖瓣开放时未充盈，提 示心包积液阻碍了舒张期充盈 • 下腔静脉充血 • 吸气时通过二尖瓣或三尖瓣的血流显著增 多（奇脉）
病例
• （男 81岁 自述以前外院检查时说过有两 个胆囊，但记得不是太清楚。） • 空腹状态下胆囊位置正常，长径122mm、 前后径32mm。囊壁欠光滑，厚2mm。囊 腔内见大小约16X12mm以下的强光团类似 胆囊回声，内透声好，未见明显异常回声。 • 诊断：双胆囊合并胆囊结石
急性胆囊炎
• 病因 梗阻 感染 • 病程 急性单纯性胆囊炎---急性化脓性胆囊 炎---胆囊穿孔---胆瘘---胆汁性腹膜炎—急 性坏死性胆囊炎 • 临床表现 右上腹痛 右肩疼 恶心呕吐 发 热畏寒 墨菲征阳性 腹膜刺激征 黄疸
超声表现
• • • • • • • 超声墨菲征 胆囊扩张 胆囊壁增厚 胆囊壁内水肿 胆囊周围积液 胆囊腔内发现物体 彩色多普勒血流信号增多
超声在急诊中的应用
邹平县人民医院 李红玲
急诊医学与超声的关系
急诊医学是一门新兴的交叉学科，它的核 心任务是对危重急的病人进行生命支持， 强调病人处理中的时效性和整体性的原则。 时效性是指要迅速及时的对病人的状况作 出初步诊断，同时采取相应的有效措施， 以挽救病人的生命。超声是现代医学中非 常重要的影像检查手段，当它在急危重病 人及时和综合应用时，更好的体现了急诊 医学的时效性。
• 女，55岁，因中腹剧痛半天来查 • 超声发现：胰腺肿大（胰体前后径约2.0cm），表面不平 整，回声增粗不均，主胰管未见扩张。胰腺前方小网膜囊 区及胰尾周边可见液性暗区包绕。胆囊大小形态正常，囊 壁欠光滑，内胆汁粘稠，另可见数个片状强回声。肝内胆 管不扩张，肝外胆管仅上段可见，内径约0.9cm。余未见 明显异常。 • 超声提示：胰腺肿大、回声增粗不均伴胰周积液声像（考 虑急性胰腺炎声像改变，胆源性可能）； • 胆囊结石，胆汁粘稠； • 肝外胆管上段轻度扩张（不排除远端梗阻可能）。 • 病人随后腹部CT也提示为急性胰腺炎，胰尾部可见斑点 状坏死灶。
肾挫伤
部分裂伤，实质与被膜破裂，肾内 血肿
全层裂伤，被膜完整，肾盂肾盏破 裂
胰腺损伤
盆腔积液
肝或脾损伤经结肠沟流入 盆腔损伤：骨盆骨折 膀胱破裂
腹部创伤超声小结
• 对于腹部创伤出血，右上腹是最敏感的部 位。 • 常规腹部超声诊断肝脾创伤的诊断符合率 约50%。超声造影。 • 超声复查：创伤史，首次超声检查正常。 临床生命体征不稳定
胆囊周围积液
• 积液局部聚集提示胆囊脓肿形成并穿孔 • 胆囊连续中断，混杂积液包绕，穿孔或瘘 管形成
粘膜脱落
• 胆囊粘膜表面缺血造成溃疡和粘膜脱落， 可看到脱落的粘膜碎片飘落在胆囊腔内， 呈点状弱回声光点
黄疸
• 阻塞性黄疸 胆道结石、肿瘤、胰头部 壶 腹部 • 非阻塞性黄疸 肝炎
胆道梗阻
• • • • 胆总管内径小于6mm。大于6mm扩张。 肿胀右耳 双枪征 平行管征
肠套叠
• 常见小儿外科急诊 成人少见 • 近侧肠管套入远端肠管。以小肠末端套入 结肠最常见。 • 套入的肠管充血水肿，肠壁增厚，甚至坏 死。 • 男孩多发 阵发性苦闹 呕吐 果酱样便 腹 部包块 肠梗阻 • 回盲形 回结型 回回型 结结型
超声表现
• 同心圆征和套筒征是肠套叠的典型表现
暂时性肠套叠
• 男9个月 超声检查：中下腹部探及一包块， 横断面呈靶环征，约1.1x1.1cm，纵断面呈 套筒征，长1.8cm。60分钟后复查，包块消 失。 • 超声提示：暂时性小肠套叠
• 小儿小肠套叠可以分为持续性小肠套叠和暂时性 小肠套叠。暂时性小肠套叠无机械性肠梗阻表现， 可自行复位，临床上可复查超声，随访观察，不 需手术治疗。当临床表现为机械性肠梗阻，腹部 超声检查发现患儿为小肠肠套叠，且小肠套叠长 度大于5cm和或套叠直径大于2.5cm时，建议手术 治疗。 • 暂时性小肠套叠的包块一般直径1.3-2.2cm，套叠 长度1.6-4.9cm。在30-60分钟后复查，套叠包块 消失，证实小肠套叠自行复位
• 液体流经右结肠旁沟进入右膈下腔隙前会 首先聚集在肝肾间隙。膈结肠韧带限制了 液体以同样的方式经左结肠旁沟流向左上 腹部。即腹膜腔内的液体绝大多数积聚在 肝周区域中。
脾周积液
实质脏器损伤
• • • • 肝脏损伤 脾损伤 肾脏损伤 胰腺损伤
肝脏损伤
• 高回声为主的正常肝脏组织结构破坏。 • 肝包膜下积液、腹腔积液
消化道穿孔
• 临床表现 骤然发作的持续性上腹部剧痛， 延至全腹，板样腹，全腹压疼，反跳痛。 • 声像图表现 膈顶与肝脏之间气体回声。 腹膜腔内积液 胃肠蠕动减弱
膈下游离气体
பைடு நூலகம்
病例
• 中年男性，因老母亲突然去世，伤心过度， 饮酒过量，今天早上突然右上腹疼痛3小时 来诊，触诊板状腹。 • 超声可见肝脏被膜前方大量游离气体的振 铃伪像，改变体位变化，观察十二指肠球 部前壁可见尖状强光斑。X线腹部透视可见 右侧膈肌半月形透亮带。 • 病人已住院先保守观察。
脾脏损伤
• • • • 弥漫性回声不均 高回声或低回声的月牙形病灶 脾内不连续的低回声或高回声区域 积液位置：盆腔、胆囊窝、肠间隙、脾肾 隐窝
肾外伤
• 肾挫伤 被膜与集合系统完整，被膜下可有 小血肿 • 部分裂伤 实质裂伤，肾实质和被膜破裂 肾内有血肿 常伴有肾外血肿 • 全层裂伤 肾盂肾盏撕裂 被膜完整 • 肾广泛性撕裂 被膜、实质和集合系统均有 广泛损伤 甚至肾蒂完全断裂
阑尾炎
• 解剖位置 95%位于右下腹 3.91%位于右上腹 0.58%位于左下腹 0.03%位于左上腹
自外向内 浆膜层 肌层 粘膜下层 粘膜层 长5-7cm，直径0.5cm。不超过7mm 高低高
• 病因 梗阻 感染 • 病程 急性单纯性阑尾炎—急性化脓性阑尾 炎—坏疽性阑尾炎—阑尾穿孔---阑尾周围 脓肿 • 临床表现 80%表现为转移性右下腹疼 可 伴有恶心 呕吐 发热 血象增高 • 鉴别诊断 妇科 右输尿管结石
超声表现
• • • • 阑尾肿大 阑尾壁弥漫性增厚，水肿，腔内积液 粪石 周围肠袢间积液，淋巴结肿大 局部不均匀低回声包块
急性单纯性阑尾炎
• 急性单纯性阑尾炎为病变早期，阑尾主要改变是 充血、水肿和白细胞浸润，腔内无或积液不多， 阑尾轻度肿胀。阑尾轻度肿大，炎症局限于黏膜 和黏膜下层，黏膜可有小溃疡或出血点，黏膜充 血，故超声图像以黏膜增厚为主。外径超过 0.7cm。声像图特征：①阑尾轻度肿大。②阑尾 黏膜下层(高回声)较薄。③阑尾纵切面形态似腊 肠样，横断面呈“靶环”状。④阑尾腔内呈均匀 的弱回声（阑尾腔内只要出现回声，就一定有 病）。
实验室检查
• 血尿淀粉酶 • 血淀粉酶先升高，尿其次，持续时间长
超声表现
• 大小 轻型无变化 半数左右轻度肿大 以弥漫性 肿大、前后径肿大为主 坏死型肿大更严重，甚 至可达5cm • 形态 饱满 腊肠型 边缘不规则，模糊，毛刺样 突起 • 回声 轻型 低回声 甚至无回声。部分内可见点状 强回声。 • 重型 不均匀高回声内间隔低无回声 • 主胰管扩张 • 胰周积液 • 假性囊肿