重症医学管理与持续改进
重症医学科医疗质量管理与持续改进活动记录本
重症医学科医疗质量管理与持续改进活动记录本引言重症医学科是现代医疗体系中的一个重要组成部分，是救治危重病人的重要场所。
在医疗质量管理中，重症医学科管理工作尤为重要，因为危重病人对医疗管理的要求更高，管理工作也更加复杂。
本文档将详细记录重症医学科的医疗质量管理与持续改进活动，以便更好地掌握管理情况和提高工作水平。
目的医疗质量管理与持续改进是医院管理中极为重要的环节，这是为了达到以下目的：•确保病人的安全和效果；•保证治疗的规范性；•提高医院服务的质量；•促进医生完善抢救及治疗方案；为了达到这些目的，我们开展了下面记录的管理活动和改进工作。
活动记录1. 患者记录医院每天都有很多患者，我们需要记录每一个患者的情况，及时跟进治疗进程。
患者姓名年龄性别入院日期严重程度主治医生张三35 男2021-05-01 4 李医生李四28 男2021-05-02 5 王医生王五46 女2021-05-03 3 孙医生2. 手术记录手术记录是重症抢救中非常重要的一个环节，我们需记录每个患者的手术记录，以便术后跟进观察。
手术日期手术类型手术医生麻醉医生2021-05-01 心肺复苏术李医生王医生2021-05-02 胸外闭式心脏按摩王医生李医生2021-05-03 体外循环孙医生李医生3. 会诊记录重症医学科的病人通常需要多种科室会诊或跨科协作，我们需要及时记录每次会诊的情况。
会诊日期会诊科室主持医生参与医生2021-05-01 心外科李医生王医生、高医生2021-05-02 内科王医生李医生、张医生2021-05-03 ICU 孙医生李医生、张医生4. 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理是重症医学科医生必须关注的一个环节，下面是我们近期的管理和改进活动。
4.1 术后并发症统计在手术结束后，医护人员需要对术后并发症进行统计，以避免类似问题再次发生。
日期医生并发症类型备注2021-05-01 李医生肺不张未预防性换气2021-05-02 王医生心律失常镇静剂过量2021-05-03 孙医生术后出血未观察术后3小时4.2 医疗差错纠正医疗差错是不可避免的，但我们必须及时发现并加以纠正和改进。
ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本
XXX医科大学xxx附属医院医疗质量管理与持续改进记录本科室：XXX科ICU相关科室啊年度：2016年度医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员;2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写;3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标;4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容;5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责;6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查;7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结;科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：XXX主任副组长：XX护士长质控员：XXX主治医师、XXXX主治医师XXX主治医师、XXX主治医师XXXX主治医师、XXXX住院医师XXXX住院医师科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施和考核办法,督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查和考核;科室主任是科室质量管理的第一责任人;具体职责分工：2016年度XXXX科医疗质量管理工作计划一、需要改进的内容一医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等;2．加强医疗质量关键环节的管理;3．加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规;4．加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标;二病历书写1.病历书写规范的再学习和再领会,住院病历质量检查评分表讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等；6.治疗知情同意记录的规范性包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等；7.治疗的合理性特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等；8.归档病历是否及时上交,项目是否完整；三护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作;二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规,加强对科室的质量管理、检查、评价、监督;2．科室实施全程质量管理,重视基础质量,加强环节质量,保证终末质量;树立全员质量和安全意识,加强医疗质量的关键环节管理和监督;关键环节包括疑难危重抢救病人的管理,严重药物不良反应的管理,病历书写中的及时性和完整性的管理,治疗知情同意记录的规范性的管理,医院感染的管理,治疗的合理性等‘3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,建立病历环节质量的监控、评价、反馈,每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控,每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次,每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估,半年总结一次,检查处理情况及时进行通报;4．每月组织进行“三基”培训,每季度组织技能操作考核;5．加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会,严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书;科主任为科室医疗质量第一责任人,并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查,查出缺陷及时反馈及改正;6．提高科室业务学习的质量,保证业务学习的数量;每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份医疗工作总结一月份医疗质量管理与持续改进总结一月份医务科、质控科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制定整改措施每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录二月份医疗工作总结二月份医疗质量管理与持续改进总结二月份医务科、质控科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制定整改措施每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份医疗工作总结三月份医疗质量管理与持续改进总结三月份医务科、质控科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制定整改措施。
重症医学科管理与持续改进
重症医学科管理与持续改进(总10页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--9 重症医学科管理与持续改进4-9-1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
4-9-1-1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
【C】1．重症医学科布局流程合理，洁污区域分开，具备良好的通风条件，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）>的基本设备要求。
说明：重症医学科设立两个通道，实行清洁物品、污染物品分流，患者及其家属与医护人员通道分流。
医疗区域与医疗辅助区分隔，处置室同治疗室分隔。
材料目录1．科室平面图和病区结构图。
【C】2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。
说明：科内每台电脑均安装有对检验结果信息查询的联众临床实验室信息管理系统( CLIMS)，有对影像结果信息查询的GE HeAlthC Are C entriC ity RIS CE系统。
材料目录详见现场。
【B】1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间跪大于1米，最少配备一个隔离间。
说明：重症医学科每床使用面积约15平方米，床间距约1米，重症医学科有三个隔离间。
材料目录详见现场。
【B】2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。
说明：设备由专人负责维护，确保设备、设施处于备用完好状态。
材料目录1.科室医疗设备一览表。
【B】3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
说明：科室医生办公室内每台电脑上均安装有医疗质量管理的TP-EMR 天鹏电子病历系统，监控医院感染病原菌检测结果的联众临床实验室信息管理系统( CLIMS)。
材料目录详见现场。
【A】1．重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。
说明：重症医学科与手术室相距约3米，与输血科相距2米，与影像科相距约30米，与B超室相距约50米。
ICU医疗质量管理与持续改进方案
ICU医疗质量管理与持续改进方案
(一)质量管理
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进;
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录;
3、科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。
医院每半年进行抽查考核1次。
主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平;
4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培。
重症医学管理与持续改进
重症医学管理与持续改进Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】重症医学管理与持续改进4.8.1重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
4.8.1.1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
【C】1.重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。
2.检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。
【B】符合“C”，并1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。
2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。
3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
【A】符合“B”，并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。
4.8.1.2重症医学床位设置与人力资源配臵符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
【C】1.重症医学床位占医院总床位的2%。
2.医师人数与床位数之比＞0.8∶1，护士人数与患者之比达到2.5～3∶1，床位使用率达到75%。
3.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。
4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。
5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的3%。
2.科主任具有高级专业技术职务任职资格。
3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。
【A】符合“B”，并1.重症医学床位占医院总床位的比例达到大于5%。
2.科主任具有主任医师资格。
4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
重症医学科管理与持续改进评审标准实施细则
科主任具有副高级专业技术职务任职资格。
1.1.1.C.5
护士长具有中级以上专业技术职务任职资
格。
B
1.1.1.B.1
主管部门对重症医学科设备设施、床位及人
力资源管理有检查与监管。
A
1.1.1.A.1
持续改进有成效，重症医学科建设和管理达
到相关要求，满足患者救治需求。
1.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。
评估并执行。
B
1.2.1.B.1
科室定期对相关管理要求进行自查，对存在
问题分析整改。
1.2.1.B.2
主管部门对重症医学科制度落实有检查、分
析、反馈。
A
1.2.1.A.1
持续改进有成效，重症医学科患者转入
（出）符合标准，规范评分，管理规范。
1.3对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治医师及
以上人员主持与负责。
1.3.1建立多学科协作机制。*
C
1.3.1.C.1
有落实多学科协作相关规定与措施。
1.3.1.C.2
以重症医学科与相关学科医师联合查房、病
例讨论等形式，提供专科诊疗支持。
B
1.3.1.B.1
主管部门对多学科协作与支持有检查与监
管。
A
1.3.1.A.1
持续改进有成效，重症疑难患者能够得到多
重症监护患者入住出科符合指征实行危重程度评分定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量并能以此评价改进措施的有效性
重症医学科管理与持续改进评审标准实施细则
ICU医疗质量管理与持续改进方案
ICU医疗质量管理与持续改进方案一、内容概览目标与原则：明确ICU医疗质量管理的目标和原则，包括提高患者救治成功率、降低并发症发生率等目标，以及遵循科学、安全、有效、规范等原则。
医疗团队建设：强调医疗团队在ICU医疗质量管理中的重要性，包括医生、护士、药师、技师等人员的协同合作，提高团队整体素质和业务水平。
诊疗流程优化：对ICU的诊疗流程进行全面梳理和优化，包括患者入科、诊断、治疗、康复等环节的标准流程建设，确保医疗服务的高效性和安全性。
质量控制与监测：建立全面的质量控制和监测体系，对ICU医疗服务质量进行定期评估和反馈，及时发现和纠正问题，确保医疗质量的持续改进。
物资采购与管理：对ICU所需药品、设备、耗材等物资的采购和管理进行规范，确保医疗物资的质量和安全。
信息化建设：加强ICU信息化建设的步伐，通过信息化手段提高医疗服务效率和质量，减少人为错误，提升患者满意度。
持续改进策略：提出针对ICU医疗质量管理的持续改进策略，包括制定改进措施、实施效果评价、反馈调整等，确保医疗质量的持续提升。
XXX医疗质量管理的重要性随着现代医学的飞速发展，重症医学领域的救治任务愈发重要，其中重症监护病房（ICU）作为专门收治危重患者的医疗场所，承担着为患者提供高质量医疗服务的重任。
因此ICU医疗质量管理的重要性不言而喻。
它直接关系到患者的生命安全和治疗效果，关乎到医院的整体医疗水平和社会声誉。
加强ICU医疗质量管理，不仅是提高医疗服务质量的基础要求，更是推动医院可持续发展的重要保障。
为此我们必须充分认识到ICU医疗质量管理的重要性，制定并实施一套科学有效的管理与持续改进方案。
通过不断优化医疗流程、提高医疗技术水平、强化医疗安全意识等措施，确保ICU医疗服务质量持续提升，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
2. 持续改进的意义和背景在现代医疗体系中，重症加强护理病房（ICU）作为医院的关键部门，其医疗质量直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。
ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(重症监护室)
医疗质量管理与持续改进方案
及质量考核标准
重症监护室
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
2.建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。
3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。
5.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
（二）相关评价指标
1.患者入、出重症监护病房标准
二、二、核心制度及其他重要制度
三、临床合理用药
四、临床用血
五、医院感染管理
六、感染性疾病管理
七、病案管理
八、患者安全目标管理。
重症医学科医疗质量安全管理与持续改进方案
重症医学科医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
考核方法：查看人事资料和证书，查看落实ICU医护人员准入制度情况。
改进措施：（1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。
（2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：建立健全重症医学科质量管理制度，并组织实施。
考核方法与改进措施：（1）进一步完善科室各项规章制度，（制度目录）组织医护人员学习并严格执行，构建质量保障体系。
检查标准3：医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
考核方法与改进措施：（1）完善重症医学科的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作两年以上）。
（2）定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及高级心肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使用，不断提高专职医护人员业务水平。
检查标准4：严格执行患者入、出重症监护病房标准。
考核方法：看标准、制度文件，查看运行病历，检查执行标准和制度的情况。
改进措施：（1）制订重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出病人。
（2）加强危重患者管理制度的学习和落实。
实行“危重程度评分”评价制度。
进一步完善“危重程度评分”的记载。
检查标准5：加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
考核方法：查看重症监护病房的感染控制制度、预防措施和应急预案。
重症医学科医疗质量管理与持续改进评审路径
重症医学科医疗质量管理与持续改进评审路径（28-29页）
除此之外，不能完成质量与安全指标的监测：包括：非预期的24/48小时重返重症医学科率，呼吸机相关肺炎的发生率，中心静脉导管相关性血行感染率，导尿管相关的泌尿系感染率，
重症患者预期死亡率与实际死亡率，重症患者压疮发生率，各类导管管路滑脱与再插率，人工气道脱出例数等，所以就无法完成相关指标的分析改进质量与安全管理，相关部门就无法进行定期的评价、分析与反馈。
ICU院内感染监测数据也无法完成。
XX总医院重症医学科医疗质量安全管理与持续改进半年总结
XX总医院重症医学科医疗质量安全管理与持续改进半年工作总结ICU自五月开诊以后,科室运转顺利，逐步走向正规，现将前五个月ICU科室工作量进行分析,以期总结分析出ICU科室工作特点，为下一步更好发展提供数据依据。
入出科总人数统计分析:ICU科5月开诊后，医院各科室支持力度大，5月份病人数较多，但由于ICU 刚成立，危重症处置经验需要逐步积累，为提高危重症病人管理质量，ICU严格掌握入出ICU标准，入出ICU病人数逐步在可控范围内呈下降趋势。
9月份ICU入出科患者人数均明显上升，9月份实现入出ICU病人数量均达开诊以来最高水平。
入科16人，出科15人。
原因分析：9月份引进、培养人员逐步到位，ICU整体人才梯队合理，科室医护人员危重症处置能力较前有明显提高。
科室克服各种困难，开通急诊绿色通道,加强科内应急能力，使科室随时保持应急收治能力，大大方便危重症患者就诊治疗。
ICU科入科患者类型统计分析：ICU入科病人来源分析显示ICU目前入科指征把握严格，入科病人均为危重症患者，均符合ICU入科标准。
且根据前五个月数据分析显示,开诊伊始科室入科患者以内外科转入为主,此后逐步转为门急诊患者为主,内外科危重症患者符合入科标准经会诊后方转入ICU,9月份入科16人，其中门急诊收入患者为8人，外科转入4人,内科转入4人。
原因分析：1.目前科室与急诊科协商后，使得急诊危重症患者收入ICU绿色通道更为畅通，从而大大提高了我院抢救危重症患者水平。
2.科室内部加强各种应急训练，应急能力大大提高,科室随时有床位保持待用状态，24小时内随机时间均可立即收治患者.ICU科出科患者类型统计分析:ICU科开诊伊始选择患者多为病情较轻患者，随着ICU对危重症患者处治水平提高，收治患者危重程度逐渐提高,因此死亡或自动出院放弃治疗的患者人数逐渐增多，经过救治符合转出指征后立即转出.目前，ICU出科患者分布合理，目前死亡、自动出院、好转转入内外科、好转直接出院患者总体均衡，可看出ICU目前随治疗危重症水平提高,各方面工作逐步走向正轨.ICU科平均住院日统计分析：ICU科随收治患者危重程度增加,5-8月份平均住院日逐步升高。
医院重症医学科质量管理与持续改进措施
医院重症医学科质量管理与持续改进措施医院重症医学科是救治急危重症患者的特殊科室，也是医疗质量安全管理的重要环节。
随着医疗技术的不断发展，重症医学科的医疗质量管理与持续改进显得尤为重要。
本文从医院重症医学科的质量管理现状入手，分析存在的问题，并提出相应的改进措施。
一、医院重症医学科质量管理现状1. 制度建设：医院重症医学科已经建立了较为完善的医疗质量管理制度，包括医疗质量安全核心制度、诊疗规范、操作流程等。
2. 人员配备：重症医学科医护人员具备较高的专业素质，医师比例、护士比例等指标均达到相关规定要求。
3. 设施设备：医院重症医学科拥有先进的设施设备，能够满足各类急危重症患者的救治需求。
4. 医疗质量指标：医院重症医学科的医疗质量指标总体良好，但部分指标仍有待提高，如感染率、死亡率等。
5. 持续改进：医院重症医学科不断进行医疗质量改进项目，如降低感染率、提高抢救成功率等。
二、医院重症医学科质量管理存在的问题1. 制度执行力度不足：虽然医院重症医学科有完善的制度，但在实际操作中，部分制度执行力度不足，导致医疗质量问题。
2. 医护人员培训不足：医护人员是医疗质量管理的关键，但部分医护人员培训不足，影响医疗质量的提高。
3. 设施设备更新不及时：随着医疗技术的快速发展，部分设施设备更新不及时，影响重症患者的救治效果。
4. 跨学科协作不够紧密：医院重症医学科需要与其他科室紧密协作，但目前跨学科协作不够紧密，影响医疗质量。
5. 患者家属沟通不足：患者家属对重症患者的救治过程了解不足，容易产生误解和矛盾，影响医疗质量。
三、医院重症医学科持续改进措施1. 加强制度执行力度：医院应加大对重症医学科制度执行的监督力度，确保各项制度得到有效落实。
2. 提高医护人员培训质量：加强对医护人员的培训，提高其专业素质和医疗质量管理能力。
3. 及时更新设施设备：医院应重视重症医学科设施设备的更新，确保患者得到更好的救治。
4. 加强跨学科协作：促进重症医学科与其他科室的紧密协作，提高医疗质量。
医院重症医学科质量管理与持续改进措施
医院重症医学科质量管理与持续改进措施一、指导思想根据《20**年市第一医院医疗质量管理与持续改进方案》的具体要求，结合本科室特点，制定本科室医疗护理质量管理与持续改进措施，目的在于保障科室医疗护理工作质量，提升整体服务水平。
二、科室医疗质量管理体系1、建立科室医疗质量控制小组科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。
科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。
组长：（科主任）副组长：（科副主任）、（护士长）质控员：维具体分工：**负责全面医疗护理质量管理。
**负责医疗质量管理（包括病历质量、医疗技术、诊断、安全）。
**负责全面护理质量管理。
刘洪波、黄一维负责院内感染工作。
**负责科室继续教育、带教、培训工作。
**负责护理文件质量2、科室医疗质量控制小组职责：主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。
结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。
参加医疗质控办公室的会议，反映问题。
收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
负责本科室临床路径，单病种控制及合理用药的登记和质量控制。
科室质控员职责：其职责为每月负责协助科主任护士长对科室的医疗护理工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及一起以书面形式上报质控办。
三、计划与措施1、医疗管理标准质控小组严格按照三级医院管理标准和卫生部制定的重症医学科建设与管理指南的要求开展工作。
具体标准：医疗质量管理目标（1）病历、处方管理目标：1）住院处方书写合格率≥982）住院病历甲级率≥90%（无丙级病历）3）五种表格书写合格率≥95%（2）诊断质量：1)2)3）入院三日确诊率≥95%入院与出院诊断符合率≥90%临床诊断与病理诊断符合率≥95%（2）治疗质量1）抗感染药物合理使用率≥95%2）质量管理监控符合要求≥平均值（3）抢救质量1）危重病人抢救成功率≥80%2）危重病人用药有会诊，疑难及危重症要求紧急会诊（4）院内感染1）院内感染率≤8%2）院内感染漏报率03）传染病登记漏报率0护理质量管理目标（1）基础护理合格率≥85%（2）特级护理合格率≥95%（3）护理技术操作合格率≥98%（4）常规器械消毒合格率100%（5）急救物品完好率100%（6）一人一针一管执行率100%（7）压疮发生次数0（8）年护理事故发生次数0医疗、理缺陷管理：（1）全年一级以上责任医疗事故发生率0（2）年护理事故发生率0（3）丙级病历02、科室质控小组工作计划（1）质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；（2）质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；（3）对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强工作计划化质量和安全意识；（4）对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
重症医学科管理与持续改进
辽宁中医药大学附属四院三级中医医院评审材料【管理与持续改良】重症医学科辽宁中医药大学附属四院辽宁省中西医结合医院目录科室简介·3重症医学科各项规章度··32岗位责·35相关技术标准操作程·41院内ICU管理的有关定·43预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染导尿管相关性染··47 质量与安全管理组·82ICU进行高风险诊疗操作的许可授权度··91科室简介一、专科成立：我院于2006年成立重症医学科,2008年7月国家标准化管理委员会批准重症医学建立学科代码；同年辽宁中医药大学附属四院对已成立的重症医学科进行改造，并于2009年2月遵照卫生部制定的《重症医学科建设与管理指南〔试行〕》，对科室基础条件、医疗护理、质量控制、人才队伍等方面进行了全面建设与提高。
遵照《国家中医药管理局关于标准中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定，我科标准命名为：重症医学科，英文全称：Intensive Care Unit,简称ICU。
二、综合情况简介：随着重症医学的蓬勃发展及医院医疗水平的不断提高，危重症抢救治疗的需求也不断提高，重症医学科正是在此背景下组建。
重症医学科集中了先进的生命监测、治疗仪器及器械，组织了院内中青年医疗、护理骨干。
重症医学科采用半封闭管理，重症医学科集中了机械通气、血液净化、监护仪、营养支持、出凝血检测、血气分析、电复律、电起搏等目前先进的医疗仪器，能完成呼吸功能、血流动力学、出凝血功能等系统生命监测；有创、无创机械通气呼吸支持，连续肾脏替代、血流灌流净化，肠内、肠外营养支持，体外心电起搏与复律，亚低温脑保护等生命支持与疾病治疗技术。
重症医学科现有工作人员30人，科室成员配备合理，以老带新，整体以中青年骨干为主。
医师13人、护理人员17人、高级职称1人、副高职称2人、中级职称9人，初级职称18人，其中5人为硕士学历。
ICU医疗高质量管理系统与持续改进相关目标及高质量考核实用标准(重症监护室)
实用文档医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准重症监护室一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
2.建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。
3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。
5.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
（二）相关评价指标1.患者入、出重症监护病房标准（三）重症监护室质量考核标准质量考核内容及标准评分方法质量管理相关目标1. 重症监护病房布局是否合理，布局不合理每处扣 5 分；2.人员、设备、设施配备是否与其功能、任务相适应，科间紧密协作，设施设备不适用，每件扣 5 分；保障诊疗工作需要。
3.是否建立健全重症监护病房质量管理制度，未建立制度扣 5 分；4.是否组织实施相关制度。
未组织实施扣 10 分；5.医务人员是否实行岗位准入管理资质不符合要求，每人次扣10 分；6.是否进行强化理论和技能培训；未进行理论和技能培训，每人次扣 5 分；7.考试考核是否合格。
考试考核不合格，每人次扣 5 分；8.是否制定患者入、出重症监护病房标准；无标准扣 5 分；9.是否严格执行标准。
不符合标准，每人次扣 3 分；10.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及 MRSA等见医院感染项。
特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
11.是否制定运行病历监控与管理制度；无制度职责扣 5 分；12.病情变化观察是否及时病情变化观察不及时每次扣 5分；13.危重患者抢救成功率是否小于 80%。
重症医学科管理与持续改进
根据以上检查结果评价。
4．9．3有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。
4．9．3．1
医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。
4．9．4有医院感染管理相关规定，对呼吸机有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
4．9．4．1
有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
【Ｃ】
1．医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。
1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。
2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。
3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
1.查重症医学科现场，单间设置要符合医院感染控制要求。
2.现场查设备维护记录，设备完好状态。
3.现场调阅。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
4．9．5．1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。
【Ｃ】
1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。
2．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
【Ｃ】
1．有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。
2．对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。
重症医学管理与持续改进
八、重症医学管理与持续改进（可选，旗县医院为必选）（计210个评价要素）4.8.1.1【C】1.重症医学科布局合理。
⑴位于方便患者转运、检查和治疗的区域□是□否⑵具备良好的通风、采光条件□是□否⑶下列区域具有相对的独立性：①放置病床的医疗区域□是□否②医疗辅助用房区域□是□否③污物处理区域□是□否④医务人员生活辅助用房区域□是□否⑷有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可以设置不同的进出通道。
□是□否⑸有医护人员便利的观察条件□有□无⑹有尽快接触病人的通道□有□无2.病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。
⑴每床配备完善的功能设备带或功能架□有□无⑵配备适合的病床，配备防褥疮床垫□有□无⑶每床配备床旁监护系统□有□无⑷每个重症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪。
□有□无⑸每床配备1台呼吸机□有□无⑹每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）□有□无⑺每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机。
□有□无⑻每床均配备输液泵和微量注射泵□有□无①微量注射泵≥4台/每床□是□否②配备一定数量的肠内营养输注泵□是□否⑼配置血液净化装置□有□无⑽血流动力学监测设备□有□无⑾氧代谢监测设备□有□无⑿其他必配设备有：①心电图机□有□无②血气分析仪□有□无③除颤仪□有□无④心肺复苏抢救装备车□有□无⑤纤维支气管镜□有□无⑥升降温设备□有□无⒀具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。
□是□否×2⒁病床设置：①床位数为医院病床总数的2%-8% □是□否②每天至少应保留l张空床以备应急使用□是□否3.检验、影像等医技科室可及时传递检查结果。
□是□否【B】1.重症医学科病房：⑴每床使用面积不少于15平方米□是□否⑵床间距大于1米□是□否⑶最少配备一个单间，使用面积不少于18平方米2.有专人负责设备维护。
□有□无3.设备、设施处于完好状态。
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八、重症医学管理与持续改进（可选，旗县医院为必选）（计210个评价要素）4.8.1.1【C】1.重症医学科布局合理。
⑴位于方便患者转运、检查和治疗的区域□是□否⑵具备良好的通风、采光条件□是□否⑶下列区域具有相对的独立性：①放置病床的医疗区域□是□否②医疗辅助用房区域□是□否③污物处理区域□是□否④医务人员生活辅助用房区域□是□否⑷有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可以设置不同的进出通道。
□是□否⑸有医护人员便利的观察条件□有□无⑹有尽快接触病人的通道□有□无2.病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。
⑴每床配备完善的功能设备带或功能架□有□无⑵配备适合的病床，配备防褥疮床垫□有□无⑶每床配备床旁监护系统□有□无⑷每个重症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪。
□有□无⑸每床配备1台呼吸机□有□无⑹每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）□有□无⑺每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机。
□有□无⑻每床均配备输液泵和微量注射泵□有□无①微量注射泵≥4台/每床□是□否②配备一定数量的肠内营养输注泵□是□否⑼配置血液净化装置□有□无⑽血流动力学监测设备□有□无⑾氧代谢监测设备□有□无⑿其他必配设备有：①心电图机□有□无②血气分析仪□有□无③除颤仪□有□无④心肺复苏抢救装备车□有□无⑤纤维支气管镜□有□无⑥升降温设备□有□无⒀具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。
□是□否×2⒁病床设置：①床位数为医院病床总数的2%-8% □是□否②每天至少应保留l张空床以备应急使用□是□否3.检验、影像等医技科室可及时传递检查结果。
□是□否评审要点：2 评价要素：33【B】1.重症医学科病房：⑴每床使用面积不少于15平方米□是□否⑵床间距大于1米□是□否⑶最少配备一个单间，使用面积不少于18平方米2.有专人负责设备维护。
□有□无3.设备、设施处于完好状态。
□是□否4.信息系统有支持医疗质量管理的功能。
□有□无5.信息系统有支持医院感染监控的功能。
□有□无×2评审要点：3 评价要素：9【A】1.重症医学科位置与手术室、输血科、影像科等较近，有利于为患者诊疗提供及时支持。
□是□否× 2评审要点：1 评价要素：24.8.1.2【C】1.重症医学床位占医院总床位的2%。
□是□否2.医师人数与床位数之比＞0.8∶1。
□是□否3.护士人数与患者之比达到2.5-3∶1。
□是□否4.床位使用率达到75%。
□是□否5.医护人员：⑴经过专业培训□是□否⑵掌握重症医学的基本技能要求□是□否× 2⑶具备独立工作能力□是□否× 26.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。
□是□否7.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能□是□否8.定期评价对紧急事件处理的反应性。
□是□否评审要点：5 评价要素：12【B】1.重症医学床位占医院总床位的 3%。
□是□否2.科主任由具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任。
□是□否3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。
□是□否评审要点：3 评价要素：3【A】1.重症医学床位占医院总床位的比例达到＞5%。
□是□否2.科主任具有主任医师资格。
□是□否评审要点：2 评价要素：24.8.2.1【C】1.重症医学科：⑴有各项规章制度□有□无⑵有岗位职责□有□无⑶有相关技术规范□有□无⑷有操作规程□有□无⑸有收住患者的范围□有□无⑹有转入标准□有□无⑺有转出标准□有□无⑻有转出流程□有□无2.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
□是□否× 53.有抗菌药物使用与管理的相关规定。
□有□无4.有储备药品管理和使用的规范与流程。
□有□无5.有一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
□有□无6.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。
□有□无7.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。
□是□否× 28.评审要点：7 评价要素：19【B】1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80% □是□否2.符合“危重程度评分”的重症标准达20% □是□否3.科室内每月有医疗质量评价。
□有□无评审要点：3 评价要素：3【A】1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90% □是□否2.符合“危重程度评分”的重症标准达30% □是□否3.抗菌药物合理使用率≥90%。
□是□否4.疾病严重程度评估率100%。
□是□否5.职能部门履行监管职责：⑴有监管记录□有□无⑵每季度有总结评价□有□无⑶及时反馈□是□否⑷有整改措施□有□无评审要点： 3 评价要素：84.8.3.1【C】1.对医护人员资格准入及授权管理：⑴有相关制度□有□无⑵有相关程序□有□无2.对医护人员技术能力准入及授权管理：⑴有相关制度□有□无⑵有相关程序□有□无3.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训：⑴有培训相关资料□有□无⑵有考核资料□有□无4.医护人员经考核合格后上岗。
□是□否5对护理员、保洁员进行相关知识培训：⑴有培训相关资料□有□无⑵有考核资料□有□无6.护理员、保洁员经考核合格后上岗。
□是□否评审要点： 3 评价要素：10【B】1.对高风险技术操作：⑴实行授权管理□是□否⑵进行定期评估□是□否⑶实行动态管理□是□否评审要点： 1 评价要素：3【A】1.有定期考核与动态管理机制，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。
□是□否评审要点：1 评价要素：14.8.3.2【C】1.有重症患者分级查房的制度。
□有□无2.有多学科联合查房的制度。
□有□无3.有落实实施重症患者分级查房的措施。
□有□无4.有落实多学科联合查房制度的措施。
□有□无3.患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。
□是□否×5评审要点： 2 评价要素：9【B】1.有多学科协作与支持机制。
□有□无2.通过下列形式提供专科诊疗支持。
□是□否⑴联合查房□有□无⑵病例讨论□有□无⑶会诊□有□无2.职能部门对多学科协作与支持进行监管：⑴有监管记录□有□无⑵有总结分析□有□无⑶及时反馈□是□否⑷有整改措施□有□无评审要点：2 评价要素：9【A】1.有符合转出标准患者能够及时转到相应科室的相关规定和执行流程。
□有□无×2评审要点：1 评价要素：24.8.3.3【C】1.设备配置达到《重症医学科基本设备》的要求。
□是□否2.处于完好备用状态。
□是□否3.药品配置达到《重症医学科基本药品》的要求。
□是□否4.药品无过期失效。
□是□否5.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。
□是□否评审要点：2 评价要素：5【B】医护人员熟练掌握心肺复苏的操作技能。
□有□无×2评审要点：1 评价要素：2【A】科室定期评价对紧急事件处理的反应性，有记录。
□有□无职能部门定期评价对紧急事件处理的反应性，有记录。
□有□无评审要点：1 评价要素：24.8.4.1【C】1.医务人员严格遵循洗手和卫生手消毒指征。
□是□否× 52.具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。
□是□否× 23.消毒剂管理的相关规定。
□有□无⑴明确有效浓度范围□是□否⑵明确物品浸泡时间□是□否4.医疗废物管理：⑴相关规定及措施□有□无⑵相关工作记录□有□无5.重点部位医院感染预防与控制相关制度及措施：⑴预防呼吸机相关肺炎的相关制度及措施□有□无× 2⑵导管相关性血行感染相关制度及措施□有□无× 2⑶留置导尿管相关性感染相关制度及措施□有□无× 26.落实抗菌药物临床使用的相关规定。
□有□无× 2评审要点：5 评价要素：20【B】1.科室针对抗菌药物使用情况：⑴每月分析、评价□有□无⑵整改措施□有□无2.科室针对医院感染管理：⑴每月分析、评价□有□无⑵整改措施□有□无评审要点：1 评价要素：4【A】职能部门履行监管责任：⑴监管记录□有□无⑵分析评价□有□无⑶及时反馈□是□否⑷整改措施□有□无用监控指标分析结果体现院感控制有成效。
□有□无×2评审要点：1 评价要素：64.8.5.1【C】1.有科室质量与安全管理小组。
□有□无⑴由科主任、护士长与质量控制小组组成□是□否⑵负责科室医疗质量和安全管理□是□否⑶有工作职责□有□无⑷有工作计划□有□无⑸有工作记录□有□无2.科室有：⑴各项规章制度□有□无⑵岗位职责□有□无⑶相关技术规范□有□无⑷操作规程□有□无⑸诊疗规范□有□无3.医护人员对知晓规章制度和岗位职责。
□是□否×2评审要点：3 评价要素：13【B】1.质量与安全管理小组履行职责：⑴有自查记录□有□无⑵每月有评估报告□有□无3.职能部门履行监管职责：⑴有监管记录□有□无⑵有分析评价□有□无⑶及时反馈□是□否⑷有整改措施□有□无评审要点：2 评价要素：6【A】1.科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理。
□是□否2.有完整的质量管理资料。
□有□无3.持续改进有成效。
□是□否评审要点：1 评价要素：34.8.5.2【C】1.有防范意外伤害事件的措施。
□有□无2.有处置突发事件应急预案。
□有□无3.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。
□是□否4.有如下明确的质量与安全指标，包括：⑴抗菌药物临床应用相关指标□有□无⑵非预期的24/48小时重返重症医学科率□有□无⑶呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率□有□无⑷中心静脉导管相关性血行性感染率□有□无⑸导尿管相关的泌尿系感染率□有□无⑹重症患者预期死亡率与实际死亡率□有□无⑺重症患者压疮发生率□有□无⑻各类导管管路滑脱与再插率□有□无⑼人工气道脱出例数□有□无评审要点：3 评价要素：12【B】1.有落实相关指标的具体措施。
□有□无2.措施得到落实。
□是□否3.职能部门履行监管职责：⑴有监管记录□有□无⑵有分析评价□有□无⑶及时反馈□是□否⑷有整改措施□有□无评审要点：2 评价要素：6【A】1.上述指标持续改进有成效。
□是□否2.有评审前三年的指标数据。
□有□无×5评审要点：1 评价要素：6总计核心条款普通条款C档B档A档C档B档A档评价要素数210 58 19 17 75 26 15 完成评价要素数完成评价要素比例。