肝胆胰影像学

正常表现
★ T1WI及T2WI上均与肝实质相似，均匀性 中低信号，形态 带状 边缘光滑或分叶 胰、胆管：
★胰管显示率低 长T1长T2 细线状 MRCP上呈细条状高信号影 直径胰头部为
4mm，体部为3mm，尾部为2mm MRCP 尚 不能替代ERCP ★胆总管 胰头后 长T2长T2 圆形 异常表现 大小、形态、边界及信号强度改变
Distal CBD carcinoma of the obstructive type in a 38-yearold man.
Distal CBD carcinoma of the polypoid type in a 57year-old man.
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胆管癌小结：
分型 胆管扩张—软藤征 梗阻性黄疸 常有管壁改变，软组织肿块
门静脉期：
•病变与门静脉的关系 •检出肝低血供肿瘤 •门脉血流动力学改变
Hcc梁索型
门脉期显示多病灶 Hcc梁索型
Hcc+门脉瘤栓181860
Hcc梁索型(179954)
肿块体积测量
肿块体积测量
MRI：
平扫：
★ T1WI边界不清楚稍低信号 ★ T2WI信号稍高 ★脂肪变性、出血、坏死囊变 呈不 均匀混合信号
MRI：
增强不均匀性强化 多并发结石 低信号结石
胆管癌分类
肝内胆管癌 肝外胆管癌 壶腹癌
A：肝内胆管癌分型
肿块型（mass-forming） 周围浸润型（periductal
infiltrating） 管内型（intraductal）
•periductal infiltrating
增强扫描 ★ Gd-DTPA增强 不均匀强化信号 稍低于正常肝脏 边界更为清楚
3、肝转移瘤
肝脏是转移性肿瘤的好发部位 发病率仅次于淋巴结
CT：
平扫 ★多发类圆形低密度影 ★大小不等 ★边缘光整或不光整 ★囊变、出血、钙化
增强扫描 ★不均匀强化 ★边缘更清楚 ★“牛眼征” 病灶中心为低密度灶 环状强化 最外缘正常肝
CT：
平扫 ★不均匀低密度 ★坏死和囊变则密度更低 ★ 新鲜出血密度增高 ★大多边界不清 少数边缘清楚的包膜
增强扫描 ★动脉期：明显强化 密度高于正常 肝组织
★门脉期和肝实质期：密度迅速下 降 低于正常肝 造影剂“快进快出”
★部分肝癌增强等密度低密度
侵犯转移征象： ★肝叶增大 ★管道和肝门推移 ★侵犯门充盈缺损 ★肝门、腹膜后淋巴结肿大
•结节型
实质型
•胆囊癌 •浸润型 •伴结石
实质型胆囊癌伴淋巴结转移：MRCP、T1WI/FS、T2WI、＋C
70岁女性，中分化腺癌，结节型
67岁男性，低分化腺癌，浸润型
五、胆管癌
病理： 乳头，结节，浸润型（69、16、12%） 部位： 肝内胆管癌：外周型10%，肝门型10% 肝外胆管癌：65%
MRCP的限度：
有限的空间分辨率 不能区别严重狭窄与完全阻塞 存在假阳性和假阴性， 胆道金属支架或大量气体影响MRCP图像质量 大量腹水或小网膜囊积液，可掩盖肝外胆管或胰管 管腔直径的低估。 对胆管梗阻的病因诊断只有64％～70％，结合MRI可提
高诊断率。
CT：
正常胆囊
胆囊 长径＜5mm
•mass-forming •intraductal
CT
肝、胆管扩张 软藤征 突然截断 腔内软组织影 强化 胆管壁增厚＞5mm（炎性＜5mm） 腔外侵犯 脂肪层消失， 转移
MRI：
平扫 ★ T1WI稍低的肿块 ★ T2WI稍高信号 ★ MRCP胆管狭窄 中断 梗阻端呈锥形或不规则形 肝内胆管“软藤状” 增强不均匀性强化
壁厚2mm 收缩状态5mm
肝总管 胆总管显示率 66~82%
腔径 3~8mm
壁厚＜2mm
一、胆结石症
成份 胆固醇，胆色素 混合型（分类）
CT：胆固醇成份高 密度低
胆红素成份高 密度高
均匀高 等 低密度 环状（中低外高）
CT：
★ 高密度影 ★ 软组织密度影 ★ 中心低密度区，边缘为高密度影 ★ 胆总管梗阻
同济医院放射科 李震
一、检查方法 X线
肝区平片透视已不用 肝动脉造影(不用于诊断）：
★动脉期 动脉血管显影 ★实质期 实质密度升高 ★静脉期 肝右、肝中和肝左静脉 门静
脉显影
CT
1.CT平扫
★均匀的软组织密度高于脾、胰、肾 ★ CT值为50~70Hu ★肝门区: 肝动脉、门静脉和胆管
Unique anatomy and kinetics
•胰周血管 •CA、SMA、SMV、PV T1 T2WI低信号 • 增强 •正常胰明显均匀强化
•正常胰 腺
•磁共振胰胆管成像(MRCP)：
•是利用重T2WI成像方法，使相对 静止的胆胰液显像的方法。
MSCT
MR
超声
平扫+增强 薄层重建 后处理 MPR，CTA，CTCP MRCP T1WI，T2WI T1WI+C
胆系正常解剖及MRCP
胆囊及胆囊管：胆囊内容物在T2WI为高信号；在T1WI 信号随内容物不同而改变：未浓缩的胆汁因含较多的 水在T1WI为低信号，浓缩的胆汁因胆固醇及胆盐成分 的浓聚，在T1WI为高信号。
⒈正常表现 :
肝实质 SE平扫T1WI 肝实质呈均匀等信号比脾信 号稍高， T2WI上其信号低于脾
肝内外胆管 圆点状或长条状长T1WI长T2WI信号 肝内血管 T1WI及T2WI均为黑色流空信号 增强扫描 正常肝实质均匀性强化
⒉异常表现
病变形态 病灶信号强度 病灶大小及数目
三、肝脏疾病
肝密度减低 各叶比例失常 轮廓改变 胆囊、纵裂移位 肝门 肝裂增宽 肝门指数＞1 脾大 腹水 门脉高压征
•Hcc+血吸虫
•血吸虫SMV钙化
•血吸虫PV 钙化
•血吸虫PV钙化
肝硬化 再生结节
乙肝肝硬化 肝癌
•HCC
同济医院放射科 李震
影像学方法—合适的方法才有完美的结果
Ampullary carcinoma of the periductal thickening type in a 64-year-old man.
Ampullary carcinoma of the periductal thickening type with papillary bulging in a 60-year-old woman.
1、肝海绵状血管瘤 （cavernous hemangioma of the liver）
扩张的血窦组成 临床 ★一般无症状 ★压迫邻近脏器症
状 ★腹胀 肝区痛 ★血管瘤破裂
CT：
平扫 ★单发或多发类圆形低密度灶 ★边缘清晰 ★小钙化密度 ★中部可见不规则更低密度
动态增强扫描 ★边缘增强结节状与血管密度相同 ★强化向中央扩展 ★延迟数分钟至10分钟肿瘤与肝组 织完全呈等密度，“填满” ★血栓或纤维化部分始终为低密度
本次课小结
结石的特点 胆囊癌分型 胆管癌特点 思考：梗阻性黄疸的常见原因和鉴别
•一、检查方法
•●常规 平扫
•●增强
• 常规团注
• 双期扫描 动脉期20~40秒
•
静脉期 60~70秒
•二、正常解剖
•●位置 L1-2水平 腹腔右肾前间隙
•●形态 带状 分头、颈、体、尾
•
（ 3，3.5，2cm）
异常表现:
病变密度 ★良、恶性肿瘤、肝脓肿 低
密度
★液化坏死 更低密度
★血栓形成 密度亦可不均
★肝囊肿水样密度
★肝内高密度 血肿钙化
病变形态：圆形、类圆形 病变大小：数毫米到十数厘米 病灶数目：不等
⒉增强扫描
正常表现 增强CT值较平扫升高，强化程度取决于对比剂 。
★动态期 肝内动脉明显强化 实质无强化 ★门静脉期 门静脉和肝静脉强化明显 实质开始强化 ★正常肝内胆管平扫及增强都不能显示
MRI：
多发性大小不等圆形结节影 T1WI边缘较清楚低密度区 信号均匀
或不均匀 T2WI多呈高信号 “靶征” 瘤灶中央长T1低信号和长
T2高信号 “晕圈征” T2WI可见高信号带
•SE-T2WI; TE=80
•SE-T2WI; TE=160
•M，57Y •结肠癌肝
•CE门脉期
•CE实质期i
4 肝硬化
异常表现 ★不强化： 肝囊肿、肝包虫
★环状强化：脓肿
★实质强化：肝肿瘤等
增强扫描的动、静脉期可显示肝 内血管异常。如肝内动脉、门静脉、 肝静脉分支侵蚀、破坏、推压、移位 门脉瘤栓形成
㈣ MRI
首先必须了解MR设备类型、 磁场强度、扫描参数。分析MR 图像时，要多方位图像多序列观 察，全面观察。
MRI：
T1WI像均匀稍低信号 T2WI信号增高，灯泡征 Gd-DTPA增强T1WI动态变化同CT
•血管瘤
2、肝细胞癌
（hepatocellalar carcinoma）
慢性肝炎和肝硬化基础上发生 病理解剖
★巨块型 直径大于5cm 单个 多个结节融合 ★结节型 单发或多发 小于5cm ★弥漫型 1cm以下小结节 弥漫分布 ★小肝癌 单个癌结节 直径≤3cm 不能超过2个
•●邻近结构 SV、CA、十二指肠、CV、
•
SMA、SMV
•●结构 密度 均匀 羽毛状
•
胰管 2~4mm 头尾变细
•
胆管 4~6mm ＜1cm胰头背侧
MRI 检 查
MR平扫 快速梯度回波加脂肪抑制技术对
显示胰腺大小、形态及轮廓比SE效 果更佳。 Gd-DTPA增强扫描 MRCP 是显示胰管的最佳检查方法
胆囊结石MR
（gallbladder stone）
平扫 ★T1WI上与胆汁信号相似 少数 ★T2WI结石在高信号胆汁的衬托 下呈低信号充盈缺损
•肝内外胆管结石
•胆囊结石
小结：胆结石症特点
位于胆管系统内 一般比较规则，边缘光整 CT密度不同，于成分有关，一般是高密度或者环状高
密度 MR表现为负影 增强不强化
多并发结石 低信号结石
MRI：
增强不均匀性强化 多并发结石 低信号结石
1 外周型
Peripheral cholangiocarcinoma
79岁男性，AFP(-).
2 管内型
62岁，管内型乳头状腺癌
Papillary adenocarcinoma in a 63-year-old man who presented with epigastric pain
CT
肝、胆管扩张 软藤征 突然截断 腔内软组织影 强化 胆管壁增厚＞5mm（炎性＜5mm） 腔外侵犯 脂肪层消失， 转移
MRI：
平扫 ★ T1WI稍低的肿块 ★ T2WI稍高信号 ★ MRCP胆管狭窄 中断 梗阻端呈锥形或不规则形 肝内胆管“软藤状” 增强不均匀性强化
多并发结石 低信号结石
四、胆囊癌
病理 侵润型（70%）可伴结石
乳头型 易感染出血
粘液型 易穿孔
分期：T1a 肿瘤侵犯粘膜层
T1b肿瘤侵犯肌层
T2 肿瘤侵犯肌层周围结缔组织
T3 肿瘤侵入肝脏
影像学分型：
厚壁型 壁不均匀增厚 周脂肪层消失 结节型（腔内型） 小肿块 强化 腔在 实变型（肿块型） 肿块 囊腔消失 胆囊颈型胆囊颈肿块 胆囊大或小（书上没要求） 伴结石 感染 淋巴转移
胆管：肝外胆管在T2WI显示率为100％，MRCP可显示 亚段肝内胆管，显示率为90％。
MRCP的优势：
非损伤性检查，检查时间短，无并发症 不用对比剂 可显示多部位的梗阻PTC只能显示梗阻 的近端，
ERCP只能显示其远端 胆肠吻合术后及胃毕II式吻合术后能MRCP MRCP与MRI结合提供更多的诊断信息。 成功率大于ERCP和PTC
SHCC
肿瘤血管 （血管肉 瘤179528）
门脉瘤栓 动脉供血
下腔静脉瘤栓
APF MDCT表现
• 门脉分支或主干动脉期早显
（ 跨血管APF）
• 病变周或所在肝叶实质提前强化
（跨血管 丛APF）
• 肝周边实质楔形强化（跨肝窦APF）
跨血管APF
跨血管 丛APF
Hcc梁索型瘤栓形成 APF
Intraductal intralhepatic cholangiocarcinoma 53m
•肝门部胆管癌
3 管周浸润型
•肝门部胆管癌
Polypoid hilar cholangiocarcinoma
B:肝外胆管癌
•总胆管癌
C：壶腹癌
Ampullary carcinoma of the nodular mass type in a 49-year-old man.