重大疾病类-保险理赔询问笔录

询问笔录

询问时间：2019年月日时分至2019年月日时分

被询问人：性别：年龄：身份证号：

文化程度：工作单位：职业：

联系电话：家庭住址：

询问人: 单位名称：联系电话：

询问人: 单位名称：联系电话：

兹将询问内容记录如下：依据相关法律规定，作为证人，你有如实作证的义务，你应当如实反映情况、提供真实的证据并协助，你有权拒绝回答与事故无关的问题。有权核对询问笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。你应当在确认无误的笔录上签名或者盖章。如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，我们将予以保密。你如果提供虚假的证言将承担相应的法律责任。

问：以上内容你是否已经听清楚。

答：是的，我已经听清楚了。

问：现就有关保险理赔事宜向你提问，你愿意配合我们工作并保证所提供的信息均属实吗？答：好的，我如实回答你们的提问。

问：你与被保险人的法律关系？

答：

问：你的家庭成员情况？户籍登记记录？受益人情况？

答：

问：本次疾病的详细治疗经过？

答：

问：本次疾病就诊医院有哪些，详细列举时间及地点？

答：

问：被保险人既往身体健康状况？历史门诊记录？历史住院记录？家族遗传病史情况？

答：

问：被保险人本次及历史购买商业保险、社会保险情况？其他商业保险的参保情况或者社保、职工医保、农保、网络互助、众筹筹款等？

答：

问：被保险人的生活轨迹？社会关系？读书情况？就业情况？

答：

问：被保险人的职业？既往工作经历？工作内容？工作表现？

答：

问：被保险人的工作表现情况？单位有无体检记录？体检报告？

答：

问：被保险人及家人的经济收入情况？收入来源？收入水平？银行及民间借贷情况？

答：

问：被保险人及家人有无不良嗜好？详细情况？

答：

问：被保险人婚姻历史情况？感情情况？

答：

问：本次保险理赔的详细经过？

答：

问：被保险人的投保经过？

答：

问：投保时有无如实告知保险公司？告知内容？

答：

问：你对保险理赔有何意见和诉求？

答：

问：你还有什么要补充的吗？

答：

以上笔录我看过，和我说的一样！

签名：按手印：签字时间：2019年月日电话：