干燥综合征合并原发性胆汁性肝硬化1例案例分析

SS是PBC最常见的伴发疾病，可见于66%的PBC患者[2]。张卓莉等[3]报道SS中肝损害的发生率为6.0%，对135例原发性干燥综合征pSS的分析发现，有肝损害者38例，发生率为28.15%，其中30例22.22%患者肝损害与pSS有关。SS和PBC的致病机制存在许多相关性，因而PBC与SS之间的密切关系有待探讨。笔者收治1例SS合并PBC典型病例，并随防3年，现总结报告如下。
50 mmh1，C反应蛋白CRP36.1 mgdL1，
类风湿因子RF阴性，谷氨酰转肽酶GT174 UL1，谷草转氨酶AST117 UL1，谷丙转氨酶ALT78 UL1，碱性磷酸酶ALP204 UL1，球蛋白39.9 gL1，抗核抗体ANA阳性，抗线粒体抗体M2亚型AMAM2阳性，抗着丝点抗体CENPB阳性，抗SSB抗体阳性，RO52阳性，唾液流率+，Schirmer试验+。诊断 ①干燥综合征 ②原发性胆汁性肝硬化。治疗 羟糖甘滴眼液，每次3滴，每日3次，滴眼 熊去氧胆酸UDCA每次250 mg，每日3次，口服 甲泼尼龙每次40 mg，每日1次，静脉滴注后逐渐减量至8 mg，每日1次，口服 硫唑嘌呤AzA每次50 mg，每日2次，口服 白芍
原发性胆汁性肝硬化primary biliary cirrhosis，PBC和干燥综合征sj?gren's syndrome，SS为主要发生于中老年女性的自身免疫性疾病，两者常常相互伴发，都以腺体上皮受累为主。SS是一种主要累及外分泌腺的慢性炎症性自身免疫病，临床上除累及涎腺和泪腺出现口干、眼干外，尚有其他器官受累，出现多系统损害。PBC是一种慢性进行性胆汁淤积性肝疾病。PBC是SS中最常见的自身免疫性肝病，有报道称其发生率为3%～9%[1]。
9.1 mgdL1。治疗2周后，患者症状明显改善，出院。出院后，停用葡醛内酯，继续服用其他药物。患者多次复查肝肾功能，未出现明显异常。2016年
11月19日复诊，已无明显症状，调整治疗方案，甲泼尼龙、AzA、UDCA、碳酸钙D3片、阿法骨化醇服用方法同上，加服羟氯喹，每次200 mg，每日2次。
总苷每次600 mg，每日2次，口服 葡醛内酯每次100 mg，每日3次，口服 碳酸钙D3片每次
0.6 g，每日1次，口服 阿法骨化醇每次0.5 g，每
日1次，口服。治疗1周后，患者症状改善，复查肝功能示GT 155 UL1，AST 15 UL1，ALT
18 UL1，ALP 200 UL1，ESR 18 mmh1，CRP
1 病例资料
患者，女，47岁，因全身皮疹、多关节疼痛8年，
伴口干、眼干4年，加重1个月，于2016年9月
25日收治入院。患者8年前无明显诱因出现双肩处红色皮疹，米粒样大小，压之褪色，同时伴有双膝、双踝关节疼痛，无肿胀、畸形，就诊于当地医院 经相关检查具体检查不清楚，诊断为混合性结缔组织病，经治疗后缓解具体治疗不详 但出院后上述症状反复反作，并逐渐出现全身多处大小不等的红色皮疹并双腕关节、双侧近端指间关节疼痛 某医院诊断为系统性红斑狼疮 经治疗后缓解，具体检查及治疗不详。4年前，患者上述症状加重，间断出现全身多处红斑，四肢关节反复交替性疼痛 经休息或自服止痛药物后缓解，无关节肿胀、活动受限及晨僵 并出现双眼干涩、口腔干燥，进干食时需用水吞服，外用眼药水及饮水后可稍缓解 逐渐出现视物模糊，多发猖獗性龋齿，多次就诊于当地某医院，考虑系统性红斑狼疮、干燥综合征 治疗效果不佳，常反复发作。1个月前，上述症状复发加重，时轻时重，遂来就诊。体格检查 血压、脉搏、呼吸正常。心、肺、肝、脾检查未见异常。舌体干燥，有裂纹。面部、颈部、胸腹部可见大量大小不等的红疹，压之褪色，无皮肤瘙痒及疼痛。双手多个近端指间关节、双膝关节、双踝关节压痛，无关节肿胀、畸形，关节活动可。双下肢无水肿。辅助检查 心电图、血常规、肾功能、电解质均正常。肝炎标志物 肝胆B超提示无异常 胸片结果示无异常 红细胞沉降率ESR
2 讨 论
2.1 诊断方面 SS的诊断按照2016年干燥综合征国际分类标准，患者有典型的口腔干燥，进干食需用水吞服，舌体干燥，有裂纹 双眼干涩，视物模糊，多发猖獗性龋齿 唾液流率+，Schirmer试验+，抗SSB抗体阳性，RO52阳性，因此可诊断为SS。P 204 UL1，GT 174 UL1，AMAM2阳性，肝胆B超提示无异常，因此可诊断为PBC。患者在前期曾被诊断为混合性结缔组织病、系统性红斑狼疮，由于患者不能提供详细的病历资料，因此无法分析前期的诊断，但也给笔者启发 ①风湿病发病初期的不典型性。一些风湿病在发病初期可能只表现为1～2个典型症状，如关节炎、雷诺现象、皮肤病变如皮疹，随着病情的进展，才逐步满足临床某一种结缔组织病的特点 因此，对于典型的风湿病的症状，应该加以重视，密切随访，争取早日明确诊断并治疗。②风湿病在发病初期可表现为某一种结缔组织病的特点，如类风湿关节炎、干燥综合征、混合性结缔组织病等，随着病情的发展，逐步满足另一种结缔组织病的特点，甚至两种结缔组织病重叠。
2.2 治疗方面 目前为止，PBC的治疗研究最多的是UDCA，其主要机制是促进内源性胆汁酸分泌，减少肝细胞HLAⅠ类抗原的异常表达，降低细胞因子的产生，保护胆管细胞膜，抑制细胞凋亡，发挥免疫调节作用，而且可以延缓早期PBC的病理变化。UDCA的常用剂量为13～15 mgkg1d1，
目前被认为是治疗PBC的最佳剂量[4]。在早期阶段，UDCA可以延迟肝脏纤维化，改善患者生存率[5] 但目前仍有争论。糖皮质激素是临床上第一个用于治疗PBC的免疫抑制剂，早期多单独运用于PBC的治疗，能很好地缓解症状，且降低肝脏生化指标明显，并使抗线粒体抗体滴度下降。有研究显示，布地奈得联合UDCA优于UDCA单剂治疗[6]。更多资料显示，糖皮质激素联合UDCA对PBC患者肝脏生化指标的改善虽无优越之处，却对肝组织学的改善有益 但长期服用会出现高血压、脂代谢紊乱、骨坏死、骨质疏松、消化性溃疡、白内障、精神障碍等不良反应，长远效果有待于观察。免疫抑制剂同样也运用于PBC的治疗，但都缺乏大样本的研究，并且长期运