呼吸机撤机(1)

七、恢复机械通气的标准
什么情况下需要恢复机械通气，各学者的主张并非一致。有学者 提出：在撤机过程中，如出现下述生理指标之一时，应立即恢复 机械通气： 1、血压：收缩压变化超过20mmHg或舒张压改变>10mmHg； 2、脉搏>110次/分，或每分钟增加20次以上； 3、呼吸频率>30次/分，或每分钟增加10次以上； 4、潮气量<250~300ml（成人）； 5、出现严重心律失常或心电图改变； 6、PaO2 <60mmHg； 7、PaCO2 >55mmHg； 8、PH <7.30。 以上指标中， PaO2、 PaCO2标准不适用于COPD患者，以上 标准也只适用于撤机过程。
五、拔除气管内导管的操作程序
1、一般安排在上午拔管； 2、向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项； 3、抬高头部，和躯干成400~900角； 4、检查临床的基础情况（物理体征和血气等）； 5、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源； 6、备有随时可重新插管的各种器械； 7、吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物，完全放松气囊，拔出气 管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧； 8、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引； 9、检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象； 10、如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛，对治疗无 反映，即重新插管。
二、影响脱机的病理生理因素 及脱机困难的常见原因

（一）呼吸负荷与呼吸肌做功能力：大 量的实验和临床研究认为呼吸肌功能不 全的主要原因是呼吸负荷和呼吸肌做功 能力的失衡。主要包括：呼吸中枢的兴 奋性冲动降低、呼吸肌本身做功能力的 下降及呼吸负荷过高等因素。
1、呼吸肌做功能力



呼吸中枢的兴奋性：主要见于颅脑损伤引起的延髓呼吸中枢损 害，高位脊髓损伤，膈神经损伤，格林巴利综合征等神经系统损 害及COPD导致的高CO2抑制呼吸中枢等。 呼吸肌收缩功能（收缩强度和持久力--决定患者能否脱机的主要 因素） 。主要见于肌肉疾病（重症肌无力、周期性麻痹等）， 休克导致的呼吸肌血供下降，严重营养不良，呼吸肌支持过度导 致的呼吸肌废用性萎缩，各种因素引起呼吸负荷过高导致的呼吸 肌疲劳，酸碱和电解质紊乱（酸中毒、低血钾等）及药物的抑制。 治疗：积极治疗原发病，纠正休克及酸碱和电解质紊乱，早期积 极的营养支持，同时应把握呼吸支持水平，防止呼吸肌废用性萎 缩。
三、评价脱机、拔管的指标


脱机、拔管的指标：要能正确评价病人自主呼 吸能力。 传统的脱机指标主要有：自主呼吸频率<30次 /分，肺活量至少大于两倍的潮气量 （>10~15ml/kg体重），最大吸气负压 >20cmH2O，分钟通气量<10L/分， PaO2/FiO2 >300，顺应性（静态） >25~30ml/cmH2O。 这些指标评价脱机的正确率只有52%。 传统的脱机指标对临床并没有太多的帮助。
反映呼吸肌功能的指标

上述反映呼吸肌收缩强度和持久力的指 标虽有一定的临床价值，但采集常常很 困难，在危重病人中使用往往受限。
3、反映呼吸负荷的指标

ຫໍສະໝຸດ Baidu

呼吸功（WOBp）指自主呼吸或辅助呼吸时，呼吸肌 运动维持潮气量所做的功。通过记录食管压力-容积环 （P-V环），可计算呼吸功。正常值：0.3~0.6J/L。 WOBp增高的常见原因：（1）气道阻力；（2）肺 顺应性；（3）内源性PEEP；（4）呼吸机管道及气 管插管阻力过高等。
2、呼吸肌负荷--导致脱机困 难最常见的原因


呼吸系统本身因素导致：气道阻力、肺及胸 廓顺应性及内源性PEEP。 气管插管或气管切开及连接管的阻力过高：气 管插管内径过细、插管内分泌物粘附或堵塞、 插管过长及弯度过大均明显增加阻力。 呼吸机及CPAP系统的阻力过高：呼吸机阻力 主要由管道阻力和按需活瓣灵敏度决定，正常 情况下很低。当管道积水、管道扭曲、过滤器 堵塞时，阻力明显。CPAP系统气体流率不能 满足病人吸气需要时，病人呼吸功。
（二）心血管功能状态


心功能不全和休克时，心输出量 氧 输送 呼吸肌的血供和氧供量 呼吸肌做功能力。 ---影响脱机。 左心衰竭、肺水肿 肺顺应性、气道 阻力（细支气管水肿或痉挛） 呼吸 功明显。---影响脱机。
（三）精神心理因素


精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的 影响目前尚不清楚。 临床上发现：某些长期上呼吸机的 COPD患者脱机时，如关闭呼吸机，会 出现精神紧张、呼吸窘迫，如呼吸机接 模拟肺，呼吸机的声音能使部分病人症 状缓解。
脱机方法
4、CPAP：可改善氧合，吸气相正压可减少病人呼吸功， 但呼气相正压一定程度增加病人呼气阻力。 5、BIPAP：有可能成为未来脱机的主要模式之一。 6、MMV：优点：可保证撤机过程中患者的通气量不低 于预设水平，提供的通气辅助功可根据患者自主呼吸 量自动调整。缺点：呼吸浅快的患者，不能保证有效 通气量，不能调整自主呼吸和通气辅助的比例，可能 延长撤机时间。适用于药物中毒、呼吸力学不稳定者。 上述脱机方式，目前缺乏系统的比较性研究。 Brrochard：PSV的脱机成功率明显高于SIMV和T管。

反映呼吸肌功能的指标

反映呼吸肌持久力指标
（1）机械力储备：分钟通气量/最大分钟通气量和潮气 量/肺活量，是反映呼吸肌功能储备的指标。 （2）膈肌电图：膈肌电图高频波与低频波的比率是非特 异性的反映呼吸肌疲劳的敏感指标。非创伤性的体表 膈肌电图可靠性差。 （3）其它指标：平均吸气压力（P）、Ti/Ttot（吸气 时间占整个呼吸周期的百分比）、P/Pmax（平均吸 气压与最大吸气压的百分比）、压力-时间指数 （PTI= P/Pmax Ti/Ttot）可用于判断呼吸肌持久 力。
目前评价和指导脱机、拔管的 生理指标
1、反映呼吸中枢兴奋性的指标 （1）平均吸气流速（Vt/Ti）：较好反映呼吸驱动的指 标。受肺机械特征影响较大，限制了其应用。 （2）口腔闭合压力（P0.1）：为气道关闭时，吸气0.1 秒的口腔压力或胸腔内压力。 P0.1与膈神经及膈肌电图的改变呈线性相关，是反映 呼吸中枢兴奋性的常用手段。正常值：2~4cmH20。 P0.1增高原因：a、呼吸肌机械负荷过重，呼吸中枢 代偿性活动增强；b、呼吸肌功能未万全恢复，产生一 定收缩力需较大的中枢驱动。
脱机的注意事项
4、如果病人不能在短时间内脱掉呼吸机，应寻 找原因。脱机应在较长时间逐步进行（几天到 几周），而且夜间提高呼吸条件，让病人充分 休息和睡眠。 5、成功拔管的必备条件：（1）导致插管和呼 吸支持的病因是否去除或基本控制；（2）可 脱离呼吸机自主呼吸；（3）具有气道保护能 力，有能力清除气道分泌物。

八、撤机和拔管失败的常见原因
1、气道分泌物潴留； 2、吸气肌疲劳：原因很多：（1）基础疾病未完全控制， 呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；（2）心输出量 降低；（3）低氧血症；（4）MV时通气机与自主呼 吸不协调，呼吸肌功能储备下降或撤机过程中发生呼 吸肌的亚临床疲劳等。 3、上气道阻塞； 4、有明显的酸碱失衡； 5、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧； 6、发生新的临床情况；拔管后可能发生新的疾病和病情 改变，应及时发现和治疗。
2、反映呼吸肌功能的指标
包括呼吸肌收缩强度指标和呼吸肌持久力指标。 呼吸肌收缩强度指标 （1）最大吸气负压（MIP）：反映呼吸肌力量 的指标。正常值： >20cmH2O。MIP很难作 为评价呼吸肌力量的可靠指标。 （2）肺活量：也是反映呼吸肌力量的指标。但 测定肺活量需要病人的合作，对于ICU的危重 病人常难于测定。
六、脱机的注意事项
1、任何方式脱机，均应注意病人是否有呼吸窘 迫。出现呼吸窘迫，应停止脱机或改变脱机方 式。 2、不论T管脱机，还是辅助呼吸脱机，都应避免 气管插管或呼吸机管道阻力过高，使病人额外 克服较大的呼吸功。 3、使用PSV脱机，应注意：降低PSV水平，主 要应以呼吸速率为指导，潮气量不应作为指导 指标，呼吸速率不应大于30次/分。
四、脱机方法
常用的有：
1、T管试验：A/C通气与带T管自主呼吸交替进行，逐渐延长带T管 自主呼吸的时间，直到病人完全脱离呼吸机。 2、SIMV：可通过逐渐减少指令通气频率，减少呼吸机做功，同时 使病人做功逐步增加，直到病人能完全脱机并拔除气管插管。目 前在使用SIMV脱机时，多同时加用PSV，以减少病人额外做功。 3、PSV：逐步降低PSV水平（每次降低2~3cmH20），逐步减少 呼吸机做功，病人做功逐步增加，当PSV水平降低到仅用来克服 呼吸机管道及气管插管阻力时，结合病人全身情况可拔除气管插 管。 比较SIMV+PS与PSV脱机，显示SIMV+PS脱机时间略短， P>0.05。对于不能耐受PSV脱机患者改用SIMV+PS脱机收到 了较好效果，明显提高脱机成功率。
呼吸机的撤离
广州市第一人民医院 陈裕胜
目前存在的问题




缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有 相当的盲目性和危险性。 过早脱机：加重呼吸负担，导致呼吸肌 疲劳及再次呼衰。 延迟脱机：可能导致呼吸肌依赖和产生 多种并发症。 及时脱机：一直是临床医生面临的难题。
一、关于脱机的概念和时间


脱机：指逐渐降低MV水平，逐步恢复病人自主呼吸， 最终脱离呼吸机的过程。 临床上要指出明确的脱机开始时间比较困难。过去： A/V模式通气，脱机：改为T管--脱机时间明确；近 10多年来，PSV、SIMV等辅助呼吸模式出现，呼吸 治疗和脱机均可采用辅助呼吸模式，确定脱机开始时 间较困难。 理论上认为：需要呼吸治疗的原发病得到基本控制后， 辅助呼吸即可认为是脱机过程，但没有生理或临床指 标作为界限。
WOBp的临床意义：（1） WOBp <0.75J/L，脱机 多能成功；（2） WOBp >0.75J/L，可导致呼吸肌 疲劳， WOBp >1.25J/L是导致严重呼吸肌疲劳的高 负荷。 WOBp的测定方法直接影响其准确性。


其它指标

浅快呼吸指数（f/VT）：即呼吸频率与潮气量 的比比皆是值，是反映撤机失败时常见的浅频 呼吸征象的良好指标。 Yang和Tobin于 1990年提出， f/VT<105是撤机的指征。这 一结果也并未得到完全认可。Bruce等学者通 过对大样本（257名患者）且年龄>70岁撤机 过程连续检测f/VT值得出： f/VT <130作为 预测成功撤机的指标，而<105的预测性较差。