肠外营养规范配制培训

氨基酸浓度
氨基酸浓度低时，对营养液的缓冲能力差， 脂肪乳趋于不稳定。 ① 萄糖溶液的 pH 值在 3.2～5.5；②
TNA 的氨基酸终浓度≥2.5%为宜
TNA 的葡萄糖终浓度在 3.3%～23% 为宜 的一价阳离子浓度＜130～
葡萄糖浓度
50%葡萄糖为高渗液，可使脂肪颗粒间空 隙消失，产生凝聚。 阳离子浓度价位越高对脂肪乳稳定性影响
滤入营养袋内；
⑦应不间断地一次性完成混合、充袋，并不断轻
摇营养袋，使之混合均匀，充袋完毕时尽量挤出 袋中存留的空气；
⑧贴上营养液输液标签（注明科别、病区、床号、
姓名、营养液的处方组分等基本信息）。
配 制 顺
序
注意事项
1. 钙剂和磷酸盐(磷酸肌酸钠、地塞米松磷酸钠注射夜
等）应分别加在不同的溶液内，以免发生钙-磷沉淀。
肠外营养液各组分渗透压的估算
PN组分 葡萄糖 氨基酸 脂肪 电解质 渗透压/mOsm 5/g 10/g 1.3-1.5/g 1/mEq（毫克当量）
微量元素
19/支
3．置管原则
(1)周围静脉输注必须选择留置针。
(2)应严格按无菌操作技术原则进行。 (3)进针角度以 15°～30°为宜，进针速度宜慢，且应
为全肠外营养（TPN）。
从制剂角度，将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，
加入其他各种营养素后放置于一个袋子中输注，称为 “全合一”系统，美国肠外肠内营养学会称之为全营养
混合液（TPA）。
肠外营养适应症
①肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠 炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等； ②重症胰腺炎； ③高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤 、多发性创伤等； ④严重营养不足肿瘤患者； ⑤重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或 衰竭等； ⑥大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
肠外营养规范配制及合理使用
药剂科
主要内容：
1 2 3 4 肠外营养的定义及适应症 肠外营养的组成及稳定性 肠外营养液的配置及注意事项 输注肠外营养液的途径及护理
（1）什么是肠外营养液（PN）
肠外营养（PN）是指通过胃肠道以外的途径（即静脉
途径）提供营养物质的一种方式。
当患者必需的所有营养物质均从胃肠外途径供给时，称
越大。三价阳离子（如 Fe3+ ）作用强于二 TNA
电解质浓度
价阳离子（如 Ca2+ 、Mg 2+ ），一价阳 离子（如Na+ 、K + ）虽然作用较弱，但 如果达到一定高的浓度，也会产生“破 乳”。
150mmol·L-1 、二价阳离子浓度＜
5～8mmol·L-1 为宜
配伍不当产生沉淀

磷酸氢钙是最危险的结晶性沉淀 应严格限制加入钙离子的体积和磷酸根的浓度， 它们总量<45mEq/L（毫克当量） 钙剂和磷剂应分别加在不同的溶液中稀释 一般来说，应该在先加入磷酸根，混合顺序的末 尾加入碳酸根。钙在混合顺序的末尾加入，能减 少沉淀产生的几率。 最好使用在线过滤器（含脂肪乳：1.2µm）
直接刺入静脉。
(4)操作过程按相关操作规范进行。
4．置管后护理
(1)每根留置针留置时间可为 72～96h。封管液肝素浓度
50U/ml，老年、肿瘤等血液高凝状态的患者可用 100U/ml。
(2)固定牢固，透明贴膜无卷边、脱落。 (3)注意保护穿刺肢体，不输液时，也要尽量避免肢体下垂姿势，
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以免因重力作用致使回血堵管，对能离床活动的患者应避免使用
下肢静脉。
(4)每次输液前后，均应检查穿刺部位及静脉走向部位有无红肿，
询问病人有无疼痛、不适，重视病人的主诉。如有异常，及时拨 管再做局部处理，并通知医师，如仍须输液，则更换穿刺部位。
(5)营养液输入前后均以生理盐水冲管。
5．并发症及处理
（2） 组成：
葡萄糖 氨基酸 脂肪乳 维生素 电解质 多种微量元素 水
药理营养素：谷氨酰胺、ω -3脂肪酸等， 药物：胰岛素、H 2 受体阻滞剂：西咪替丁、雷尼替丁等
三小营养素
电解质：
钾、钠、钙、氯、镁、磷
微量元素：铁、碘、锌、硒、氟

铜、钼、铬、锰 （ 9 种 ）
维生素： 水溶性 9 种（维生素 B、C）
2. 不宜将电解质、微量元素与脂肪乳直接混合。
3. TPN中不要加入其他药物。（除胰岛素等少部分药
物）
4. 混合液中葡萄糖的最终浓度≤20%，有利于混合液
的稳定。
注意事项
5. TPN应现配现用，暂不输注时可保存在4℃冰箱
内，于输注前0.5-1h取出待用。
6. 使用前贮存时间应<24h，室温下存放>6h或已
②将磷酸盐加入氨基酸中；
③将微量元素加入另一瓶/袋氨基酸中； ④将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加
入脂肪乳中；
⑤将加了成分的氨基酸及葡萄糖分别加入或经过
过滤输注管滤入营养袋内，在滤入混合过程中轻 轻摇动，肉眼检查袋中有无沉淀和变色等现象；
⑥确认无沉淀和变色后，将加了维生素的脂肪乳
针头未注入或未完全注入血管，常为技术问题
①临床表现：患者常感局部疼痛、不适、肿胀，皮
肤颜色苍白、温度下降，给药受阻，抽不到回血。休克
或肢体神经障碍患者可无感觉。
②预防及处理：a．正确判断，确认针头在静脉内方
可给药；b．立即停止给药；c.局部热敷，使血管扩张
，利于吸收；d．患者感到局部疼痛，应仔细检查针头
③有条件的话，选用多层袋；
④TNA 在 24 h 内使用。
（3）配置前的准备
常规更衣、洗手 将所有物品准备齐全
避免因多次走动
而增加污染的机会
用75%乙醇擦拭层流台表面
严格检查营养输液袋的有效期、外包装
配置顺序
①将高渗葡萄糖或高渗盐水、电解质（除
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磷酸盐外）、胰岛素（胰岛素最好单独用） 加入葡萄糖中；
家庭PN
可以
不可以
（一）周围静脉途径
1．适应证
(1)肠外营养不超过 10天。
(2)输注的全合一营养液渗透压不大于 900mOsm/L、pH 5.2 以
上。
2．部位选择
选择血流速度快、走向直且粗大、远离关节的静脉进行静脉 穿刺。首选上肢远端静脉，下肢静脉不作为优选，但儿童除外。 应尽可能避免接受放射治疗侧或乳腺癌切除术等患侧手臂。


部分常见物质的溶解性表
物质名称 K+ Na+ Ca2+ OHˉ 溶 溶 微 难 难 难 难 难 Clˉ 溶 溶 溶 溶 溶 溶 溶 溶 SO4²ˉ 溶 溶 微 溶 溶 溶 溶 溶 CO₃²ˉ 溶 溶 难 微 难 难 难 PO4³ˉ 溶 溶 难 难 难 难 难 难
Mg2+
Al3+ Mn2+
Zn2+
胃肠道功能恢复
否
外周静脉途径
中心静脉置管
中央和外周静脉营养对比
CPN 用途 葡萄糖含量 渗透压 输入地点 营养时间 同质量成份体积 全静脉营养 15-25% 1300-1800mOsm/L 中央静脉 周-年 比较小 PPN 静脉补充营养 5-10% <900mOsm/L 外周静脉 <2周 比较大
营养支持途径的选择
营养评价 胃肠道功能评估
肠梗阻 肠麻痹 胃肠缺血 顽固性呕吐 顽固性腹泻 弥漫性腹膜炎
有胃肠道功能 肠内营养
营养支持时间>4周 胃/空肠造口 PEG/PEJ
否
无胃肠道功能
肠外营养
短期(<2周) 长期(>2周) 中心静脉肠外营养 PICC
鼻/空肠管
外周静脉肠外营养
胃肠道功能再评估
是
注时间越长，血栓性静脉炎的发生率越高。
例如：1000ml*5%GS=50g 葡萄糖
50*1000mg/（5mg*50kg*min）=200min分钟
即1000ml 5%GS在正常50kg患者中至少需要滴注200分
钟。
（4）肠外营养的途径
（一）周围静脉途径 （二）经外周静脉中心静脉置管 （三）中心静脉穿刺
冰冻必须废弃。
7. 采用同一条通路输注TPN和其他药物的，中间要
用基液冲洗过度。（冲管）
8. 使用PVC袋应注意避光。
肠外营养滴速控制
肠外营养液持续静脉滴注时的最少输注时间必须适应葡萄
糖的最大氧化速率（一般为 4～5mg·kg-1 ·min -1 ，危重 患者为 3～4 mg·kg -1 ·min -1 ）。外周肠外营养时，输
影响脂肪乳稳定性的因素及应对措施
影响因素
特点 溶液 pH 值影响脂肪乳油水界面双电层间
应对措施 pH值：<5时脂肪乳剂会破乳， 勿将脂肪乳与酸性的葡萄糖溶液直接 混合，TNA 的储存时间不宜过长。
的电位差，随 pH 值降低，电位差逐渐缩
溶液 pH 值
小，乳剂趋于不稳定。脂肪乳的储存时间 延长和 TNA 中的酸性物质可致体系 pH 值降低。

脂溶性 4 种（维生素 A、D、E、K）
肠外营养配制的稳定性
稳定性是指各种物质维持在一定浓度范围内不降解，而
相容性是指在一定时间内（包装、运输、储存和输注过 程）物质间无相互作用。
肠外营养混合液成分复杂，因此必须考虑在混合及储存
过程中，各营养成分的稳定性相对单一制剂可能有所下 降，实际营养供给量可能不足，甚至不同营养成分之间 可能发生配伍禁忌，危害患者生命健康。
Fe2+ Fe3+ Cu2+
难 难
溶 溶
溶 溶
-
难 难
维生素的降解

空气中的氧气、包装材料的空气透过率、光照等多种因
素都会加速维生素的降解，尤其是一些极不稳定或极易被氧
化的维生素，如维生素 A、C、E 等。
改进措施：
①在配置完成后尽量排尽营养袋中残留的空气；
②有条件的话，在储存、运输及输注过程中避光；
硬、摸之呈条索状，说明血管组织广泛受累。d．全身型感染。静脉炎处理不 当或处理不及时，可导致败血症。
②预防及处理：a．良好的专业技术培训，提高一次穿刺成功率；b．严
格无菌操作；c．减缓滴速，使药液在血管内有缓冲时间；d．抬高穿刺部位肢
体；e．必要时，遵医嘱局部或全身应用抗生素。
(2)药液渗出：
(1)静脉炎：是静脉给药常见的并发症。
①临床表现：a．局部感染型。给药当时无不良感觉，24-48h 针眼局部
发红、疼痛、肿胀，如不及时处理，针眼处有炎性出血，甚至逐渐形成脓肿。 b．红肿型。静脉穿刺周围出现红肿，沿静脉走向发红、触痛或明显烧灼感，
如不及时处理可发展为硬结型。c．硬结型。静脉穿刺处节段疼痛、触痛、变
吃不下、吸收不了、营养不良、呕吐、胃肠道疾病等
肠外营养禁忌证
①肠道功能正常，能获得足量营养的； ②计需 PN 支持少于 5 d 的； ③心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或纠正期； ④预计发生 PN 并发症的风险大于其可能带来的益处的； ⑤需急诊手术者，术前不宜强求 PN； ⑥ 临终或不可逆昏迷患者。
是否脱出，即使有回血，也应更换穿刺部位。
(3)药物外渗
①临床表现：a．注射部位剧痛、肿胀（严重休克或伴有周围神经病变者
可无疼痛）；b．24-48h，局部皮肤出现水疱，初呈红色、暗红色，继而出
现暗紫色，肢体肿胀明显，肢端小动脉搏动消失；c．2 周后水肿消退，局部 皮肤有结痂形成，与正常皮肤有明显界限，而皮下脂肪受累范围较结痂为大；
d．痂除去后创面呈溃疡状，长期难以愈合。
②预防及处理：a．一旦出现药物外渗、局部疼痛，应立即停
止注射，如渗出范围小，可用 50%硫酸镁溶液湿敷，以减轻疼痛 ；b．严禁热敷，随时观察局部变化；皮肤呈暗红色或紫红色时 ，除停止注射外，应立即使用相应的药物进行环行封闭；d．抬
高患侧肢体；e．如出现创面，再做相应处理。