体检知情同意书

疾病早发现、早预防、早诊断、早治疗的目的，并建立居民健康档案。这体现
了党和政府人民群众的关心和爱护，也是了解自己身体健康状况，提高自我保
健水平的机会。体检内容包括：一般体格检查、血压、血常规、小便常规、肝
功能、肾功能、血糖、血脂、心电图、腹部 B 超，以上项目均免费检查。
为了得到你的支持与配合，将与你签署此体检告知书。
未参加体检原因：1、本人不同意□ 2、本人已外出□ 3、 本人失联□
居委会或邻居签字：
联系电话：
百度文库
告知人签字：
告知日期： 年 月 日
地角卫生院提示您： 1、体检费用由卫生院全部承担，你不必支付任何费用。 2、同意接受健康体检的重点人群必须有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。 3、为了保证您体检项目的准确性，请空腹进行检查，并带上身份证或户口薄。 4、体检过程中，您可咨询与您健康相关的知识，医务人员有义务进行解答。 5、由于体检项目较多，为了保证体检工作的顺利进行，我们需要您按照卫生院 工作人员通知的时间前往体检，并请您遵守工作制度。 6、如果你在体检时发现体检工作人员利用本次体检进行推销药品或收取费用， 请你及时投诉和举报， 咨询-投诉-举报电话：0779-3909126 0779-3903612
1、同意体检
本人或家属（监护人）签名：
联系电话：
2、不同意体检，本人由于目前（病情不稳定□、走失□、外出务工□、其他原
因
）拒绝体检。
本人或家属（监护人）签名：
联系电话：
3、若你已到其他医疗机构或体检中心开展了相关体检，是否愿意提供体检报
告单，并愿意接受卫生院健康管理。
本人或家属（监护人）签名：
联系电话：
体检知情同意书
尊敬的
：
为了进一步落实《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）的要求，地角卫
生院将对辖区（常住半年以上）的 65 岁及以上老年朋友们、严重精神障碍患者
免费提供 1 次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、每年一次较全面
的健康体检（包括一般体格检查与辅助检查）和健康指导。通过健康管理达到